[1]Предложение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии и может быть использовано для хирургического лечения оскольчатых (нестабильных) переломов проксимального отдела бедренной кости.
[2]Переломы проксимального отдела бедренной кости являются распространенной патологией, особенно у пожилых пациентов (от 10 до 20% всех повреждений опорно-двигательного аппарата), и их лечение является чрезвычайно актуальной проблемой оперативной травматологии. При остеосинтезе данного типа переломов необходима надежная фиксация отломков, компенсирующая нагрузку (вертикальную, осевую, ротационную) при опоре на оперированную конечность и, таким образом, предотвращающая вторичное смещение отломков, что особенно важно в условиях остеопороза.
[3]Лечение переломов проксимального отдела бедренной кости остается сложной проблемой в связи с большими трудностями, возникающими у хирурга при выборе конструкции фиксатора. Существующие фиксаторы в большинстве своем не обеспечивают нейтрализации рычаговых свойств периферического костного фрагмента (Пичхадзе И.М. Системный подход к выбору и компьютеризации стабильного чрескостного остеосинтеза при переломах длинных костей. Автореферат дисс. доктора мед. наук., М., 1994.). Трудность решения вопроса усугубляется тем, что оперативное вмешательство должно быть как можно менее травматичным, т.е. через минимальный разрез мягких тканей и минимальное повреждение костной ткани.
[4]Одним из основных видов устройств, используемых в настоящее время для металлоостеосинтеза при переломах проксимального отдела бедренной кости, является интрамедуллярный стержень (проксимальный бедренный штифт, вертельный стержень). Практика последних лет показала, что использование внутрикостных штифтов для лечения переломов бедренной кости сокращает сроки госпитализации с 6 месяцев в гипсе до 2-3 недель в стационаре и без гипса. К тому же возможность ранней активизации позволяет пациентам встать на костыли (ходунки) вскоре после операции и дать раннюю нагрузку на конечность. Это позволяет разрабатывать движения в бедренном, коленном и голеностопном суставах и способствует дополнительному сокращению сроков выздоровления.
[5]Устройства этого типа представляют собой конструкцию из интрамедуллярного стержня, который блокируется в костномозговом канале бедренной кости блокирующим винтом, несущего (основного) винта, который вводят в шейку бедренной кости по ее оси через отверстие в интрамедуллярном стержне. Несущий винт препятствует вертикальному смешению, а интрамедуллярный стержень - излишнему смещению по оси шейки бедренной кости. Ротационную стабильность самой конструкции достигают блокированием несущего винта в интрамедуллярном стержне с помощью винта, который водят в канал в торце интрамедуллярного стержня.
[6]Главным недостаткам устройств такого типа являются возможность ротационного смешения проксимального отломка на несущем винте, а также возможная миграция винтов по типу Z-эффекта. Это обуславливает необходимость в проведении деротационного винта при оскольчатом (нестабильном) характере перелома или низком качестве костной ткани (остепороз).
[7]Известно устройство для металлоостеосинтеза при переломах проксимального отдела бедренной кости (пат РФ 2271768). Устройство для лечения сложных переломов бедренной кости содержит двухступенчатый цилиндрический интрамедуллярный штифт со ступенью большего диаметра, в которой выполнены четыре пересекающих ось блокировочных отверстия под блокирующие винты для блокировки фрагментов проксимального отдела, со ступенью меньшего диаметра с наконечником для блокировки фрагментов дистального отдела, а в торце штифта выполнено соосное резьбовое отверстие, направитель, выполненный с прямым и отогнутым концами и имеющий в прямом конце наклонные отверстия под троакар, соответствующие блокировочным отверстиям в штифте, а в отогнутом конце - центрирующее отверстие с соосно установленной в нем связующей втулкой, а торец штифта сопряжен с торцом связующей втулки и скреплен с ним винтом-стяжкой, пропущенным через связующую втулку и ввинченным в соосное резьбовое отверстие штифта. Штифт имеет постоянную длину и диаметр ступени большего диаметра, а диаметр ступени меньшего диаметра - соответствующий диаметру костно-мозгового канала, при этом два блокировочных отверстия в ступени штифта большего диаметра расположены под углом 130° к оси этой ступени, а два других блокировочных отверстия этой ступени расположены под углом 90° к оси этой ступени. К основным недостаткам можно отнести отсутствие фиксации дистального стягивающего винта, что может привести к его миграции.
[8]Наиболее близким к заявляемому является устройство для металлоостеосинтеза при переломах проксимального отдела бедренной кости (пат РФ на ПМ 130493), выбранное нами за прототип, содержащее интрамедуллярный стержень, несущий винт, отличающееся тем, что оно выполнено в виде интрамедуллярного стержня с фасонной втулкой, фиксированной в фасонном отверстии интрамедуллярного стержня резьбовой заглушкой, во втулке установлен несущий винт, втулка имеет продольный выступ, который внедрен в губчатую кость ткани шейки бедра для создания ротационной стабильности остеосинтеза и предупреждения вторичного смещения отломков при нагрузке на конечность..
[9]Задачей предложенного технического решения является обеспечение высокой прочности фиксации и ротационной стабильности при оскольчатых (нестабильных) переломах проксимального отдела бедренной кости.
[10]Указанная задача и положительный эффект достигаются за счет использования интрамедуллярного устройства для остеосинтеза при оскольчатых переломах проксимального отдела бедренной кости, содержащего интрамедуллярный стержень с резьбовой заглушкой и установленным в нем дистальным несущим винтом и блокирующими винтами в нижней части стержня Интрамедуллярный стержень дополнительно снабжен проксимальным несущим винтом, при этом на латеральной поверхности интрамедуллярного стержня выполнен паз для установки запорной скользящей планки с двумя отверстиями овальной формы с усеченной верхней частью, при этом форма паза и скользящей запорной планки имеют одинаковую трапециевидную форму с большим основанием к центру интрамедуллярного стержня, а оба несущих винта выполнены со ступенчатыми упорами для одновременной фиксации в соответствующих отверстиях запорной скользящей планки при компрессии резьбовой заглушки
[11]Паз в интрамедуллярном стержне и запорная скользящая пластина в поперечном сечении имеют форму равнобедренной трапеции, при этом основание трапеции у центра стержня больше основания трапеции по внешней поверхности стержня - это исключает возможность самостоятельного выпадения пластины. Отверстия в запорной скользящей планке имеют оригинальную форму - представляет собой овал с усеченной верхней частью. Это позволяет спокойно провести несущий стержень при имплантации конструкции. В дальнейшем, при компрессии резьбовой заглушкой происходит смещение запорной скользящей планки относительно стержня и происходит запланированный контакт усеченной части овального отверстия запорной скользящей планки со ступенчатыми упорами на несущих винтах. При этом происходит одновременная фиксация обоих несущих винтов.
[12]Интрамедуллярное устройство для остеосинтеза при оскольчатых переломах проксимального отдела бедренной кости иллюстрируется следующими чертежами.
[13]Фиг. 1. Общий вид устройства, где 1 - интрамедуллярный стержень, 2 - дистальный несущий винт, 3 - проксимальный несущий винт, 4 - запорная скользящая планка, 5 - блокирующие винты, 6 - блокирующая заглушка, 7 - ступенчатые упоры
[14]Фиг. 2. Устройство, установленное в бедренную кость, где 8 - бедренная кость.
[15]Фиг. 3 общий вид а) интрамедуллярный стержень, где 9 - паз трапецивидной формы на латеральной поверхности интрамедуллярного стержня, 10 - отверстиями овальной формы с усеченной верхней частью, 11 - отверстия под блокирующие винты, б) запорная скользящая планка трапециевидной формы, в) верхняя часть интрамедуллярного стержня с пазом на латеральной поверхности для установки запорной скользящей планки.
[16]Установку интрамедуллярного устройства для остеосинтеза при оскольчатых (нестабильных) переломах проксимального отдела бедренной кости производят следующим образом. Выполняют репозицию перелома на специальном ортопедическом столе. Производят разрез кожи по латеральной поверхности бедра проксимальнее большого вертела бедренной кости. Рассекают мягкие ткани и широкую фасцию бедра. Формируют доступ к верхушке большого вертела, С помощью римера формируют входное отверстие (канал) в большом вертеле. В канал вводится направляющая спица, при необходимости производится рассверливание (римерование) канала бедренной кости. Затем в канал бедренной кости вводят интрамедуллярный стержень (1) с прикрученным направителем. Спицу удаляют. Проверяют, а при необходимости выполняют анатомичную репозицию. Проводится проводник дистального несущего винта (2) через соответствующее отверстие в направителе. Далее по направителю, закрепленному на интрамедуллярном стержне (1), в шейку бедренной кости через отверстие в стержне вводят направляющую спицу, с помощью сверла по спице и по направителю формируют канал в шейке бедренной кости для дистального несущего винта (2). Производится измерение необходимой длины несущего винта.
[17]Устанавливается дистальный несущий винт (2) на заданную глубину. При необходимости производится компрессия отломков.
[18]Рукоятка направителя несущего винта должна находиться параллельно направителю интрамедуллярного стержня. Это обеспечит правильное положение дистального несущего винта (2) и его полный контакт за счет ступенчатого упора (7) в отверстии (10) на запорной скользящей планке (4), установленной в интрамедуллярном стержне (1). Запорная скользящая планка трапециевидного сечения в поперечнике (4) установлена в пазу трапециевидного сечения (9), это исключает возможность ее выпадения из интрамедуллярного стержня (1). С целью обеспечения стабильной фиксации костных отломков и обеспечении антиротацинного эффекта по аналогичной методике вводится проксимальный несущий винт (3).
[19]Затем по направителю через нижние отверстия интрамедуллярного стержня (1) проводят два блокирующих винта (5). С целью окончательной стабилизации конструкции производится полное закручивание (компрессия) блокирующей заглушки (6). При компрессии резьбовой заглушки происходит смещение запорной скользящей пластины относительно стержня и происходит запланированный контакт усеченной части овального отверстия запорной платины со ступенчатыми упорами на обоих несущих винтах. Осуществляют контроль положения устройства и осколков бедренной кости. Направитель демонтируется. Рану зашивают.
[20]Таким образом, как показано выше, путем внедрения в проксимальный отдел бедренной кости предложенной конструкции и одновременной фиксации обоих несущих винтов, достигают надежного ротационно-стабильного остеосинтеза, что препятствует вторичному смещению отломков при нагрузке на конечность, позволяет сократить сроки сращения перелома, сроки восстановления функции конечности и нетрудоспособности.
