[1] Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть
использовано при оперативном лечении заболеваний ободочной кишки.
[2] Несостоятельность кишечного шва наиболее частая причина развития послеоперационного перитонита и других
гнойно-воспалительных осложнений при операциях на кишечной трубке. За последнее десятилетие достигнуты высокие показатели в профилактике и лечении данного класса осложнений, а частота их снизилась
почти вдвое (Воробьев Г.И. Саламов К.Н. "Оценка эффективности некоторых методов исследования в динамике острого обтурационного нарушения проходимости ободочной кишки". В кн. Проблемы проктологии, вып.
13. Москва, 1992, с. 153-160).
[3] Однако эта проблема далека от разрешения, т.к. все еще сохраняется высокий уровень летальности при осложнениях, развившихся вследствие несостоятельности
межкишечных анастомозов. Постоянно ведется поиск новых путей повышения надежности межкишечных анастомозов.
[4] Одним из принципиально новых подходов к решению этой проблемы является идея
формирования аутореканализирующихся анастомозов с созданием временной обтурационной непроходимости с целью обеспечения функционального покоя анастомоза в период особенно неблагоприятный с точки зрения
возможности развития несостоятельности кишечного шва. (Корепанов В.И. Сотников Н.В. "Аутореканализирующиеся анастомозы в хирургии пищевода и толстой кишки". Хирургия, 1993, N 5, с. 66-71). Авторы
выделяют два метода формирования аутореканализирующегося анастомоза:
а) с полной перевязкой проксимального отдела и подшиванием дистального отдела к проксимальному;
б) с подшиванием
проксимального отдела к антимезентериальному краю дистального.
[5] В обоих случаях декомпрессия толстой кишки осуществлялась через колостому, а проходимость восстанавливалась в результате
некроза перевязанного участка кишки или антимезентериального края дистального отдела анастомоза.
[6] Прототипом настоящего изобретения является способ, описанный Корепановым В. И. и
Скобелкиным И.О. "Применение отсроченных реконализирующихся анастомозов в хирургии толстой кишки" (Вестник хирургии, 1986, N 6, с. 53-57), предполагающий формирование аутореканализирующегося
анастомоза с полной перевязкой проксимального отдела и подшиванием дистального отдела к проксимальному выше линии искусственной обтурации. Декомпрессия при выполнении данного способа осуществляется
через колостому, а реканализация спонтанно протекала при развитии некроза перевязанного участка кишки через 8-10 дней, т. е. в период, когда возможность развития несостоятельности толстокишечного
анастомоза значительно снижается.
[7] Однако этот способ имеет ряд недостатков:
1) при перевязке проксимального отдела и подшивании дистального отдела к проксимальному высока
вероятность развития стеноза области кишечного шва после аутореканализации;
2) возможна задержка восстановления непрерывности толстой кишки, что влечет за собой необходимость проведения
принудительной реканализации;
3) наложение одного ряда швов при выполнении рассматриваемого способа не обеспечивает адекватную физическую прочность анастомоза;
4) наложение стомы
ведет к увеличению срока пребывания больного в стационаре и является травматическим моментом операции.
[8] Целью настоящего изобретения является уменьшение травматичности оперативного
вмешательства и повышение надежности анастомоза.
[9] Поставленная цель достигается тем, что при наложении аутореканализирующегося анастомоза в проксимальный отдел толстой кишки вводится
зонд для трансанальной декомпрессии, на котором наглухо перевязывают этот отдел, а дистальный отдел подшивают к проксимальному выше линии искусственной обтурации по типу инвагинационного анастомоза,
зонд выводят через анальное отверстие с последующим извлечением через 8-10 дней вместе с некротизированным участком кишки.
[10] Способ выполняют следующим образом.
[11] После
тщательной предоперационной подготовки больному с заболеванием толстой кишки под эндотрахеальным наркозом выполняют срединную лапаротомию. Производят ревизию брюшной полости. Толстую кишку мобилизуют
в пределах, необходимых для резекции и наложения межкишечного анастомоза. Пораженный участок кишки иссекают проксимально и дистально в пределах здоровых тканей. Проксимальный и дистальный отрезки
кишки сближают между собой. В просвет проксимального отрезка вводят зонд для трансанальной декомпрессии, на котором имеется утолщение с циркулярным желобом. Это утолщение приближает диаметр зонда к
диаметру толстой кишки на 4/5 ее просвета. На желобе утолщения зонда перевязывают наглухо лигатурой проксимальный отрезок кишки на расстоянии 1 см от его края без сужения просвета зонда. Далее
проксимальный отдел кишки десерозируют на протяжении 1-1,5 см от наложенной лигатуры. Свободную часть зонда вводят в дистальный отрезок кишки и выводят через анальное отверстие. На протяжении 1 см
производят демукоизацию дистального отдела кишки (фиг.1). Перевязанный проксимальный отрезок кишки вставляют в дистальный на глубину 2 см. При этом десерозированная часть проксимального отдела кишки и
демукозированная часть дистального отдела соответствовали друг другу. По краю образовавшейся манжетки отводящего отрезка кишки по окружности накладывают однорядный узловой серозно-мышечный шов
(фиг.2). Брюшную полость ушивают послойно наглухо.
[12] В послеоперационном периоде осуществляют дозированное промывание толстой кишки через зонд. Зонд свободно извлекают на 9-10 сутки
после операции вместе с некротизированным участком кишки.
[13] Способ апробирован на 4 больных в клинике хирургии N 4 Ростовского медицинского университета.
[14] Пример. Больная
Г. 56 лет поступила в хирургическую клинику по экстренным показаниям с направительным диагнозом: перитонит. Больная предъявляла жалобы на боли в левой половине живота, задержку стула. Из анамнеза
выяснено, что незначительные боли указанной локализации и запоры беспокоили больную в течение 7 лет, в связи с чем наблюдалась у участкового терапевта. Боли стали усиливаться в течение последних 5
дней. Два дня назад появилась лихорадка. Симптомы раздражения брюшины слабо выражены. Учитывая эти данные и данные лабораторных и рентгенологического исследований, было решено провести экстренное
оперативное вмешательство. Произведена предоперационная подготовка. Под эндотрахеальным наркозом выполнена срединная лапаротомия. При ревизии брюшной полости выявлено, что к сигмовидной кишке подпаян
сальник и петля тонкой кишки. В малом тазу около 50 мл серозно-фибринозного эксудата. При отделении сальника и петли тонкой кишки обнаружены множественные дивертикулы сигмовидной кишки и нисходящего
фланга, в верхней части сигмовидной кишки воспалительно измененные с наложениями фибрина. Левая половина ободочной кишки мобилизована. Сигмовидная кишка и нисходящий фланг иссечены дистально и
проксимально в пределах тканей, не пораженных дивертикулезом. Произведена интраоперационная декомпрессия толстой кишки, выполнено промывание последней раствором фурациллина. В просвет проксимального
отдела введен зонд для трансанальной декомпрессии, на котором имеется утолщение с циркулярным желобом, приближающее диаметр зонда к диаметру кишки на 4/5 ее просвета. Проксимальный отдел кишки
перевязан на утолщении желоба наглухо лигатурой без сужения просвета зонда и десерозирован на протяжении 1 см от места перевязки. На протяжении 1 см дистальный отдел кишки демукоизирован. Свободная
часть зонда введена в дистальный отдел и выведена через анальное отверстие. Проксимальный отрезок кишки вставлен в дистальный на глубину 2 см от места перетяжки зонда лигатурой. При этом
десерозированная часть проксимального отдела кишки и демукозированная часть дистального отдела соответствовали друг другу. По краю образованной кишечной манжетки наложен однорядный узловой
серозно-мышечный шов атравматическими иглами. Брюшная полость промыта 8 л растворов антисептиков, дренирована силиконовыми трубками и перчаточной резиной, ушита послойно наглухо.
[15] В
первые 2-е суток состояние больной соответствовало клинике диффузного перитонита. Проводилась интенсивная инфузионная терапия, коррекция других органов и систем. На 7-е сутки общее состояние больной
удовлетворительное. Отмечалась нормализация периферической крови. В послеоперационном периоде постоянно проводилось дозированное промывание трансанального зонда.
[16] На 10-е сутки зонд
вместе с некротизированным участком проксимального отдела кишки свободно извлечен. Тогда же появился самостоятельный стул. При контрольном ирригоскопическом исследовании признаков сужения просвета
кишки в зоне аутореканализации не выявлено.
[17] Больная выписана из клиники на амбулаторное лечение. Контрольное обследование через 6 месяцев показало, что состояние больной
удовлетворительное, жалоб не предъявляет, стул регулярный, рентгенологически патологии в зоне анастомоза не выявлено.
[18] Таким образом, предлагаемый способ формирования анастомоза, по
сравнению с прототипом, менее травматичен, т.к. позволяет избежать многоэтапности при оперативном лечении заболеваний ободочной кишки и, в частности, наложения колостомы с целью декомпрессии толстой
кишки.
[19] При данном способе операции полностью ликвидируется возможность стеноза области кишечного шва, т.к. используется во время операции зонд для трансанальной декомпрессии. ЫЫЫ2
