[1]Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой и реконструктивно-пластической хирургии, и предназначено для устранения дефекта лицевого нерва, возникшего в результате травмы и/или удаления новообразований анатомических структур в околоушно-жевательной области, сроком давности паралича мимической мускулатуры до 12 месяцев.
[2]Наиболее близким является способ устранения травматических повреждений лицевого нерва и повреждений лицевого нерва, возникающих в результате прорастания в нерв новообразований околоушной слюной железы с использованием аутотрансплантата икроножного нерва.
[3]Особую сложность представляют случаи с протяженностью посттравматического диастаза более 10 мм. Прорастающие нервные волокна теряют правильную пространственную ориентацию, а спонтанная регенерация становится невозможной. В случаях подобного нейротмезиса невозможно и использование простой нейрорафии, ввиду большого натяжения и вероятного прорезывания нитей при сближении проксимального и дистального концов нерва. (Singh VK, Haq A, Tiwari М, Saxena AK. Approach to management of nerve gaps in peripheral nerve injuries. Injury. 2022 Apr; 53(4): 1308-1318. doi: 10.1016/j.injury.2022.01.031. Epub 2022 Jan 20. PMID: 35105440).
[4]Согласно способу устранение подобных дефектов лицевого нерва длиной более 10 мм проводят с использованием аутотрансплантата икроножного нерва, забор которого проводят через линейный вертикальный разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки кзади от латеральной лодыжки.
[5]Сущность способа заключается в следующем. На стороне предполагаемого дефекта лицевого нерва подготавливают воспринимающее ложе в околоушно-жевательной области. После предварительной разметки и гидропрепаровки мягких тканей производят разрез кожи по линиям разметки. Доступ выполняют по вертикальной линии, начинающейся от волосистой части височной области кпереди от ушной раковины. У мочки уха переходят в заушную область, затем полукруглой линией поворачивают кпереди, огибая угол нижней челюсти, продолжают в поднижнечелюстную область. Кожно-жировой лоскут отмобилизовывают до уровня переднего края околоушной слюной железы с последующим обнажением поверхностного мышечно-апоневротического слоя (ПМАС).
[6]Проводят выделение ствола лицевого нерва в области заднего брюшка двубрюшной мышцы до места его дистального пересечения. ПМАС и капсулу околоушной слюнной железы рассекают с идентификацией и выделением ветвей лицевого нерва до их пересечения после травмы и/или удаления новообразований в околоушно-жевательной области.
[7]Ствол икроножного нерва содержит множество фасцикул вследствие чего возможно проведение нейрорафии между лицевым нервом и икроножным нервом, а также между фасцикулами икроножного нерва и ранее пересеченными ветвями лицевого нерва после травмы и/или удаления новообразований в околоушно-жевательной области (Lee М.С., Kim D.H., Jeon Y.R., et al. Functional outcomes of multiple sural nerve grafts for facial nerve defects after tumor-ablative surgery. ArchPlastSurg. 2015; 42(4): 461-8).
[8]Недостатком данного способа является гипе- или анестезия боковой тыльной и боковой подошвенной поверхности стопы, что повышает риск появления нейротрофических повреждений в данной области и нарушения походки.
[9]Также недостатком способа является неудобство в связи с необходимостью фиксации в вынужденном положении нижней конечности при заборе аутотрансплантата икроножного нерва.
[10]Технической задачей заявленного изобретения является разработка способа, устраняющая недостатки аналога.
[11]Техническим результатом данного изобретения является упрощение способа проведения хирургического вмешательства, снижение травматичности способа, а также уменьшение донорского ущерба.
[12]Технический результат достигается тем, что в способе устранения травматических повреждений лицевого нерва и повреждений лицевого нерва, возникающих в результате прорастания в нерв новообразований околоушной слюной железы путем ротации фасцикулярной порции нервного волокна в объеме 50%, включающий поворот в область дефекта фасцикул, отходящих от проксимальной или дистальной культи поврежденного нерва, с последующей невральной коаптацией «конец-в-конец» между фасцикулярной порцией донорского нервного волокна и реципиентной частью поврежденного нерва.
[13]Способ осуществляют следующим образом (Фиг. 1-5):
[14]Предложенный способ можно проводить как сразу после травмы и/или удаления новообразований в околоушно-жевательной области, так и при отсроченном устранении дефекта лицевого нерва при сроке его повреждения до 12 месяцев.
[15]При отсроченном устранении дефекта лицевого нерва перед операцией, по данным клинического обследования и электромиографии мимической мускулатуры оценивают объем поражения и функциональной недостаточности.
[16]Доступ в околоушной-жевательной области (1) к стволу (2) и ветвям (3) лицевого нерва осуществляют по Ковтуновичу через вертикальный разрез (4) кожи и подкожно-жировой клетчатки, проходящий от волосистой части височной области кпереди от ушной раковины, далее переходящий у мочки уха в заушную область и продолжающийся кверху и кзади от ушной раковины по естественной заушной складке кожи до уровня основания сосцевидного отростка височной кости, и далее разворачивающийся вниз и проходящий в проекции угла (5) нижней челюсти по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы (Фиг. 1).
[17]Кожно-жировой лоскут (6) отмобилизовывают до уровня переднего края околоушной слюной железы с последующим выделением поверхностного мышечно-апоневротического слоя (ПМАС).
[18]Рассекают поверхностную мышечно-апоневротическую систему параллельно и ниже нижнего края скуловой дуги. Посредством тупой диссекции мягких тканей в околоушно-жевательной области (1) идентифицируют и выделяют пересеченные ветви лицевого нерва.
[19]Для проведения невральной кооптации без натяжения, предварительно измеряют протяженность обнаруженных дефектов (7) лицевого нерва. Выделение фасцикулярного ротированного лоскута в височно-лицевой порции лицевого нерва возможно в пределах околоушной слюнной железы, в то время как фасцикулярный лоскут шейно-лицевой порции можно формировать до ее деления на краевую и шейную ветви. Подъем лоскута начинают с неполного поперечного разреза (8) нервного волокна. Далее выполняют аксиальный разрез (9) длина которого соответствует измерениям протяженности дефекта лицевого нерва. Осуществляют ротацию полученной фасцикулярной порции нервного волокна (10) путем поворота в область дефекта фасцикул, отходящих от проксимальной или дистальной культи поврежденного нерва. После аппроксимации концов нерва с помощью микрохирургический техники осуществляют кооптацию «конец-в-конец» и накладывают 2 узловых шва (нейлон 10-0) между фасцикулярной порцией донорского нервного волокна (10) иреципиентной частью поврежденного нерва. (11) (Фиг. 3-4)
[20]Послеоперационную рану в воспринимающем ложе околоушно-жевательной области (1) послойно ушивают. Накладывают непрерывные швы на капсулу околоушной слюнной железы и поверхностную мышечно-апоневротическую систему. Накладывают узловые швы на подкожно-жировую клетчатку и кожу (12). Устанавливают силиконовый выпускник до угла нижней челюсти под кожно-жировой лоскут (Фиг. 5).
[21]При одномоментном устранении образовавшегося дефекта лицевого нерва все описанные этапы предлагаемого способа выполняют сразу после получения травмы или после основной операции по удалению новообразований анатомических структур в околоушно-жевательной области (1) вместе с участком ствола (2) и ветвей (3) лицевого нерва.
[23]Пациентка М. 37 лет, поступила в отделении реконструктивной челюстно-лицевой хирургии с диагнозом: «Ацинозноклеточная карцинома левой околоушной слюной железы".
[24]Из анамнеза: со слов пациента, диагноз был установлен в отделении ЧЛХ по месту жительства, где и было проведено оперативное лечение в объеме удаления узла околоушной слюнной железы слева с выделением и сохранением ветвей лицевого нерва (ЛН) от 2022 года.
[25]Далее проводились неоднократные госпитализации, пересмотр гистологических препаратов и оперативное лечение в объеме лимфодиссекции шеи слева ипаротидэктомией с препаровкой ветвей ЛН (ветви ЛН были идентифицированы, опухолевый узел без признаков прорастания опухоли в нерв). Выделение последнего сопровождалось значительной травматизацией, в результате чего образовался дефект протяженностью 20 мм между краевой (нижнечелюстной) ветвью и нижним (шейно-лицевым) стволом лицевого нерва. Проконсультирована в клинике о возможности проведения реконструктивно-восстановительной операции в объеме устранения дефекта левого лицевого нерва с использованием ротации фасцикулярной порции нервного волокна.
[26]Неврологический статус: не поднимает левый угол рта. Симптом «ракетки» положительный. Не удерживает воздух во рту. Смещение средней линии рта в здоровую сторону, которое усиливается при оскале зубов.
[27]С целью устранения дефекта лицевого нерва рекомендовано проведение операции с использованием ротации фасцикулярной порции нервного волокна включающий поворот в область дефекта фасцикул, с последующей невральнойкоаптацией «конец-в-конец» между фасцикулярной порцией донорского нервного волокна иреципиентной частью поврежденного нерва.
[28]В клинике после полного клинико-лабораторного и инструментального исследования в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза провели операцию по устранению дефекта правого лицевого нерва предложенным способом.
[29]Доступ к стволу левого лицевого нерва выполнили по Ковтуновичу через вертикальный разрез от волосистой части височной области кпереди от ушной раковины, переходящий у мочки уха в заушную область и продолжающийся кверху и кзади от ушной раковины по естественной заушной складке кожи до уровня основания сосцевидного отростка височной кости, и далее разворачивающийся вниз и проходящий в проекции угла нижней челюсти по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
[30]Кожно-жировой лоскут отмобилизовали до уровня переднего края околоушной слюной железы с последующим обнажением поверхностного мышечно-апоневротического слоя (ПМАС).
[31]Рассекли поверхностную мышечно-апоневротическую систему параллельно и ниже нижнего края скуловой дуги. Посредством тупой диссекции мягких тканей в околоушно-жевательной области идентифицировали и выделили пересеченные ветви лицевого нерва.
[32]Для проведения невральной кооптации без натяжения, предварительно измерили протяженность обнаруженных дефектов лицевого нерва. Подъем лоскута начали с неполного поперечного разреза нервного волокна дистальной части краевой ветви. Далее выполнили аксиальный разрез, длина которого соответствовала измерениям протяженности дефекта лицевого нерва плюс 5 мм. Осуществили ротацию полученной фасцикулярной порции нервного волокна путем поворота в область дефекта фасцикул, отходящих от дистальной культи поврежденного нерва. После аппроксимации концов нерва с помощью микрохирургический техники осуществили кооптацию «конец-в-конец» и накложили 2 узловых шва (нейлон 10-0) между фасцикулами проксимальной культи нижнего ствола лицевого нерва и краевой ветвью лицевого нерва.
[33]Гемостаз осуществили с помощью монополярной электрокоагуляции по ходу операции. Послойно швы на рану. Фиксация силиконового выпускника. Течение после операции без особенностей.
[34]В послеоперационном периоде провели инфузионную, антибактериальную, противовоспалительную, антиагрегантную, антигистаминную, анальгезирующую терапии, перевязки в течении 7 дней после операции, дренаж удален на третьи сутки.
[35]В результате проведенной операции по предполагаемому способу устранили дефект правого лицевого нерва с созданием условий для последующей иннервации мимической мускулатуры.
[37]Пациент В., 40 лет, находился в отделении реконструктивной челюстно-лицевой хирургии с диагнозом: «Паралич мимической мускулатуры справа».
[38]Из анамнеза: 3 месяца назад была выполнена тотальная паротидэктомия правой околоушной слюнной железы с резекцией ствола и ветвей лицевого нерва по поводу ацинозноклеточной карциномы.
[39]Неврологический статус: паралич мимической мускулатуры справа. Лицо в покое асимметричное. Не нахмуривает правую половину лба, не поднимает правую бровь. Надбровный рефлекс справа отсутствует. Не смыкает справа глаз на 3 мм. Сухость правого глаза. Не поднимает правый угол рта. Симптом «ракетки» положительный. Не удерживает воздух во рту. Гипестезия правой половины лица. По шкале Хауса-Бракмана у пациентки выявлена V (тяжелая) степень дисфункции ЛН.
[40]С целью устранения дефекта лицевого нерва рекомендовано проведение операции с использованием ротации фасцикулярной порции нервного волокна включающий поворот в область дефекта фасцикул, с последующей невральнойкоаптацией «конец-в-конец» между фасцикулярной порцией донорского нервного волокна иреципиентной частью поврежденного нерва.
[41]В клинике после полного клинико-лабораторного и инструментального исследования в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза провели операцию по устранению дефекта правого лицевого нерва предложенным способом.
[42]Доступ к стволу правого лицевого нерва выполнили по Ковтуновичу через вертикальный разрез от волосистой части височной области кпереди от ушной раковины, переходящий у мочки уха в заушную область и продолжающийся кверху и кзади от ушной раковины по естественной заушной складке кожи до уровня основания сосцевидного отростка височной кости, и далее разворачивающийся вниз и проходящий в проекции угла (5) нижней челюсти по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
[43]Кожно-жировой лоскут отмобилизоваали до уровня переднего края околоушной слюной железы с последующим обнажением поверхностного мышечно-апоневротического слоя (ПМАС).
[44]Рассекли поверхностную мышечно-апоневротическую систему параллельно и ниже нижнего края скуловой дуги. Посредством тупой диссекции мягких тканей в околоушно-жевательной области идентифицировали и выделили пересеченные ветви лицевого нерва. Для проведения невральной кооптации без натяжения, предварительно измеряли протяженность обнаруженных дефектов лицевого нерва. Подъем лоскута начинали с неполного поперечного разреза нервного волокна. Далее выполняли аксиальный разрез, длина которого соответствовала измерениям протяженности дефекта лицевого нерва плюс 5 мм. Осуществляли ротацию полученной фасцикулярной порции нервного волокна путем поворота в область дефекта фасцикул, отходящих от проксимальной культи поврежденного нерва. После аппроксимации концов нерва с помощью микрохирургический техники осуществляют кооптацию «конец-в-конец» и накладывают 2-3 узловых шва (нейлон 10-0) между фасцикулами проксимальной культи лицевого нерва и ветвью лицевого нерва.
[45]Гемостаз осуществили с помощью монополярной электрокоагуляции по ходу операции.
[46]Послойно швы на рану. Установили перчаточный дренаж. Течение после операции без особенностей.
[47]В послеоперационном периоде провели инфузионную, антибактериальную, противовоспалительную, антиагрегантную, антигистаминную, анальгезирующую терапии, перевязки в течении 7 дней после операции, дренаж удален на третьи сутки.
[48]В результате проведенной операции по предполагаемому способу устранили дефект правого лицевого нерва с созданием условий для последующей иннервации мимической мускулатуры.
[49]Предлагаемый способ имеет ряд преимуществ, таких как снижение травматичности за счет отсутствия необходимости в заборе донорского нерва, сохранения васкуляризации лоскута, а также сокращения времени операции вследствие наличия только одного участка микрокоаптации.
