[1]Изобретение относится к области медицины, к пластической и челюстно-лицевой хирургии, и может быть применено при лечении пациентов с приобретенными послеоперационными деформациями костно-хрящевого отдела носа для воссоздания анатомии и эстетики концевого отдела носа. Предложен способ формирования кончика носа. Может быть использовано пластическими и челюстно-лицевыми хирургами в хирургических стационарах в составе алгоритма лечения пациентов с послеоперационными деформациями костно-хрящевого отдела носа. Кончик носа - самая заметная его часть.
[2]Известен способ формирования контуров носа при вторичной ринопластике из хряща ушной раковины (Фетисов, И.С. Использование аутотрансплантатов из хряща ушной раковины в ринопластике / И.С. Фетисов // Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae. - 2015. - Т. 21. - №2. - С. 147-148). Недостатками данного способа являются то, что хрящ изначально в дефиците запаса, возможность нагноения, травма, рубец ушной раковины.
[3]Ближайшим к заявляемому является способ реконструкции носа и формирования камуфляжа спинки и кончика носа с использованием тутопласта (участок аллопластической широчайшей фасции бедра) или височной фасции для предупреждения неровностей и достижения эстетичных контуров носа (Патлажан, Г.И. Камуфляж в ринопластике / Г.И. Патлажан // Российская ринология. - 2013. - Т. 21. - №2. - С. 12; Jang YJ, Kim JH. Use of tutoplast-processed fascia lata as an onlay graft material for tip surgery in rhinoplasty. Otolaryngol Head Neck Surg. 2011 Apr; 144 (4): 528-32). Недостатками данного способа являются дополнительная травматизация организма и связанная с этим более длительная реабилитация. Список рисунков:
[4]Рис 1. Иллюстрация этапов формирования кончика носа из жесткого реберного (РХ) и размозженного перегородочного (РПХ) хрящей (А-медиальные ножки подшиты к стропилу; В-к куполам медиальных ножек уложен и ушит жесткий реберный графт; С-сверху реберного графта уложен и ушит размозженный перегородочный графт; стрелочкой показан размозженный перегородочный графт).
[5]Рис. 2. Интраоперационная картина этапов формирования кончика носа (А-медиальные ножки подшиты к стропилу; В-к куполам медиальных ножек уложен и ушит жесткий реберный графт; С, D-сверху реберного графта уложен и ушит размозженный перегородочный графт).
[6]Рис. 3. Интраоперационные фотографии пациентки до (А) и после (В) хирургического лечения.
[7]Подробное описание изобретения
[8]Задачей настоящего изобретения является воссоздание анатомических структур и восстановление проекции концевого отдела носа у пациентов с послеоперационными деформациями костно-хрящевого отдела носа. Техническим результатом поставленной задачи является разработанный способ формирования кончика носа комбинацией трансплантатов из жесткого реберного и размозженного перегородочного хрящей. Реберный хрящевой аутотрансплантат обладает необходимой толщиной, жесткостью и стабильностью для реконструирования хрящевых составляющих концевого отдела носа. А перегородочный хрящ позволяет смягчить контуры и обеспечить естественную эстетику кончика носа благодаря своей мягкости, эластичности, податливости. Из этого следует, что заявленный способ наиболее эффективен и надежен для реконструкции концевого отдела носа при послеоперационной деформации.
[9]Техника проведения: после восстановления длины носа и фиксации медиальных ножек крыльных хрящей к стропилу приступаем к формированию анатомически и эстетически правильно кончика носа. Из реберного хряща формируется графт (тип-графт) в форме параллелепипеда с ровными гранями, у которого сглажены ребра и вершины, который позволяет восстановить световые точки кончика носа. Он укладывается на ложе, сформированное из медиальных ножек и стропила, и подшивается узловыми швами нитью Пролен 6/0. В данной области все узлы смещаются вентрально и каудально, чтобы избежать их контурирования или прощупывания под кожей. Тип-графт из реберного хряща тяжело смягчить, так как он начинает крошиться. Чтобы смягчить его углы и сформировать естественные округленные световые точки, сверху в виде мягкого хрящевого полотна укладывается размозженный графт, который формируется из тонкой четырехугольной пластины перегородочного хряща с помощью эндотома по Cottle (хирургический инструмент для измельчения (дробления) хряща, назван по автору в честь Maurice Н. Cottle). Создается хрящевой камуфляж. Размозженный графт подшивается к тип-графту нитью PDS (Полидиоксанон) 6/0 непрерывным обвивным швом. Чтобы не получить гиперпроекцию кончика носа, тип-графт заведомо формируется чуть ниже, чем это необходимо. После проработки всех отделов, кожно-слизистый лоскут укладывается на место и после визуальной оценки эстетики получившегося результата ушивается нитью PDS (Полидиоксанон) 6/0 простыми узловыми швами. В полость носа устанавливаются и фиксируются одним узловым швом воздухопроводящие интраназальные сплинты. На нос накладывается пластырная повязка из узких и широких стрипов. Фиксируется наружный термопластический носовой сплинт.
[10]Клинические исследования и практическое использование предложенного способа формирования кончика носа было проведено на 36 пациентах в условиях клиники «Ланцеть», Москва, и показало его высокую эффективность. Заявленный способ формирования кончика носа обеспечил восстановление структур и воссоздание анатомической формы кончика носа, повышение качества и эффективности проведенного лечения с дальнейшей функциональной и эстетической реабилитацией пациентов. Положительный момент данного метода заключается в том, что не требуется дополнительная операция по забору фасции с височной мышцы для смягчения контуров, минимизируется травма.
[11]Предложенный способ доступен врачам пластическим и челюстно-лицевым хирургам. Позволяет полноценно восстановить проекцию кончика носа, минимизировать время операции, предупредить послеоперационные осложнения.
[12]Формирование кончика носа комбинацией трансплантатов из жесткого реберного и размноженного перегородочного хрящей проводят следующим образом: см рис. 1 А-С.
[13]Реализация предложенного способа формирования кончика носа комбинацией трансплантатов из жесткого реберного и размноженного перегородочного хрящей иллюстрируется следующим клиническим примером.
[15]Пациентка К., 32 года, поступила в клинику с диагнозом: «Послеоперационная деформация костно-хрящевого отдела носа». Жалобы на некрасивый нос, эстетическую дисгармония лица. Полтора года назад была проведена операция - риносептопластика. Результатом неудолетворена. Обратилась в клинику «Ланцеть». Общее состояние удовлетворительное. По данным внешнего осмотра отмечаются неровности в области спинки, деформация концевого отдела носа, асимметричный и неоформленный кончик носа с недостаточной проекцией. По данным передней риноскопии: слизистая оболочка носа розовая, влажная, без признаков воспаления. По данным КТ (компьютерной томографии) отмечается деформация костно-хрящевого отдела носа. Поставлен диагноз: «Послеоперационная деформация костно-хрящевого отдела носа». Рекомендовано хирургическое лечение в объеме реконструктивной риносептопластики. Пациентка полностью подготовлена к операции согласно стандартам оказания медицинской помощи. После введения пациентки в ЭТН в условиях управляемой гипотонии полость носа обработана раствором антисептика. Проведена первичная инфильтрационная анестезия Sol. Ropivacaini 5 мг/мл (6 мл) со стороны полости носа в области перегородки, крыльев и боковых скатов носа. Операционное поле обработано полностью. Проведена повторная инфильтрационная анестезия Sol. Ropivacaini 5 мг/мл со стороны полости носа в области перегородки, крыльев и боковых скатов носа. Полость носа санирована. В левом носовом ходу, отступя примерно 1 см от края колумеллы, скальпелем N°15с, проведен вертикальный разрез слизистой оболочки перегородки носа от верхней границы внутреннего клапана до проекции нижней носовой ости. Проведена поднадхрящничная и поднадкостничная отслойка слизистой оболочки перегородки носа с обеих сторон в хрящевой и костной частях соответственно. Все видимые деформации перегородки носа устранены. Произведен забор перегородочного графта в виде небольшой четырехугольной пластины. В левом и правом носовом ходу проведены предхрящевые разрезы скальпелем №15 с с переходом от латеральной на медиальную ножку нижних латеральных хрящей и далее с переходом на колумеллу. С помощью распатора проведена поднадхрящничная отслойка мягких тканей от нижних и верхних латеральный хрящей носа. Области левого и правого внутреннего клапанов аккуратно пройдены. Далее, сформирован доступ на костную часть боковых скатов и спинки носа. Проведена поднадкостничная отслойка мягких тканей вплоть до корня нос и немного не доходя до медиальных углов глаз. Все неровности костно-хрящевой части спинки носа устранены. Все видимые мелкие сосуды коагулированы по ходу отслойки. Распрепарованные нижние и верхние латеральные хрящи носа ремоделированы согласно показаниям. Сформирован кончик носа комбинацией аутотрансплантатов из жесткого реберного и размозженного перегородочного хрящей. Созданы новая анатомия, форма и проекция концевого отдела носа согласно анатомическим ориентирам. Проведено послойное ушивание тканей носа. С помощью погружных швов в области внутренних клапанов проведено их восстановление. Узловыми швами закрыты все раны на слизистой оболочке и коже в преддверии носа и перегородке. В полость носа установлены силиконовые сплинты с воздухопроводящими полутрубками. Снаружи на нос фиксирована повязка из гипоаллергенного пластыря. Повязка укреплена фиксацией термопластической шины. Признаков носового кровотечения не выявлено. Пациентка выведена из наркоза и переведена в палату интенсивной терапии для последующего наблюдения. Пациентке была выполнена вторичная реконструктивная ринопластика с формированием кончика носа комбинацией трансплантатов из жесткого реберного и размозженного перегородочного хрящей (рис. 2 A-D). Интраоперационно получено восстановление структур и оптимальной проекции (рис. 3 А, В) за счет воссоздания формы, анатомии и высоты кончика с помощью комбинации жесткого реберного и размноженного перегородочного хрящей. Через три дня удалены интраназальные сплинты, через 2 недели удалена наружная шина и сняты швы. Пациентка наблюдалась через 1, 3, 6 месяцев и 1 год после операции. Осложнений в раннем и позднем послеоперационном периодах не выявлено. Достигнуто воссоздание стабильной анатомии и эстетики концевого отдела носа.
