[1]Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии и вертебрологии и касается денервации крестцово-подвздошного сочленения (КПС) у пациентов с болевой дисфункцией КПС, сопровождающейся выраженным рецидивирующим болевым синдромом.
[2]Известен способ денервации КПС, заключающийся в установке электродов для радиочастоной нейроабляции (РЧНА) ветвей, иннервирующих КПС, которые проводят на расстоянии 3-5 мм от латерального края крестцовых отверстий S1, S2, S3 под рентген-навигацией. Для правосторонней невротомии S1, S2 электроды устанавливают в соответствии с часовым циферблатом на 13 часов, 15 и 17.30. Для левосторонней — соответственно на 7, 9 и 11.30. Для невротомии S3 установку производят на 13.30 и 16.30 справа и на 7.30 и 10.30 слева. Невротомию ветвей S4 корешка, иннервирующего КПС, производят, только если соответствующее крестцовое отверстие находится выше или на уровне нижнего края КПС. Еще дополнительно устанавливают электрод в место соединения крыла крестца с его верхним суставным отростком для невротомии ветвей L5 корешка, иннервирующего КПС. Также проводится невротомия ветвей L4 корешка, располагающихся на дугоотросчатом суставе L4-5 [1]. После установки электродов проводится электростимуляция для идентификации ветвей, иннервирующих КПС. После этого проводят РЧНА при температуре 80°С с экспозицией в течение 90 сек.
[3]К недостаткам данного способа относятся высокая лучевая нагрузка на пациента и персонал из-за большого количества рентгеновских снимков, небольшая зона деструкции (около 4-5 мм), необходимость большого количества прокола кожных покровов из-за установки электродов (как минимум 10), дискомфорт для пациента из-за прокола кожных покровов, в которых содержатся болевые рецепторы.
[4]Известен способ денервации КПС, при котором к вышеописанной технике дополнительно устанавливают электроды для РЧНА по всей длине КПС от верхней задней подвздошной ости до его нижнего края под рентген-навигацией. Для более полной деструкции ветвей корешков, иннервирующих КПС, проходящих под задней продольной связкой КПС, устанавливают 5–7 электродов для РЧНА [2]. После установки электродов проводится электростимуляция для идентификации ветвей, иннервирующих КПС. После этого проводят РЧНА при температуре 80°С с экспозицией в течение 90 сек.
[5]К недостаткам данного способа относятся высокая лучевая нагрузка на пациента и персонал из-за большего количества рентгеновских снимков, необходимость большого количества прокола кожных покровов из-за установки электродов (как минимум 15-20), дискомфорт для пациента из-за прокола кожных покровов, в которых содержатся болевые рецепторы, большая продолжительность оперативного лечения, высокие экономические затраты на проведение оперативного лечения, так как необходимо большое количество электродов.
[6]Известен способ криоанальгезии в денервации КПС [3]. Охлаждения электрода приводят к нагреванию тканей в непосредственной близости от электрода до -60°С, а в точке-цели - до -75 °С, что увеличивает диаметр зоны поражения до 8-10 мм. Установка электродов для крионевролиза ветвей, иннервирующих КПС, проводят на расстоянии не менее 5 мм от латерального края крестцовых отверстий S1, S2, S3 под рентген-навигацией. Для правосторонней невротомии S1, S2 электроды устанавливают в соответствии с часовым циферблатом на 13 часов, 15 и 17.30. Для левосторонней - соответственно на 7, 9 и 11.30. Для невротомии S3 установку производят на 13.30 и 16.30 справа и на 7.30 и 10.30 слева. Невротомию ветвей S4 корешка, иннервирующего КПС, производят, только если соответствующее крестцовое отверстие находится ниже или на уровне нижнего края КПС.
[7]Недостатками данного способа являются:
[8]1. Воздействие низкой температуры создает условия для развития валлеровой дегенерации. Шванновские клетки гибнут, оставляя лишь базальные пластинки. Сам эндоневрий остается интактным. Благодаря сохранным базальным мембранам клеток шванны формирование невромы не происходит, и ветви, иннервирующие КПС, сохраняют способность к регенерации. Ее скорость составляет 1–1,5 мм/неделю, что ведет к рецидиву болевого синдрома в течение 6 месяцев;
[9]2. Необходимость многократного прокола кожных покровов для установки электродов;
[10]3. Невозможность проведения электростимуляции с целью идентификации ветвей, иннервирующих КПС;
[11]4. Высокая рентгеновская нагрузка на медицинский персонал и пациента.
[12]Наиболее близким к заявляемому по технической сущности и достигаемому результату, выбранным в качестве прототипа, является способ денервации КПС при помощи шаблона-направителя «Palisade» [4]. Под рентген-навигацией на середине расстояния между крестцовыми отверстиями (S1, S2, S3) и КПС устанавливают шаблон-направитель «Palisade», в котором имеются отверстия для электродов. В дальнейшем в отверстия устанавливают электроды для РЧНА в количестве 6-8. После установки электродов проводят электростимуляцию для идентификации ветвей, иннервирующих КПС. После этого проводят РЧНА при температуре 80°С с экспозицией в течение 90 сек.
[13]Недостатками этого способа является небольшая зона деструкции около 4-5 мм, необходимость большого количества проколов кожных покровов (около 6-8), высокие экономические затраты на проведение оперативного лечения, так как необходимо большое количество электродов. Также при данном способе невозможно провести деструкцию ветвей L4, L5 корешков, которые проникают в КПС выше крестцового отверстия S1.
[14] Техническая проблема, решаемая предлагаемым изобретением, - создание эффективного способа денервации крестцово-подвздошного сочленения, обладающего высокой точностью, увеличенной зоной деструкции и возможностью деструкции ветвей L4, L5 корешков, которые проникают в КПС выше верхнего крестцового отверстия S1.
[15]Технический результат от использования изобретения заключается в увеличении зоны деструкции, возможности деструкции ветвей L4, L5 корешков, снижении лучевой нагрузки на медицинский персонал и пациентов, лучшей переносимости процедуры пациентом.
[16] Указанный технический результат достигается тем, что в способе денервации крестцово-подвздошного сочленения, включающем проведение под рентген-навигацией прокола кожных покровов ниже нижнего края крестцово-подвздошного сочленения для введения электрода. последующие электростимуляцию для идентификации ветвей, иннервирующих крестцово-подвздошное сочленение, и радиочастотную нейроабляцию, прокол осуществляют гибким электродом, который затем продвигают параллельно крестцово-подвздошному сочленению на 3-5 мм медиальнее суставной щели до верхнего края крестцово-подвздошного сочленения, затем после электростимуляции для идентификации ветвей, иннервирующих крестцово-подвздошного сочленение, проводят радиочастотную нейроабляцию, после чего гибкий электрод потягивают вниз параллельно крестцово-подвздошному сочленению на 3-5 мм медиальнее суставной щели, далее проводят электростимуляцию для идентификации ветвей, иннервирующих крестцово-подвздошное сочленение, и радиочастотную нейроабляцию, повторяют цикл упомянутых операций до покрытия рабочей частью гибкого электрода зоны расположения ветвей, иннервирующих крестцово-подвздошное сочленение, на всем протяжении крестцово-подвздошного сочленения.
[17]Способ денервации КПС осуществляют следующим образом.
[18]Под рентген-навигацией выполняют прокол кожных покровов ниже нижнего края КПС для введения гибкого электрода, обладающего большей зоной деструкции около 11-16 мм из-за большей рабочей части. Далее гибкий электрод продвигают параллельно КПС на 3-5 мм медиальнее суставной щели до верхнего края КПС. Далее проводят электростимуляцию для идентификации ветвей, иннервирующих КПС. После этого проводят РЧНА стандартным способом при температуре 80-90°С с экспозицией в течение 90-180 сек. В дальнейшем гибкий электрод потягивают вниз параллельно КПС на 3-5 мм медиальнее суставной щели, далее проводят электростимуляцию, для идентификации ветвей, иннервирующих КПС. После этого проводят РЧНА при температуре 80-90°С с экспозицией в течение 90-180 сек. И так повторяют цикл операций: движение гибкого электрода вниз, электростимуляцию и РЧНА до тех пор, пока рабочая часть гибкого электрода не покроет зону расположения ветвей, иннервирующих КПС, на всем протяжении КПС. Затем гибкий электрод удаляется.
[19]Новым является то, что денервацию КПС выполняют гибким электродом, сам гибкий электрод устанавливают на 3-5 мм медиальнее суставной щели КПС, так как в этой зоне происходит проникновение ветвей, иннервирующих КПС. Меньшее, чем 3 мм расстояние от суставной щели, чтобы не вызвать деструкцию хрящевой ткани КПС, может усилить болевой синдром, а большее чем 5 мм расстояние от суставной щели не позволит провести деструкцию нервов, иннервирующие КПС, которые могут проникать в КПС в вертикальном положении, так как зона деструкции электрода 5-6 мм. Установку гибкого электрода выполняют через один прокол кожных покровов. Это позволяет увеличить зону деструкции, появляется возможность деструкции ветвей L4, L5 корешков, снизить лучевую нагрузку на медицинский персонал и пациентов за счет сокращения количества рентгеновских снимков, лучшей переносимости процедуры пациентом. РЧНА проводится при температуре 80-90°С, так как от 80°С отмечается необратимая деструкция нервов, а температура выше 90°С является температурной закипания воды, что вызовет тяжелое повреждение окружающих тканей и усилит болевой синдром. Временная экспозиция РЧНА составляет от 90 до 180 сек. 90 сек - это минимальное время, необходимое для деструкции нервов, а от 180 сек и более эффективность деструкции падает.
[20]Предлагаемый способ денервации КПС использован в работе 2 нейрохирургического отделении (альгологии и вертебрологии) ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА России. Предлагаемый способ использован у 11 больных с хорошими ближайшими и отдаленными результатами. Опыт использования этого способа денервации КПС подтвердил стойкий клинический эффект.
[21]Пример конкретного использования.
[22]Пример № 1. Пациентка Л., 48 лет, госпитализирована в нейрохирургическое отделение № 2 ПОМЦ ФМБА России г. Нижний Новгород с жалобами на боли в правой ягодице, усиливающиеся при движениях, подъемах по лестнице, в вертикальном положении. Визуально-аналоговая шкала боли (ВАШ) 8 баллов.
[23]С помощью тест-блокад установлено, что болевая дисфункция КПС является причиной болей в правой ягодице, а после блокады отмечается снижение интенсивности болевого синдрома по ВАШ до 3 баллов. Возобновление боли через 3 дня по ВАШ до 8 баллов.
[24]Пациентке 21.07.23. выполнена операция: «Радиочастотная нейроабляция правого КПС гибким электродом».
[25]Пациент находился в положении лежа на животе на операционном столе под рентген-навигацией (С-дуга) выполнен прокол кожных покровов ниже нижнего края правого КПС гибким электродом Flextrode. Далее гибкий электрод продвигали параллельно КПС на 3 мм. медиальнее суставной щели до его верхней части КПС, где происходит проникновение ветвей L4, L5 корешков, иннервирующих КПС, что увеличивает зону деструкции. Далее проведена электростимуляция сенсорная и моторная на радиочастотной генераторе Cosman, для идентификации ветвей иннервирующих КПС. При проведении сенсорной электростимуляции отмечается усиление болей в области КПС, при моторной электростимуляции движений в нижних конечностях не зафиксировано. После этого проведена РЧНА при температуре 80 °С с экспозицией в течение 90 сек радиочастотным генератором Cosman. В дальнейшем гибкий электрод Flextrode подтянут вниз параллельно КПС на 3 мм. медиальнее суставной щели, далее проведена электростимуляция для идентификации ветвей, иннервирующих КПС. При проведении сенсорной электростимуляции отмечается усиление болей в области КПС, при моторной электростимуляции движений в нижних конечностях не зафиксировано. После этого проводена РЧНА при температуре 80°С с экспозицией в течение 90 сек. В дальнейшем гибкий электрод Flextrode подтянут вниз параллельно КПС на 3 мм суставной щели и было достаточно для покрытия всей длины КПС, далее проведена электростимуляция, для идентификации ветвей иннервирующих КПС. При проведении сенсорной электростимуляции отмечается усиление болей в области КПС, при моторной электростимуляции движений в нижних конечностях не зафиксировано. После этого проведена РЧНА при температуре 80°С с экспозицией в течение 90 сек. Пациент перенес процедуру хорошо. Количество рентгеновских снимков – 7.
[26]Послеоперационный период протекал без осложнений, отмечает регресс болей по ВАШ до 0 баллов, что свидетельствует о высокой точности проведения денервации. Пациент выписана на 3-е сутки после операции ВАШ 0 баллов, выписана к труду.
[27]Пример № 2. Пациентка Н., 48 лет, госпитализирована в нейрохирургическое отделение № 2 ПОМЦ ФМБА России г. Нижний Новгород с жалобами на боли в левой ягодице с периодической иррадиацией в левую ногу, усиливающиеся при движениях, подъемах по лестнице, в вертикальном положении. Визуально-аналоговая шкала боли (ВАШ) 7 баллов.
[28]С помощью тест-блокад установлено, что болевая дисфункция КПС является причиной болей в левой ягодице, а после блокады отмечается снижение интенсивности болевого синдрома по ВАШ до 2 баллов. Возобновление боли через 2 дня по ВАШ до 8 баллов.
[29]Пациентке 28.08.23. выполнена операция: «Радиочастотная нейроабляция левого КПС гибким электродом».
[30]Пациент находился в положении лежа на животе на операционном столе под рентген-навигацией (С-дуга) выполнен прокол кожных покровов ниже нижнего края левого КПС гибким электродом Flextrode. Далее гибкий электрод продвигали параллельно КПС на 5 мм медиальнее суставной щели до его верхней части КПС, где происходит проникновение ветвей L4, L5 корешков, иннервирующих КПС, что увеличивает зону деструкции. Далее проведена электростимуляция сенсорная и моторная на радиочастотном генераторе Cosman, для идентификации ветвей иннервирующих КПС. При проведении сенсорной электростимуляции отмечается усиление болей в области КПС, при моторной электростимуляции движений в нижних конечностях не зафиксировано. После этого проведена РЧНА при температуре 90°С с экспозицией в течение 180 сек радиочастотным генератором Cosman. В дальнейшем гибкий электрод Flextrode подтянут вниз параллельно КПС на 5 мм медиальнее суставной щели, далее проведена электростимуляция, для идентификации ветвей иннервирующих КПС. При проведении сенсорной электростимуляции отмечается усиление болей в области КПС, при моторной электростимуляции движений в нижних конечностях не зафиксировано. После этого проводена РЧНА при температуре 90°С с экспозицией в течение 180 сек. В дальнейшем гибкий электрод Flextrode подтянут вниз параллельно КПС на 5 мм суставной щели и было достаточно для покрытия всей длины КПС, далее проведена электростимуляция, для идентификации ветвей иннервирующих КПС. При проведении сенсорной электростимуляции отмечается усиление болей в области КПС, при моторной электростимуляции движений в нижних конечностях не зафиксировано. После этого проведена РЧНА при температуре 90°С с экспозицией в течение 180 сек.
[31]Послеоперационный период протекал без осложнений, отмечает регресс болей по ВАШ до 0 баллов, что свидетельствует о высокой точности проведения денервации. Пациент хорошо перенес процедуру. Количество рентгеновских снимков – 6. Пациент выписана на 2-е сутки после операции ВАШ 0 баллов, выписана к труду.
[32]Таким образом, применение предлагаемого способа позволяет точно провести денервацию КПС, увеличить зону деструкции, возможность деструкции ветвей L4, L5 корешков, снизить лучевую нагрузку на медицинский персонал и пациента за счет проведения меньшего количества рентгеновских снимков и отсутствия рецидива заболевания. Данный способ позволяет улучшить переносимость процедуры пациентом.
[34]1. Cohen S.P., Strassels S.A., Kurihara C. et al. Outcome predictors for sacroiliac joint (lateral branch) radiofrequency denervation // Reg Anesth Pain Med. - 2009. - Vol. 34(3). - P. 206-14
[35]2. Евзиков Г.Ю., Белозерских К.А., Егоров О.Е., Парфенов В.А. Радиочастотная невротомия крестцово-подвздошного сочленения в лечении хронического пояснично-крестцового болевого синдрома. Нейрохирургия. 2020. Т. 22. № 1. С. 49-55.
[36]3. Cohen S.P., Hurley R.W, Buckenmaier C.C.. Randomized placebo-controlled study evaluating lateral branch radiofrequency denervation for sacroiliac joint pain // Anesthesiology. - 2008. - Vol. 109(2). - P. 279-88.
[37]4. Cheng J, Chen SL, Zimmerman N, Dalton JE, LaSalle G, Rosenquist R. A New Radiofrequency Ablation Procedure to Treat Sacroiliac Joint Pain. Pain Physician. 2016 Nov-Dec;19(8):603-615. PMID: 27906939.
