[1]Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и герниопластике, может быть использовано для пластики пахового канала при паховых грыжах любых видов первичных (прямых, косых, скользящих) и рецидивных.
[2]За последнее столетие для лечения паховых грыж предложено более 200 способов и различных модификаций радикальных оперативных вмешательств, из которых только немногие нашли широкое применение в хирургической практике (способы Бассини, Постемского, Шолдайса, Кимбаровского, Лихтенштейна и др.). В 1884 г. Бассини выполнил первую анатомически обоснованную пластику грыжевых ворот. Через пять лет он сообщил о частоте рецидивов грыж, составивших около 10%. В настоящее время специализированные герниологические центры сообщают об уровне рецидивов 1%-5%, тогда как в общехирургических отделениях их частота возрастает от 5% до 20%.
[3]Грыжи передней брюшной стенки, особенно паховые, наиболее часто встречаются у мужчин в пожилом возрасте (Оперативная хирургия / Под общей редакцией И. Литтманна. - 2-е изд. на русском языке. - Будапешт: изд-во Венгрия, 1982, с. 342). Это во многом связано с атрофией мышц в зоне пахового канала, понижением эластичности апоневротических структур, наличием у лиц пожилого и старческого возрастов патологических состояний, повышающих внутрибрюшное давление. Ситуация при оперативном лечении паховых грыж усугубляется и тем, что у этой категории больных имеет место множество сопутствующих заболеваний дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Поэтому немаловажным является вопрос ранней активизации больных в послеоперационном периоде. При решении вопроса оперативного лечения пациентов пожилого и старческого возрастов важнейшим моментом является выбор способа пластики пахового канала (Кукуджанов Н.И. Паховые грыжи. - М.: Медицина, 1969, 439 с.). Из предложенных способов пластики, наиболее часто применяемых у взрослых пациентов, являются методы Бассини, Постемского, Шолдайса и Лихтенштейна.
[4]Известен способ Шолдайса, предполагающий выполнение многослойной паховой герниопластики, разработанный в 1950-х годах в Канаде (Нестеренко Ю.А. Шляховский И.А. Первый опыт применения операции Шулдайса. Рос. Мед. Журнал, 1998; 3: с. 24-27). Разрез кожи обычный. После рассечения передней стенки пахового канала следует выделить и взять на резиновую держалку подвздошно-паховый нерв. Полностью пересекают и иссекают волокна m.cremaster, особенно у места его перехода на семенной канатик. Это необходимо для получения хорошего доступа к глубокому кольцу пахового канала. Выделяют и отводят в сторону семенной канатик. Удаляют грыжевой мешок. Особое значение при пластике придают поперечной фасции, которую рассекают от внутреннего пахового кольца до лонного бугорка параллельно паховой связке на 1-2 см медиальнее ее. Медиальный листок фасции мобилизуют и освобождают от предбрюшинного жира до задней стенки влагалища прямой мышцы живота. Далее производят восстановление задней стенки пахового канала. Первый непрерывный шов начинают медиально от лонного бугорка. С его помощью латеральный край поперечной фасции подшивают к нижней поверхности медиального, позади влагалища прямой мышцы. Этот шов завязывают у внутреннего кольца и оставляют один конец нити длинным. Шов продолжают книзу в обратном направлении, соединяя обе части поперечной фасции до лонного бугорка. Когда шов достигает лонного бугорка, его связывают с оставленной нитью.
[5]Второй непрерывный шов начинается от внутреннего кольца, им соединяют внутреннюю косую мышцу и соединенное сухожилие с задней поверхностью апоневроза наружной косой мышцы тотчас под паховой связкой. Этот шов продолжают от лонного бугорка, а затем свободным верхним концом нити, несколько отступая от предыдущего ряда, сшивают опять же внутреннюю косую мышцу с апоневрозом наружной косой мышцы. Шов завязывают у лона. Непрерывные швы накладывают атравматичной иглой с синтетической нитью. Укладывают семенной канатик и над ним сшивают края апоневроза наружной косой мышцы живота. Потом сшивают поверхностную фасцию, подкожную клетчатку и кожу.
[7]1. Соединение неоднородных тканей приводит к более длительному формированию рубца стенки пахового промежутка до 1,5 месяцев.
[8]2. Длительные сроки реабилитации.
[9]3. Длительный болевой синдром после оперативного лечения до 1,5 месяцев.
[10]В качестве прототипа взят способ Постемского (И.М. Матяшин, А.М. Глузман. Справочник хирургических операций. - Киев: Здоровье, 1979, с. 247).
[11]Этот способ предусматривает полную ликвидацию пахового канала, пахового промежутка и создание пахового канала с совершенно новым направлением. Семенной канатик отпрепаровывают как можно дальше в латеральном направлении и внутреннее кольцо пахового канала ушивают с медиальной стороны. В некоторых случаях для придания семенному канатику более латерального направления рассекают косую и поперечную мышцы и семенной канатик перемещают в образовавшуюся щель в верхнелатеральном направлении. Мышцы под ним сшивают так, чтобы они плотно, но без сдавления, охватывали семенной канатик.
[12]Далее приступают к укреплению пахового канала. С медиальной стороны соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц и край влагалища прямой мышцы подшивают к лонному бугорку и верхней лобковой связке (куперова связка), которая располагается на верхней поверхности симфиза и натянута между обоими лонными бугорками. Далее поперечную фасцию, косую и поперечную мышцы, а также верхний листок апоневроза наружной косой мышцы послойно подшивают или сразу, или в два приема к лобково-подвздошному тяжу и паховой связке, причем эти швы до предела отодвигают семенной канатик в латеральную сторону (если до этого ранее не пересекали мышцы). Латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы фиксируют швами поверх медиального лоскута. При этом вновь образованный "паховый канал" с семенным канатиком должен проходить через мышечно-апоневротический слой в косом направлении сзади наперед и изнутри кнаружи так, чтобы его внутреннее и наружное отверстия не оказались друг над другом в сагиттальной плоскости. Последнее обстоятельство важно для предупреждения рецидивов. Далее семенной канатик укладывают на апоневроз и над ним послойно сшивают поверхностную фасцию и кожу. Иногда целесообразно расположить семенной канатик между наружным и внутренним лоскутами апоневроза.
[13]Недостатки прототипа:
[14]1. Соединение неоднородных тканей приводит к более длительному формированию рубца стенки пахового промежутка до 1,5 месяцев.
[15]2. Длительные сроки реабилитации.
[16]Задачей предлагаемого изобретения является разработка более эффективного метода пластики пахового канала при всех видах паховых грыж.
[17]Поставленная задача достигается способом пластики пахового канала при паховых грыжах, включающим выполнение разреза кожи параллельно и выше паховой складки на 1,5 см, рассечение подкожной фасции, апоневроза наружной косой мышцы живота и наружного пахового кольца, выделение из окружающих тканей грыжевого мешка, обработку грыжевого мешка, вправление его в брюшную полость, переведение семенного канатика вниз и кнаружи. Выполняют рассечение внутренней и поперечной мышц живота от внутреннего пахового кольца в латеральную сторону до 0,5 см.
[18]Накладывают вертикальные П-образные швы нерассасывающейся нитью, отступая от края рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота на 1-1,5 см в медиальном направлении. Захватывают в шов верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, далее захватывают в шов наружную и внутреннюю косые мышцы живота, с захватом поперечной мышцы живота и поперечной фасции. Возвращаются на верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, прошивая вышеуказанные ткани в обратной последовательности, отступая 0,3-0,5 см от края рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота. Затем накладывают этой же нитью горизонтальный П-образный шов на паховую связку и возвращаются на верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, прошивая паховую связку в обратном направлении. Затягивают швы начиная от проксимального отдела пахового промежутка. Одиночными узловыми швами фиксируют к верхнему лоскуту апоневроза наружной косой мышцы живота нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, надсеченный поперечно до 0,5 см у внутреннего пахового кольца семенного канатика. Образованный паховый канал проходит изнутри кнаружи и сзади наперед. Семенной канатик перемещают вверх кнутри, укладывают семенной канатик на апоневроз наружной косой мышцы живота. Над семенным канатиком ушивают подкожную фасцию, кожу.
[20]Накладывают вертикальные П-образные швы нерассасывающейся нитью, отступая от края рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота на 1-1,5 см в медиальном направлении. Захватывают в шов апоневроз наружной косой мышцы живота, далее захватывают в шов наружную и внутреннюю косые мышцы живота, с захватом поперечной мышцы живота и поперечной фасции. Далее возвращаются на апоневроз, прошивая вышеуказанные ткани в обратной последовательности, отступая 0,3-0,5 см от края рассечения апоневроза наружной косой мышцы.
[21]В вертикальный шов захватывают однородные мышечные ткани, причем прошивание проводят дважды. Получают более прочное и надежное соединение тканей. Ткани быстрее и лучше срастаются.
[22]Накладывают этой же нитью горизонтальный П-образный шов на паховую связку и возвращаются на верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, прошивая паховую связку в обратном направлении. Затягивают швы, начиная от проксимального отдела пахового промежутка. Сшивают однородную ткань паховой связки, что способствует более быстрому срастанию тканей. Прошивают дважды, что повышает прочность соединения.
[23]Одиночными узловыми швами фиксируют к верхнему лоскуту апоневроза наружной косой мышцы живота нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, надсеченный поперечно до 0,5 см у внутреннего пахового кольца семенного канатика. Образованный паховый канал проходит изнутри кнаружи и сзади наперед. Семенной канатик перемещают вверх, кнутри, укладывают семенной канатик на апоневроз, над семенным канатиком ушивают подкожную фасцию, кожу.
[24]Таким образом, происходит полная ликвидация пахового промежутка с двойным перемещением семенного канатика и созданием нового пахового канала в другом направлении, с формированием нового внутреннего отверстия пахового канала.
[25]Совокупность существенных признаков изобретения, за счет соединения однородных тканей при наложении одновременно вертикальных и горизонтальных П-образных швов, позволяет получить новый технический результат:
[26]- упростить способ, что сокращает время оперативного вмешательства до 30 минут;
[27]- проводить раннюю активизацию больных, начиная с первых суток, за счет прочного соединения однородных тканей и надежной фиксации их к паховой связке, что способствует более быстрому формированию рубца, снижению количества осложнений и рецидивов;
[28]- значительное снижение болевого синдрома в послеоперационном периоде;
[29]- в более короткие сроки улучшение качества жизни больных.
[30]Изобретение поясняется схематическими изображениями на Фиг. 1-3.
[31]На Фиг. 1 схематическое изображение швов в сагиттальной плоскости.
[32]На Фиг. 2 этап оперативного лечения после ликвидации пахового промежутка.
[33]На Фиг. 3 - вид раны после завершения пластики.
[34]На Фиг. 1-3 изображены:
[35]1 - верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота;
[36]2 - внутренняя косая мышца живота;
[37]3 - поперечная мышца живота;
[38]4 - нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота;
[40]6 - семенной канатик;
[41]7 - шов прямой - сплошная линия, шов обратный - пунктирная линия;
[42]8 - поперечная фасция.
[43]Способ осуществляется следующим образом.
[44]Способ пластики пахового канала при паховых грыжах включает выполнение разреза кожи параллельно и выше паховой складки на 1,5 см, рассечение подкожной фасции, апоневроза наружной косой мышцы живота с получением верхнего 1 и нижнего 4 лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота. Рассекают наружное паховое кольцо. Выделяют из окружающих тканей грыжевой мешок до шейки, проводят обработку грыжевого мешка, вправляют его в брюшную полость. Семенной канатик 6 берут на держалку, переводят вниз и кнаружи. Выполняют рассечение внутренней косой мышцы живота 2 и поперечной мышцы живота 3 от внутреннего пахового кольца в латеральную сторону до 0,5 см. Фиг. 1. Накладывают вертикальные П-образные швы (шов прямой 7 - сплошная линия) Фиг. 1 нерассасывающейся лавсановой нитью размером USP 2, отступая от края рассечения апоневроза наружной косой мышцы на 1-1,5 см в медиальном направлении. Захватывают в шов верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота 1, далее захватывают в шов наружную и внутреннюю 2 косые мышцы живота с захватом поперечной мышцы живота 3 и поперечной фасции 8. Далее возвращаются на верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота 1, прошивая вышеуказанные ткани в обратной последовательности, отступая 0,3-0,5 см от края рассечения апоневроза наружной косой мышцы (шов обратный 7 - пунктирная линия) Фиг. 1. Накладывают этой же нитью горизонтальный П-образный шов на паховую связку 5, возвращаются на верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота 1, прошивая паховую связку 5 в обратном направлении. Затягивают швы 7, начиная от проксимального отдела пахового промежутка. Одиночными узловыми швами к верхнему лоскуту апоневроза наружной косой мышцы 1 живота фиксируют нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота 4, надсеченный поперечно до 0,5 см у внутреннего пахового кольца семенного канатика 6 Фиг. 2. Образованный паховый канал проходит изнутри кнаружи и сзади наперед. Рану промывают 3% раствором H2O2. Гемостаз. Семенной канатик 6 перемещают вверх, кнутри, укладывают семенной канатик на апоневроз Фиг. 3. Над семенным канатиком ушивают подкожную фасцию, кожу.
[46]Больной Л., 57 лет, поступил в ГБУЗ ТО ОБ №20 с Уват 27.11.12 г. с диагнозом: Правосторонняя паховая грыжа. Болеет более 3-х лет. Начало заболевания обусловлено подъемом тяжести, после чего отмечает появление опухолевидного выпячивания в правой паховой области, которое со временем стало увеличиваться в размерах. Последнее время отмечает появление периодических приступообразных болей при физической нагрузке.
[47]Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не пальпируются. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД=16 в мин.
[48]Cor-тоны ясные, ритмичные. ЧСС=70 в мин; АД=140/80 мм рт. ст.
[49]Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
[50]St.loc: В правой паховой области имеется грыжевое выпячивание размерами 6×3 см, мягкоэластичной консистенции, легко вправляющееся в брюшную полость в положении лежа. Поверхностное паховое кольцо пропускает 2 поперечных пальца. Симптом "кашлевого" толчка положительный. Элементы семенного канатика расположены латеральнее.
[51]Общий анализ крови: Эр - 4,4×10 12/л; Hb - 130 г/л; ЦП - 0,9; СОЭ - 10 мм/ч; Л - 3,9×10 9/л.
[52]Коагуллограмма: ПТИ - 100%; фибриноген А - 4,5 г/л; АЧТВ - 32 с; О/б - 69,9 г/л; креатинин - 59,6 ммолъ/л; АЛТ - 27,1; ACT - 25,2; сахар - 5,6.
[53]Общий анализ мочи: уд. вес - 1023, белок - следы, Л - 4-5-6 в п/зр.;
[54]ЭКГ - ритм синусовый, ЧСС=75 в мин, отклонение ЭОС влево, гипертрофия левого желудочка миокарда.
[55]На 2-е сутки после госпитализации больному произведена операция - Грыжесечение с пластикой пахового канала.
[56]Под м/а Sol. Lidocaini 2% - 60,0 параллельно и на 1,5 см выше паховой складки справа выполнен разрез кожи, рассечение подкожной фасции, апоневроза наружной косой мышцы живота и наружного пахового кольца. Выделен из окружающих тканей грыжевой мешок 6*3 см, расположенный медиальнее элементов семенного канатика, мешок вскрыт, содержимого нет. Мешок выделен до шейки, прошит, отсечен, вправлен в брюшную полость. Семенной канатик взят на держалку, переведен вниз и кнаружи. Произведено рассечение внутренней и поперечной мышц от внутреннего пахового кольца в латеральную сторону на 0,5 см. Наложен вертикальный П-образный шов лавсановой нитью размером USP 2 через апоневроз наружной косой мышцы живота, отступая от края рассечения апоневроза наружной косой мышцы на 1,5 см, далее через наружную косую, внутреннюю косую, поперечную мышцы живота и поперечную фасцию с возвратом на верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, прошивали вышеуказанные ткани в обратной последовательности отступая 0,5 см от края рассечения апоневроза наружной косой мышцы. Далее этой же нитью накладывали горизонтальный П-образный шов на паховую связку, с возвратом на верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота. Швы затянуты от проксимального отдела. Данным образом паховый промежуток ушит наглухо. Одиночными узловыми швами к верхнему лоскуту апоневроза наружной косой мышцы живота фиксировали нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, надсеченный поперечно до 0,5 см у внутреннего пахового кольца семенного канатика. Образованный паховый канал проходит изнутри кнаружи и сзади наперед. Рана промыта 3% раствором H2O2. Гемостаз - сухо. Семенной канатик переместили вверх, кнутри, уложили на апоневроз. Над семенным канатиком ушили подкожную фасцию и кожу.
[57]П/о диагноз: прямая паховая грыжа справа.
[58]Длительность операции 30 минут.
[59]Швы удалены на 9-е сутки, заживление раны первичным натяжением.
[60]Приступил к трудовой деятельности через 21 день с момента оперативного лечения.
[61]При контрольном осмотре через 3 месяца данных за рецидив нет, болевого синдрома не отмечает. При контрольном осмотре через 6 месяцев данных за рецидив нет, болевого синдрома не отмечает. При контрольном осмотре через год данных за рецидив нет, болевого синдрома не отмечает.
[63]Больной К., 24 года, поступил в ГБУЗ ТО ОБ №20 с Уват 07.10.13 г. с диагнозом: Ущемленная паховая грыжа справа. Грыжевое выпячивание около 2-х лет. Ущемление грыжевого выпячивания около 3-х часов назад, после физической нагрузки.
[64]Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не пальпируются. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД=16 в мин.
[65]Cor-тоны ясные, ритмичные. ЧСС=76 в мин; АД=130/80 мм рт. ст.
[66]Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
[67]St.loc: В правой паховой области имеется грыжевое выпячивание размерами 5×3 см, плотной консистенции, резко болезненное, попытки вправления грыжевого выпячивания безуспешны из-за выраженного болевого синдрома.
[68]Общий анализ крови: Эр - 4,6×10 12/л; Hb - 142 г/л; СОЭ - 15 мм/ч; Л - 7,8×10,9/л.
[69]Коагуллограмма: ПТИ - 100%; фибриноген А - 4,6 г/л; АЧТВ - 36 с; О/б - 73,5 г/л; креатинин - 78,6 ммолъ/л; АЛТ - 18,1; ACT - 15,2; сахар - 4,4.
[70]Общий анализ мочи: уд. вес - 1020, белок - отр, Л - 2-3 в п/зр.;
[71]ЭКГ - ритм синусовый, ЧСС=78 в мин, отклонение ЭОС влево, умеренные метаболитные изменения миокарда.
[72]Оперирован в экстренном порядке через 1 час 20 минут с момента поступления. Больному произведена операция - Грыжесечение, ликвидация ущемления с пластикой пахового канала.
[73]Под общим обезболиванием параллельно и на 1 см выше паховой складки справа выполнен разрез кожи, рассечение подкожной фасции, апоневроза наружной косой мышцы живота и наружного пахового кольца. Выделен из окружающих тканей грыжевой мешок 5*3 см, расположенный латеральнее элементов семенного канатика, грыжевой мешок вскрыт, содержимое, в виде неизмененной пряди большого сальника, при вскрытии вправилось в брюшную полость. Грыжевой мешок выделен до шейки, прошит, отсечен, вправлен в брюшную полость. Семенной канатик взят на держалку, переведен вниз и кнаружи. Произведено рассечение внутренней и поперечной мышц от внутреннего пахового кольца в латеральную сторону на 0,5 см. Наложены вертикальные П-образные швы лавсановой нитью размером USP 2 через верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, отступая от края рассечения апоневроза наружной косой мышцы на 1,5 см в медиальном направлении, далее через наружную, внутреннюю косые мышцы живота, поперечную мыщцу живота и поперечную фасцию, с возвратом к краю верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота, отступая 0,3 см от края рассечения апоневроза наружной косой мышцы. Далее горизонтальный П-образный шов на паховую связку, с возвратом на верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота в обратном направлении. Швы затянуты от проксимального отдела. Данным образом паховый промежуток ушит наглухо. Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота надсекают поперечно на 0,5 см у внутреннего пахового кольца семенного канатика. Одиночными узловыми швами к верхнему лоскуту апоневроза наружной косой мышцы живота фиксировали нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота. Образованный паховый канал проходит изнутри кнаружи и сзади наперед. Рана промыта 3% раствором H2O2. Гемостаз - сухо. Семенной канатик уложили на апоневроз, над семенным канатиком ушили подкожную фасцию и кожу.
[74]П/о диагноз: ущемленная косая паховая грыжа справа.
[75]Длительность операции 30 минут.
[76]Швы удалены на 7-е сутки, заживление раны первичным натяжением.
[77]Выписан из стационара через 7 дней. Приступил к трудовой деятельности через 21 день с момента оперативного лечения.
[78]При контрольном осмотре через 3 месяца данных за рецидив нет, болевого синдрома не отмечает. При контрольном осмотре через 6 месяцев данных за рецидив нет, болевого синдрома не отмечает. При контрольном осмотре через год данных за рецидив нет, болевого синдрома не отмечает.
[79]Заявленный способ позволяет сократить время оперативного вмешательства до 30 минут, ранняя активизация больных с 1-х суток после оперативного лечения, уменьшить частоту рецидивов (по данной методике выполнено 72 оперативных вмешательств не отмечено рецидивов), уменьшить частоту осложнений (не отмечалось осложнений у пациентов), сократить сроки реабилитации (сроки нетрудоспособности 19-21 день), т.е. повысить эффективность лечения.
