[1]Изобретение относится к медицине, а именно, к фтизиатрии, и может быть пользовано при диагностике гиперреактивности бронхов (БГР) у курящих и некурящих больных туберкулезом, а также ее мониторинга и лечения.
[2]Бронхи здорового человека реагируют на различные раздражители. Попадание их в бронхиальное дерево может сопровождаться кашлем, а в некоторых случаях и клиническими проявлениями бронхоспазма (дискомфорт в грудной клетке, удушье). Это является физиологическим защитным механизмом, что предотвращает попадание раздражителей в нижние дыхательные пути. Указанный защитный механизм лежит в основе бронхиальной гиперреактивности.
[3]Бронхиальная гиперреактивность - это выраженная реакция бронхов на различные раздражители, приводящая к падению показателей бронхиальной проходимости на 35% и более. При этом у здоровых лиц введение в бронхи тех же концентраций раздражителей, не вызывает значимого снижения бронхиальной проходимости.
[4]Несмотря на огромное количество исследований, посвященных бронхиальной гиперреактивности механизмы, лежащие в основе ее развития недостаточно изучены. На ее формирование влияет множество внешних (аллергены, респираторная инфекция, поллютанты, курение, метеоусловия, физическая нагрузка, пища, лекарства, стресс) и внутренних (генетическая предрасположенность, атопия, пол) факторов, приводящих к развитию персистирующего воспаления дыхательных путей, что как известно формирует и усугубляет БГР. В развитии БГР, принимают непосредственное участие иммунная, нервная и эндокринная системы, физиологическая реакция которых на воздействие различных провоцирующих факторов приводит к морфофункциональным изменениям нижних дыхательных путей. Также известно, что бронхи имеют обилие нервных окончаний, отвечающих за их работу. Длительное воспаление бронхиальной стенки приводит к нарушению функции холинергической и адренергической системы. В связи с чем, ранняя диагностика БГР является весьма актуальным.
[5]Табакокурение является важным фактором риска развития БГР, которая поддерживается постоянным поступлением компонентов табачного дыма. На этом фоне БГР может прогрессировать и приводить к развитию бронхообструктивных нарушений и в дальнейшем, к формированию хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), которая характеризуется прогрессирующим угрожающим жизни заболеванию легких, воспалением дыхательных путей и обструкцией (отеком) бронхов. Также известно, что респираторные инфекции могут вызывать БГР и ее прогрессирование. Туберкулез является хронической инфекцией бронхолегочной системы, однако, изучение влияния туберкулезного воспаления на развитие БГР не освещено.
[6]Вопросы диагностики гиперреактивности бронхов в известных публикациях освещены недостаточно полно, что вызывает трудности при диагностике, профилактике и лечении БГР.
[7]Известен способ [RU 2340285, C1, А61В 10/00, 10.12.1985], включающий определение прогностических показателей, при котором определяют клинические симптомы и факторы риска: продолжительность заболевания, высокую степень гиперреактивности бронхов в тесте с метахолином, уровень общего иммуноглобулина Е в сыворотке крови, полипозный риносинусит, атопический дерматит, среднюю степень гиперреактивности бронхов в тесте с метахолином, пассивное курение, пищевую непереносимость с респираторными проявлениями и соблюдение пациентом гипоаллергенного окружения, устанавливают их градации и числовые значения, после чего определяют прогностические коэффициенты F1, и F2, по формулам:
[8]
[9]соответственно, где А1-10 - градации и числовые значения клинических симптомов и факторов риска, причем
[10]A1 - продолжительность заболевания, при этом присваивают 1 при длительности заболевания 10 и более лет, 2 - менее 10 лет;
[11]А2 - высокая степень гиперреактивности бронхов в тесте с метахолином: 1 - есть, 2 - нет;
[12]А3 - уровень общего иммуноглобулина Е в сыворотке крови больше 150 МЕ/мл: 1 - есть, 2 - нет;
[13]А4 - полипозный риносинусит: 1 - есть, 2 - нет;
[14]A5 - атопический дерматит: 1 - есть, 2 - нет;
[15]А6 - уровень общего иммуноглобулина Е в сыворотке крови меньше или равно 150 МЕ/мл: 1 - есть, 2 - нет;
[16]А7 - средняя степень гиперреактивности бронхов в тесте с метахолином: 1 - есть, 2 - нет;
[17]A8 - пассивное курение: 1 - систематически, 2 - эпизодически или отсутствует;
[18]А9 - пищевая непереносимость с респираторными проявлениями: 1 -есть, 2 - нет;
[19]А10 - соблюдение пациентом гипоаллергенного окружения: 1 - не соблюдает, 2 - соблюдает
[20]и при значении F2 больше F1 прогнозируют высокий риск развития тяжелого течения бронхиальной астмы, а при значении F1 больше F2 - риск низкий.
[21]Недостатком этого технического решения является относительно узкая область применения, что не позволяет его использовать для диагностики и мониторинга гиперреактивности бронхов у курящих и некурящих больных с туберкулезом легких и их лечения.
[22]Наиболее близким по технической сущности к предложенному относится способ диагностики мукоцилиарной недостаточности у больных бронхиальной астмой [RU 2365329, C1, А61В 5/00, 27.08.2009], заключающийся в том, что методом бронхоскопии с использованием качественно-количественного анализа показателей интенсивности воспаления в нижних дыхательных путях определяют индекс активности эндобронхита (ИАЭ) в % от максимального значения, после проведения бронхиального лаважа устанавливают выраженность эндоскопических признаков гиперреактивности бронхов (ЭГРБ) по степени сужения устья сегментарного бронха в % от исходного размера, решают дискриминантное уравнение Д=0,483⋅ЭГРБ-1,716ИАЭ,
[23]и при величине Д меньше (-26,62) диагностируют мукоцилиарную недостаточность, вероятность правильного диагноза составляет 94,2%.
[24]Недостатком наиболее близкого к заявленному технического решения является относительно узкая область применения, что не позволяет его использовать для выявления, а также мониторинга и лечения гиперреактивности бронхов у курящих и некурящих больных с туберкулезом легких, а также относительно низкая точность диагностики гиперреактивности бронхов, которая определяется только по степени сужения устья сегментарного бронха в % от исходного размера.
[25]Задачей данного изобретения является ранняя диагностика гиперреактивности бронхов (БГР) у больных с туберкулезом легких курящих и некурящих с целью предотвращения ее прогрессирования, а также ее мониторинг и лечение.
[26]Требуемый технический результат заключается в расширении области применения способа при повышении точности диагностики гиперреактивности бронхов и обеспечение его мониторинга и лечения больных.
[27]Поставленная задача решается, а требуемый технический результат достигается в способе диагностики гиперреактивности бронхов курящих и некурящих больных с туберкулезом легких, включающем диагностику больного в условиях стационара, при этом, в течение первой недели проводят ежедневную пикфлоуметрию по результатам которой рассчитывают показатель суточных колебаний пиковой скорости выдоха (ПСВ) с расчетом коэффициента К по формуле:
[28]K = ((max ПСВ - min ПСВ) / max ПСВ) × 100,
[29]где max ПСВ - максимальное значение пиковой скорости выдоха за неделю, min ПСВ - минимальное значение пиковой скорости выдоха за неделю и при значении коэффициента К от 10 и более диагностируют наличие бронхиальной гиперреактивности.
[30]Кроме того, поставленная задача решается, а требуемый технический результат относительно способа лечения диагностированной гиперреактивности бронхов у курящих и некурящих больных с туберкулезом легких, достигается тем, что проводят ежедневную пикфлоуметрию, по результатам которой рассчитывают показатель суточных колебаний пиковой скорости выдоха (ПСВ) с расчетом коэффициента К по формуле:
[31]K = ((max ПСВ - min ПСВ) / max ПСВ) × 100,
[32]где max ПСВ - максимальное значение пиковой скорости выдоха за неделю, min ПСВ - минимальное значение пиковой скорости выдоха за неделю, при этом,
[33]для курящего больного проводят противотуберкулезную химиотерапию, и, одновременно, никотинзаместительную терапию в виде трансдермальных пластырей и жевательных резинок в течение трех месяцев,
[34]а у некурящего больного на фоне противотуберкулезной химиотерапии проводят бронхолитическую терапию путем ежедневного применения препарата Атровент через небулайзер по 20 капель 3 раза в день.
[35]На иллюстрирующих материалах представлены:
[36]на фиг.1 - полости распада в S1-S2 правого легкого с инфильтрированной стенкой до 28×23 мм, разнокалиберные очаги в верхних долях легких;
[37]на фиг.2 - частичное рассасывание очаговых и инфильтративных изменений легочной ткани правого легкого и частичного закрытия полостей распада в S1,2;
[38]на фиг.3 - рассасывание и уплотнение ранее выявленных очаговых и инфильтративных изменений легочной ткани правого легкого и закрытия полостей распада в S1,2;
[39]на фиг.4 - Верхняя доля правого легкого представлена полостями распада. В S1-2 левого легкого, в средних и нижних отделах обоих легких отмечаются разнокалиберные очаги;
[40]на фиг.5 - отмечается частичное закрытие мелких каверн и уменьшение размеров наиболее крупных полостей каверн;
[41]на фиг.6 - отмечается полное закрытие каверн и дальнейшее уменьшение размеров легочной ткани (цирротическая трансформация). В остальных отделах правого и левого легкого частичное рассасывание ранее выявленных множественных разноразмерных очагов;
[42]на фиг.7 - инфильтративные изменения в верхней доле правого легкого с наличием полости распада размером до 12 мм;
[43]на фиг.8 - значительное рассасывание инфильтративных изменений и уменьшение размеров единичной полости до 7 мм;
[44]на фиг.9 - положительная динамика в виде рассасывания и уплотнения очагово - инфильтративных изменений и закрытие полости распада.
[45]Способ диагностики и лечения гиперактивности бронхов у курящих и некурящих больных с туберкулезом легких реализуется следующим образом.
[46]1 этап - комплексная диагностика стационарного пациента, которая включает ОДМ, оценка респираторных жалоб и интоксикационных симптомов. Проводится оценка наличия дыхательной недостаточности, выявление спектра лекарственной устойчивости возбудителя, оценка статуса курения (курит или не курит?).
[47]2 этап - проводится МСКТ ОГК для определения распространенности поражения легочной ткани, спирометрия для выявления или исключения бронхообструктивных и рестриктивных нарушений.
[48]3 этап - в течение первой недели проводится ежедневная пикфлоуметрия с помощью индивидуального пикфлоуметра, для определения которой рассчитывается показатель суточных колебаний ПСВ (К):
[49]K = ((шах ПСВ - min ПСВ) / max ПСВ) × 100,
[50]где max ПСВ - максимальное значение пиковой скорости выдоха за неделю;
[51]min ПСВ - минимальное значение пиковой скорости выдоха за неделю; Для оценки степени выраженности бронхиальной гиперреактивности использовались следующие критерии:
[53]-К 10-14 - незначительная степень,
[54]- К 15 - 24 - умеренная степень,
[55]- К > 25 - значительная степень.
[56]4 этап - при наличии факта табакокурения проводится комплексная оценка статуса курения, которая включает: расчет индекса курящего (ИК) человека, оценка степени никотиновой зависимости по тесту Фагерстрема, оценка симптомов отмены по индивидуальному опроснику, оценка наличия мотивации к отказу от курения табака по тесту Прохаска. Если пациент выразил желание отказаться от табакокурения, тогда назначается никотинзаместительная терапия в виде трансдермальных пластырей и жевательных резинок.
[57]5 этап - назначение противотуберкулезной химиотерапии с учетом данных ЛУ МБТ, индивидуальной непереносимости и наличия сопутствующих заболеваний согласно клиническим рекомендациям «Туберкулез у взрослых» 2022 года (издатель «Российское общество фтизиатров», «Ассоциация фтизиатров», год выпуска 2022 г. https://gonktb.mznso.rnhttps://searchplatform.rospatent.gov.ru/patsearch/v0.2/media/cm 2022_l.pdf).
[58]6 этап - в течение 3 месяцев проводится ежедневное мониторирование утренних и вечерних значений ПСВ, которые пациент самостоятельно измеряет с помощью пикфлоуметра, с последующим расчетом коэффициента К. Оценка эффективности лечения туберкулеза оценивается в динамике по срокам прекращения бактериовыделения, рассасыванию очагово -инфильтративных изменений в легочной ткани и закрытие полостей распада через 2 и 4 месяца. Среди пациентов, отказавшихся от курения табака, проводится никотинзаместительная терапия в течение 3 месяцев. Отказ от табакокурения происходит на следующий день после назначения терапии. Среди больных проводится ежемесячная спирометрия для оценки динамики функциональных показателей. Оценка динамики гиперреактивности бронхов проводится с помощью пикфлоуметрии с расчетом еженедельного коэффициента К среди курильщиков, отказавшихся от табакокурения, среди курильщиков, продолжающих потреблять табак и среди некурящих больных. В качестве лечения гиперреактивности бронхов в группе некурящих проводится бронхолитическая терапия путем применения Атровента через небулайзер 20 капель 3 раза в день. На фоне комплексного лечения оцениваются сроки купирования гиперреактивности бронхов среди всех больных.
[59]Преимущества предполагаемого способа выявления и мониторинга гиперреактивности бронхов у курящих и некурящих больных с туберкулезом легких:
[60]1) Ранее выявление гиперреактивности бронхов у курящих и некурящих больных с туберкулезом легких;
[61]2) Предотвращение прогрессирования гиперреактивности бронхов, которая может приводить к бронхообструктивным нарушениям и формированию ХОБЛ;
[62]3) Улучшение качество жизни курящих больных туберкулезом легких путем отказа от табакокурения;
[63]4) Предотвращение прогрессирование туберкулеза легких и снижение риска заболеваний, связанных с табакокурением;
[64]Предложенный способ выявления и мониторинга гиперреактивности бронхов может применяться среди курящих и некурящих больных туберкулезом легких при отсутствии бронхообструктивных нарушений.
[65]Примером успешного применения данной методики служит следующие клинические наблюдения.
[66]Пример 1. Клинический пример курящего больного с туберкулезом легких, отказавшегося от табакокурения.
[67]Больной мужчина, 40 лет, предприниматель
[68]Из анамнеза известно: Курит по 1 пачке сигарет в день в течение 20 лет. Контакт с больным туберкулезом отрицает. В мае 2021 г. отметил жалобы на боль в горле, кашель и повышение температуры до 38°С, по поводу которых была проведена рентгенография грудной клетки для исключения пневмонии - данных да воспалительные изменения в легких не получено. В апреле 2022 г. во время плановой постановки пробы Манту в школе у старшего сына пациента, была выявлена положительная реакция, в связи с чем, семья направлена на обследование в противотуберкулезный диспансер по м/ж. При обследовании в анализах мокроты обнаружена ДНК МБТ, кислотоустойчивые микобактерии (КУМ)+. Выполнена КТ ОГК, где выявлены инфильтративные изменения в обоих легких. Самостоятельно обратился в лечебно-профилактическое учреждение для дальнейшей диагностики и лечения.
[69]При поступлении: Жалобы на кашель с мокротой, общую слабость. Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы физиологической окраски, умеренной влажности. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Грудная клетка симметрична. При аускультации дыхание жесткое, влажные хрипы в верхних отделах справа. ЧДД 17 в мин. SpO2 98%. Тоны сердца ясные ритмичные. ЧСС=PS=85 уд. в мин., АД 120/80. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 1 см по краю реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул и мочеиспускание в норме.
[70]При обследовании: в общем анализе крови - СОЭ - 50 мм/ч, остальные показатели без патологических изменений, в общем анализе мочи и биохимическом анализе крови - без патологических отклонений, в коагулограмме - тенденция к гиперкоагуляции, уровень фибриногена - 4,56 г/л;
[71]В анализе мокроты обнаружена ДНК МБТ, КУМ+. Установлена множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) МБТ по «СИНТОЛ» -лекарственная устойчивость к рифампицину и изониазиду;
[72]При проведении спирометрии: объем форсированного выдоха за секунду (ОФВ1) - 116,4%, форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) - 110,3%, модифицированный индекс Тиффно (мИТ) - 1,05;
[73]При проведении КТ ОГК - отмечается наличие полости распада в S1-S2 правого легкого с инфильтрированной стенкой до 28x23 мм, полость распада в S3 слева до 13×8 мм. Также группы разнокалиберных очагов в верхних долях легких (фиг.1).
[74]Оценка гиперреактивности бронхов в течение первой недели: с помощью индивидуального пикфлоуметра пациент измерял ежедневные утренние и вечерние суточные колебания пиковой скорости выдоха (ПСВ). Проведен расчет коэффициента К по формуле, который составил 12,3. Полученный результат свидетельствует о гиперреактивности бронхов незначительной степени.
[75]Оценка статуса курения
[76]Индекс курящего человека составил 12,7, что свидетельствовало о длительном стаже табакокурения. Степень никотиновой зависимости согласно тесту Фагерстрема составила 6, установлено наличие симптомов отмены (раздражительность, возбудимость, нервозность) согласно индивидуальному опроснику, выявлена высокая мотивация к отказу от табакокурения - 6 баллов согласно тесту Прохаска. Учитывая высокую мотивацию к отказу от табакокурения, пациенту назначена никотинзаместительная терапия в объеме: 1 этап - трансдермальный пластырь 15 мг сроком 8 недель, жевательная резинка 2 мг 3 - 5 раз в сутки, 2 этап - трансдермальный пластырь 10 мг сроком 4 недели, жевательная резинка 2 мг по необходимости.
[77]Установлен клинический диагноз: Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада и обсеменения. МБТ (+). МЛУ МБТ (HR).
[78]Противотуберкулезное лечение
[79]Лечение было назначено по 5 режиму химиотерапии с учетом данных ЛУ МБТ и индивидуальной переносимости в объеме: Бедаквилин по схеме (0,4 мг в течение 2 недель, затем 0,2 мг 3 раза в неделю), Линезолид 0.6 мг/сут., Левофлоксацин 1.0 г/сут., Циклосерин 0.75 мг/сут., Пиразинамид 1.5 г/сут.
[80]Динамика через 1 месяц лечения
[81]Состояние пациента расценивалось как удовлетворительное, кашель с мокротой не наблюдался.
[82]При обследовании: в общем анализе крови, в общем анализе мочи и биохимическом анализе крови - без патологических отклонений, в коагулограмме - тенденция к гиперкоагуляции, уровень фибриногена - 3,85 г/л;
[83]В анализе мокроты ДНК МБТ и КУМ не обнаружены;
[84]При проведении спирометрии: ОФВ1 - 114,5%, ФЖЕЛ - 117,5%, мИТ - 0,97;
[85]Оценка гиперреактивности бронхов в течение месяца: с помощью индивидуального пикфлоуметра пациент продолжал измерять ежедневные утренние и вечерние суточные колебания ПСВ. Коэффициент К составил на 2 неделе - 13,5, на 3 неделе - 14, на 4 неделе - 12,9. Полученные результаты свидетельствовали о наличие гиперреактивности бронхов прежнего уровня.
[86]Пациенту продолжена противотуберкулезная терапия по отработанной схеме на фоне никотинзаместительной терапии с удовлетворительной переносимостью. Пациент полностью отказался от курения табака, симптомов отмены не наблюдалось.
[87]Динамика через 2 месяца лечения
[88]Состояние пациента расценивалось как удовлетворительное, кашель с мокротой не наблюдался.
[89]При обследовании: в общем анализе крови, в общем анализе мочи и биохимическом анализе крови - без патологических отклонений, в коагулограмме - состояние динамического равновесия, уровень фибриногена - 2,86 г/л;
[90]В анализе мокроты ДНК МБТ и КУМ не обнаружены;
[91]При проведении спирометрии: ОФВ1 - 112,5%, ФЖЕЛ - 115,5%, мИТ - 0,97;
[92]При проведении контрольной КТ ОГК - Отмечается положительная динамика в виде частичного рассасывания ранее выявленных очаговых и инфильтративных изменений легочной ткани в S 1,2,4,5 правого легкого, и частичного закрытия полостей распада в S 1,2. В S 1-2,3 левого легкого прослеживается закрытие субплеврально расположенной полости распада (фиг.2).
[93]Оценка гиперреактивности бронхов в течение месяца: с помощью индивидуального пикфлоуметра пациент продолжал измерять ежедневные утренние и вечерние суточные колебания ПСВ. Коэффициент К составил на 5 неделе - 10, на 6 неделе - 8,5, на 7 неделе - 8,3, на 8 неделе - 7,1. Полученные результаты свидетельствовали о нивелировании гиперреактивности бронхов на фоне отказа от табакокурения и противотуберкулезной терапии.
[94]Пациенту продолжена противотуберкулезная терапия по отработанной схеме на фоне никотинзаместительной терапии с удовлетворительной переносимостью. Пациент полностью отказался от курения табака, симптомов отмены не наблюдалось.
[95]Динамика через 4 месяца лечения
[96]Состояние пациента расценивалось как удовлетворительное, кашель с мокротой не наблюдался.
[97]При обследовании: в общем анализе крови, в общем анализе мочи и биохимическом анализе крови - без патологических отклонений, в коагулограмме - состояние динамического равновесия, уровень фибриногена - 2,65 г/л;
[98]В анализе мокроты ДНК МБТ и КУМ не обнаружены;
[99]При проведении спирометрии: ОФВ1 - 116,4%, ФЖЕЛ - 117,3%, мИТ - 0,99;
[100]При проведении контрольной КТ ОГК - Отмечается дальнейшая положительная динамика в виде рассасывания и уплотнения ранее выявленных очаговых и инфильтративных изменений легочной ткани в S 1,2,4,5 правого легкого и закрытия полостей распада в S 1,2 (фиг.3).
[101]Оценка гиперреактивности бронхов в течение месяца: с помощью индивидуального пикфлоуметра пациент продолжал измерять ежедневные утренние и вечерние суточные колебания ПСВ. Коэффициент К составил на 9 неделе - 6,9, на 10 неделе - 8,7, на 11 неделе - 8,7, на 12 неделе - 8,7. Полученные результаты свидетельствовали о нивелировании гиперреактивности бронхов на фоне отказа от табакокурения и противотуберкулезной терапии к 4 месяцу лечения.
[102]Данный клинический пример демонстрирует наличие гиперреактивности бронхов у курящего больного с туберкулезом легких и ее нивелирование к 4 месяцу лечения. У пациента с впервые выявленным туберкулезным процессом выявлена МЛУ МБТ и бактериовыделение. Пациент являлся курильщиком с длительным стажем табакокурения. После проведения комплексного обследования, в том числе статуса курения, пациенту была назначена противотуберкулезная терапия по 5 режиму химиотерапии и никотинзаместительная терапия в виде трансдермальных пластырей и жевательных резинок. С помощью проведения пикфлоуметрии у пациента при поступлении выявлена гиперреактивность бронхов, которая нивелировалась к 4 месяцу проводимого комплексного лечения.
[103]Пример 2. Клинический пример курящего больного с туберкулезом легких, продолжающего потреблять табак.
[104]Больной мужчина, 37 лет, кладовщик
[105]Из анамнеза известно: Впервые изменения в легких выявлены в 2020 году при прохождении профосмотра на работе. Направлен в ПТД по месту жительства, откуда направлен в стационар. Туберкулез был исключен. Направлен на дальнейшее обследование в лечебно-профилактическое учреждение, куда обратился в январе 2021 году. 12.01.21 г. выполнена бронхоскопия, ДНК МБТ и КУМ не обнаружены, цитологическая картина гранулематозного воспаления. В связи с чем, пациенту установлен диагноз: Саркоидоз легких, активная фаза, дыхательная недостаточность 1. Проводилось лечение флуимуцилом, мексидолом, витамином Е с незначительным улучшением. На контрольной консультации 12.10.21 г. состояние расценивалось как удовлетворительным, на КТ ОГК сохранялись интерстициальные изменения в обоих легких. Была рекомендована гормональная терапия: Метипред 32 мг/сут, которую принимает с 19.10.21 г. С ноября 2021 года отмечает ухудшение состояния в виде нарастания одышки, появления кашля с мокротой, лечение продолжалось без коррекции. На контрольной КТ ОГК в июне 2022 года отрицательная динамика, с 10.06.22 г. отмечалось усиление одышки и кашля. С 20.07.22 по 28.07.22 находился на стационарном лечении, при проведении бронхоскопии выявлена ДНК МБТ, выявлен рост МБТ, установлена ЛУ к HR. Направлен в ПТД по месту жительства. Однако, пациент самостоятельно обратился в лечебно-профилактическое учреждение.
[106]При поступлении: Жалобы на одышку при нагрузке, кашель с мокротой. Состояние средней степени тяжести за счет распространенности специфического процесса и синдрома интоксикации. Температура тела -37,3°С. Телосложение астеническое. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, умеренной влажности, высыпаний нет. Периферические л/у не пальпируются. Грудная клетка симметрична. При аускультации ослабленное с двух сторон, влажные хрипы в верхних отделах. ЧДД 16 в мин. Sat02 96%. Тоны сердца ясные ритмичные. ЧСС=PS=80 уд. в мин., АД 120/75 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезенный Печень выступает на 2 см от края реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный. Стул регулярный, оформленный.
[107]При обследовании: в общем анализе крови - СОЭ - 120 мм/ч, остальные показатели без патологических изменений, в общем анализе мочи и биохимическом анализе крови - без патологических отклонений, в коагулограмме - тенденция к гиперкоагуляции, уровень фибриногена - 5,28 г/л;
[108]В анализе мокроты обнаружена ДНК МБТ, КУМ+. Установлена МЛУ МБТ по «СИНТОЛ» - лекарственная устойчивость к рифампицину и изониазиду;
[109]При проведении спирометрии: ОФВ1 - 98,3%, ФЖЕЛ - 97,5%, мИТ - 1,01;
[110]При проведении КТ ОГК - Верхняя доля правого легкого представлена множественными, частично совмещающимися полостями распада. В S1-2 левого легкого, в средних и нижних отделах обоих легких отмечаются множественные частично сливающиеся разнокалиберные очаги (фиг.4).
[111]Оценка гиперреактивности бронхов в течение первой недели: с помощью индивидуального пикфлоуметра пациент измерял ежедневные утренние и вечерние суточные колебания ПСВ. Проведен расчет коэффициента К по формуле, который составил 20. Полученный результат свидетельствует о гиперреактивности бронхов умеренной степени.
[112]Оценка статуса курения
[113]Индекс курящего человека составил 11,5, что свидетельствовало о длительном стаже табакокурения. Степень никотиновой зависимости согласно тесту Фагерстрема составила 6, установлено наличие симптомов отмены (раздражительность, возбудимость, нервозность) согласно индивидуальному опроснику, установлено отсутствие мотивации к отказу от табакокурения - 2 балла согласно тесту Прохаска. Пациент отказался от антитабачной программы в виде никотинзаместительной терапии и продолжал потреблять табак.
[114]Установлен клинический диагноз: Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада и обсеменения. МБТ (+). МЛУ МБТ (HR).
[115]Противотуберкулезное лечение
[116]Лечение было назначено по 5 режиму химиотерапии с учетом данных ЛУ МБТ и индивидуальной переносимости в объеме: Бедаквилин по схеме (0,4 мг в течение 2 недель, затем 0,2 мг 3 раза в неделю), Линезолид 0.6 мг/сут., Левофлоксацин 1.0 г/сут., Циклосерин 0.75 мг/сут., Пиразинамид 1.5 г/сут.
[117]Динамика через 1 месяц лечения
[118]Состояние пациента расценивалось как средней степени тяжести, отмечалась незначительная положительная клиническая динамика в виде уменьшения кашля с мокротой и одышки.
[119]При обследовании: в общем анализе крови - СОЭ 100 мм/ч, в общем анализе мочи и биохимическом анализе крови - без патологических отклонений, в коагулограмме - тенденция к гиперкоагуляции, уровень фибриногена - 4,45 г/л;
[120]В анализе мокроты ДНК МБТ обнаружена, КУМ+.
[121]При проведении спирометрии: ОФВ1 - 95,4%, ФЖЕЛ - 97,3%, мИТ - 0,98;
[122]Оценка гиперреактивности бронхов в течение месяца: с помощью индивидуального пикфлоуметра пациент продолжал измерять ежедневные утренние и вечерние суточные колебания ПСВ. Коэффициент К составил на 2 неделе - 12,5, на 3 неделе - 23,8, на 4 неделе - 14,3. Полученные результаты свидетельствовали о наличие гиперреактивности бронхов прежнего уровня.
[123]Пациенту продолжена противотуберкулезная терапия по отработанной с удовлетворительной переносимостью. Пациент продолжал потреблять табак и отказывался от никотинзаместительной терапии.
[124]Динамика через 2 месяца лечения
[125]Состояние пациента расценивалось как удовлетворительное, отмечалось уменьшение одышки, однако сохранялся кашель с мокротой в течение дня.
[126]При обследовании: в общем анализе крови - СОЭ 80 мм/ч, в общем анализе мочи и биохимическом анализе крови - без патологических отклонений, в коагулограмме - тенденция к гиперкоагуляции, уровень фибриногена - 3,85 г/л;
[127]В анализе мокроты ДНК МБТ обнаружена, КУМ 3 в 100 п/зр.
[128]При проведении спирометрии: ОФВ1 - 95,5%, ФЖЕЛ - 96,3%, мИТ - 0,99;
[129]При проведении контрольной КТ ОГК - В S1-2, S3, S6 левого легкого и в S6 правого легкого отмечается частичное закрытие мелких каверн и уменьшение размеров наиболее крупных полостей каверн. В остальных отделах легких отмечается частичное рассасывание ранее выявленных разноразмерных очагов и санация цилиндрических бронхоэктазов (фиг.5).
[130]Оценка гиперреактивности бронхов в течение месяца: с помощью индивидуального пикфлоуметра пациент продолжал измерять ежедневные утренние и вечерние суточные колебания ПСВ. Коэффициент К составил на 5 неделе - 16,6, на 6 неделе - 13,9, на 7 неделе -16,2, на 8 неделе - 17,7. Полученные результаты свидетельствовали об отсутствии динамики гиперреактивности бронхов, которая сохранялась на прежнем уровне на фоне противотуберкулезной терапии.
[131]Пациенту продолжена противотуберкулезная терапия по отработанной с удовлетворительной переносимостью. Пациент продолжал потреблять табак и отказывался от никотинзаместительной терапии.
[132]Динамика через 4 месяца лечения
[133]Состояние пациента расценивалось как удовлетворительное, кашель с мокротой не отмечалось, сохранялась незначительная одышка при нагрузке.
[134]При обследовании: в общем анализе крови - СОЭ 75 мм/ч, в общем анализе мочи и биохимическом анализе крови - без патологических отклонений, в коагулограмме - тенденция к гиперкоагуляции, уровень фибриногена - 3,85 г/л;
[135]В анализе мокроты ДНК МБТ обнаружена, КУМ не обнаружены;
[136]При проведении спирометрии: ОФВ1 - 94,7%, ФЖЕЛ - 97,5%, мИТ - 0,97;
[137]При проведении контрольной КТ ОГК - в динамике отмечается полное закрытие каверн и дальнейшее уменьшение размеров легочной ткани (цирротическая трансформация). В остальных отделах правого и левого легкого частичное рассасывание ранее выявленных множественных разноразмерных очагов обсеменения (фиг.6).
[138]Оценка гиперреактивности бронхов в течение месяца: с помощью индивидуального пикфлоуметра пациент продолжал измерять ежедневные утренние и вечерние суточные колебания ПСВ. Коэффициент К составил на 9 неделе - 13,9, на 10 неделе - 15,9, на 11 неделе - 15,5, на 12 неделе - 16,5. Полученные результаты свидетельствовали о сохранении гиперреактивности бронхов на прежнем уровне, несмотря на проводимую противотуберкулезную терапию.
[139]Данный клинический пример демонстрирует наличие гиперреактивности бронхов у курящего больного с туберкулезом легких и ее сохранение на прежнем уровне к 4 месяцу лечения. У пациента с впервые выявленным туберкулезным процессом выявлена МЛУ МБТ и бактериовыделение. Пациент является курильщиком с длительным стажем табакокурения. После проведения комплексного обследования, в том числе статуса курения, пациенту была назначена противотуберкулезная терапия по 5 режиму химиотерапии. Пациент отказался от антитабачной программы в виде никотинзаместительной терапии и продолжал потреблять табак на фоне противотуберкулезной терапии. С помощью проведения пикфлоуметрии у пациента при поступлении выявлена гиперреактивность бронхов, которая не изменялась в течение 4 месяцев проводимого лечения и потребления табака.
[140]Пример 3. Клинический пример некурящего больного с туберкулезом легких
[141]Больная женщина, 57 лет, домохозяйка
[142]Из анамнеза известно: Пациентка никогда не потребляла табак. Ранее туберкулезом не болела. Контакт с больными туберкулезом не установлен. Рентгенологическое обследование регулярное, со слов, рентген обследование от 2019 г. - без патологических изменений. В феврале 2021 г. появились жалобы на кашель с мокротой, повышение температуры тела до 37,8°С. Пациентка самостоятельно выполнила КТ ОГК от 04.03.2021 г. - выявлены инфильтративные изменения в верхней доле правого легкого. Пациентка самостоятельно выполнила пробу с АТР в «Он Клиник» от 05.03.2021 г. -результат положительный (папула 25 мм), 06.03.2021 года в этой же клинике сдала мокроту на исследование ДНК МБТ методом ПЦР - ДНК МБТ обнаружена. Направлена в ПТД по месту жительства. Пациентка самостоятельно обратилась в лечебно-профилактическое учреждение, в консультативном отделении в анализе мокроты обнаружена ДНК МБТ, КУМ+. Госпитализирована в лечебно-профилактическое учреждение.
[143]При поступлении: Жалобы на кашель с мокротой, повышение температуры тела до 37.5°С. Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, умеренной влажности. Температура тела - 37°С. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, влажные хрипы в верхних отделах справа. ЧД-17 в мин. Sp02-97%. ЧСС=PS=70 уд/мин, АД 125/80 мм рт.ст. Аппетит снижен. Живот не вздут, при пальпации мягкий безболезненный. Перкуторно печень не выступает за край реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
[144]При обследовании: в общем анализе крови - СОЭ - 49 мм/ч, остальные показатели без патологических изменений, в общем анализе мочи и биохимическом анализе крови - без патологических отклонений, в коагулограмме - тенденция к гиперкоагуляции, уровень фибриногена - 4,28 г/л;
[145]В анализе мокроты обнаружена ДНК МБТ, КУМ+. Установлена МЛУ МБТ по «СИНТОЛ» - лекарственная устойчивость к рифампицину и изониазиду;
[146]При проведении спирометрии: ОФВ1 - 102,2%, ФЖЕЛ - 112,5%, мИТ -0,91;
[147]При проведении КТ ОГК - отмечаются инфильтративные изменения в верхней доле правого легкого с наличием полости распада размером до 12 мм. Так же отмечаются немногочисленные мелкие очаги в окружающей легочной ткани (фиг.7).
[148]Оценка гиперреактивности бронхов в течение первой недели: с помощью индивидуального пикфлоуметра пациент измерял ежедневные утренние и вечерние суточные колебания ПСВ. Проведен расчет коэффициента К по формуле, который составил 16. Полученный результат свидетельствует о гиперреактивности бронхов умеренной степени.
[149]Установлен клинический диагноз: Инфильтративный туберкулез верхней доле правого легкого в фазе распада и обсеменения. МБТ (+). МЛУ МБТ (HR)
[150]Противотуберкулезное лечение
[151]Лечение было назначено по 5 режиму химиотерапии с учетом данных ЛУ МБТ и индивидуальной переносимости в объеме: Бедаквилин по схеме (0,4 мг в течение 2 недель, затем 0,2 мг 3 раза в неделю), Линезолид 0.6 мг/сут., Левофлоксацин 1.0 г/сут., Циклосерин 0.75 мг/сут., Пиразинамид 1.5 г/сут. Учитывая наличие гиперреактивности бронхов у некурящего больного, к лечению была добавлена бронхолитическая терапия в объеме: Атровент 20 капель 3 раза в день ч/небулайзер ежедневно.
[152]Динамика через 1 месяц лечения
[153]Состояние пациентки расценивалось как удовлетворительное, кашля с мокротой и повышение температуры тела не отмечалось.
[154]При обследовании: в общем анализе крови - СОЭ - 31 мм/ч, в общем анализе мочи и биохимическом анализе крови - без патологических отклонений, в коагулограмме - тенденция к гиперкоагуляции, уровень фибриногена - 3,86 г/л;
[155]В анализе мокроты ДНК МБТ обнаружена, КУМ не обнаружены;
[156]При проведении спирометрии: ОФВ1 - 104,4%, ФЖЕЛ - 115,5%), мИТ -0,91;
[157]Оценка гиперреактивности бронхов в течение месяца: с помощью индивидуального пикфлоуметра пациент продолжал измерять ежедневные утренние и вечерние суточные колебания ПСВ. Коэффициент К составил на 2 неделе - 12,6, на 3 неделе - 8,8, на 4 неделе - 9,7. Полученные результаты свидетельствовали об уменьшении гиперреактивности бронхов на фоне проводимого лечения.
[158]Пациентке продолжена противотуберкулезная терапия по отработанной с удовлетворительной переносимостью на фоне бронхолитической терапии.
[159]Динамика через 2 месяца лечения
[160]Состояние пациентки расценивалось как удовлетворительное, кашля с мокротой не отмечалось.
[161]При обследовании: в общем анализе крови, в общем анализе мочи и биохимическом анализе крови - без патологических отклонений, в коагулограмме - состояние динамического равновесия- 3,45 г/л;
[162]В анализе мокроты ДНК МБТ и КУМ не обнаружены;
[163]При проведении спирометрии: ОФВ1 - 106,3%, ФЖЕЛ - 114,7%, мИТ -0,93;
[164]При проведении контрольной КТ ОГК - отмечается значительное рассасывание инфильтративных изменений и уменьшение размеров единичной полости до 7 мм в S3 правого легкого (фиг.8).
[165]Оценка гиперреактивности бронхов в течение месяца: с помощью индивидуального пикфлоуметра пациент продолжал измерять ежедневные утренние и вечерние суточные колебания ПСВ. Коэффициент К составил на 5 неделе - 9,6, на 6 неделе - 7,7, на 7 неделе -8,5, на 8 неделе - 8,5. Полученные результаты свидетельствовали о нивелировании гиперреактивности бронхов на фоне проводимого лечения.
[166]Пациентке продолжена противотуберкулезная терапия по отработанной с удовлетворительной переносимостью на фоне бронхолитической терапии.
[167]Динамика через 4 месяца лечения
[168]Состояние пациентки расценивалось как удовлетворительное, кашля с мокротой и повышение температуры тела не отмечалось.
[169]При обследовании: в общем анализе крови, в общем анализе мочи и биохимическом анализе крови - без патологических отклонений, в коагулограмме - состояние динамического равновесия, уровень фибриногена -3,15 г/л;
[170]В анализе мокроты ДНК МБТ не обнаружена, КУМ не обнаружены; При проведении спирометрии: ОФВ1 - 107,6%), ФЖЕЛ - 115,4%, мИТ - 0,97;
[171]При проведении контрольной КТ ОГК - отмечается дальнейшая положительная динамика в виде рассасывания и уплотнения очагово - инфильтративных изменений и закрытие полости распада в правом легком (фиг.9).
[172]Оценка гиперреактивности бронхов в течение месяца: с помощью индивидуального пикфлоуметра пациент продолжал измерять ежедневные утренние и вечерние суточные колебания ПСВ. Коэффициент К составил на 9 неделе - 8,6, на 10 неделе - 8,6, на 11 неделе - 8,3, на 12 неделе - 7,6. Полученные результаты свидетельствовали о стойком нивелировании гиперреактивности бронхов у некурящей больной на фоне проводимой противотуберкулезной терапии и бронхолитической терапии.
[173]Данный клинический пример демонстрирует наличие гиперреактивности бронхов у некурящей больной с туберкулезом легких. У пациентки с впервые выявленным туберкулезным процессом выявлена МЛУ МБТ и бактериовыделение. Пациентка никогда не потребляла табак. После проведения комплексного обследования пациентке была назначена противотуберкулезная терапия по 5 режиму химиотерапии. Учитывая наличие гиперреактивности бронхов умеренной степени, к лечению была добавлена бронхолитическая терапия через небулайзер. С помощью проведения пикфлоуметрии у пациентки при поступлении выявлена гиперреактивность бронхов, которая нивелировалась к 4 месяцу проводимого лечения.
[174]Таким образом, в предложении достигается требуемый технический результат, который заключается в расширении области применения способа и повышении точности диагностики гиперреактивности бронхов и ее мониторинга и лечения.
