[1]Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано при устранении стриктуры Стенонова протока околоушной слюнной железы.
[2]При проведении удаления конкремента Стенонова протока, при оперативных вмешательствах на верхнечелюстной пазухе, слизистой оболочке полости рта, воспалительных заболеваниях, а также травмах, одним из осложнений является формирование рубцовых изменений Стенонова протока и, как следствие, уменьшение его просвета. Такие изменения приводят к формированию компенсаторного расширения протока, появлению «слюнных колик», изменениям в паренхиме слюнных желез, появлению сухости во рту.
[3]Известен способ устранения стриктуры Стенонова протока, который заключается во введении в просвет железы 96% этилового спирта из шприца, удалении канюли, временной суточной перевязке протока одним узлом: шва и последующей эвакуации эпителиального детрита железы массажем (Патент РФ №2071318).
[4]Недостатком способа является неконтролируемость введения этилового спирта, который может травмировать здоровые ткани протока, что приведет к формированию новых стриктур.
[5]Также известен способ устранения стриктур Стенонова протока при помощи малоинвазивных технологий (P.J. Bradley Salivary gland disorders and diseases diagnosis and management. Thieme - 2011 - P. 144-145), при котором через естественное соустье протока в полости рта при помощи полужесткого эндоскопа (сиалоскопа) с рабочим каналом визуализируют стриктуру и, используя специализированные дополнительные инструменты, проводят ее устранение и расширение.
[6]Недостатком способа является зависимость от степени выраженности рубцовых изменений естественного соустья протока, что в ряде случаев делает способ технически невыполнимым. В свою очередь, повторные попытки введения инструмента наносят травму в области выводного отдела Стенонова протока и могут усугубить существующий стеноз. Также способ требует дорогих расходных материалов и специализированного обучения для врача челюстно-лицевого хирурга.
[7]Известен способ, при котором в полость неизмененной части протока вводят коронарный катетер с баллоном, расширяют баллон до диаметра протока, регистрируют величину объема необходимого для этого воздуха, затем вводят катетер через устье протока в область сужения и нагнетают воздух, по меньшей мере, два раза в объеме, превышающем зарегистрированную величину в 1,3-1,8 раза, после удаления катетера массируют область слюнной железы в течение 1-3 мин. (Патент РФ №2402290).
[8]Недостатками способа являются отсутствие визуализации протока и стриктуры, что приводит к большому риску перфорации протока, также отсутствие четкой системы расчета введения воздуха и расширения баллона, что может привести либо к повторному формированию стриктуры, либо к разрыву протока. Способ не может быть реализован при выраженных деформациях устья протока.
[9]Технический результат заявленного изобретения заключается в уменьшении травматичности, возможности выполнения оперативного вмешательства при затрудненной визуализации стриктуры Стенонова протока и деформации устья протока, снижении послеоперационного периода и реабилитации, снижении применения дорогостоящего оборудования.
[10]Заявленный технический результат достигается в способе устранения стриктуры Стенонова протока околоушной слюнной железы, согласно которому под ультразвуковым контролем проводят пункцию компенсировано расширенного участка Стенонова протока наружным доступом в антеградном направлении по ходу тока слюны, через иглу для пункции в проток вводят проводник, продвигают его по длине протока, проходя стриктуру протока, выводят проводник в полость рта; по проводнику вводят катетер и продвигают до выхода его проксимального конца в полость рта, а дистального - в просвет Стенонова протока, проводник удаляют, катетер фиксируют швами к слизистой оболочке щечной области и обрезают дистальнее фиксирующего шва, в области пункции накладывают узловой шов, катетер удаляют на 14-21-й день.
[11]При отсутствии естественного устья Стенонова протока проводник выводят в полость рта через линейный разрез в месте, где пальпаторно определяется конец проводника.
[12]При наличии стриктуры Стенонова протока происходит его расширение в дистальных отделах, которое, достигая в диаметре 3-5 и более мм, хорошо визуализируется при ультразвуковом исследовании. Это позволяет выполнить прицельную пункцию компенсировано расширенного участка Стенонова протока наружным доступом в антеградном направлении по ходу тока слюны. Введение через иглу для пункции в проток проводника обеспечивает прохождение стриктуры при помощи проводника и выведение его в полость рта через естественное устье Стенонова протока, или, при отсутствии естественного устья, через линейный разрез в месте, где пальпаторно определяется конец проводника. Дальнейшее расширение стриктуры протока осуществляется за счет введения по проводнику катетера через компенсировано расширенный участок Стенонова протока в полость рта под контролем ультразвукового исследования. После фиксации катетера к слизистой оболочке щечной области швами и обрезки его дистальнее фиксирующего шва, в Стеноновом протоке остается катетер, обеспечивающий стентирование протока, выходящий в полость рта, что позволяет за 14-21 день, согласно срокам заживления раны и формирования рубца, сформировать выводной отдела протока, а при отсутствии естественного устья - искусственное соустье в полости рта для беспрепятственного тока слюны.
[13]На фиг. 1 представлена схема прохождения проводника и катетера через Стенонов проток под ультразвуковым контролем.
[14]На фиг. 2 - проведение проводника и катетера в полоть рта наружным доступом.
[15]На фиг. 3 - расположение катетера в полости рта после установки.
[16]Способ осуществляется, например, следующим образом.
[17]Перед оперативным вмешательством проводят диагностическое ультразвуковое исследование и визуализируют компенсировано расширенный участок 1 Стенонова протока (фиг. 1). Хирургическим маркером на коже проводят маркировку операционного поля в зоне расширенного протока. В область маркировки на коже и в область устья протока вводят местную анестезию. Под ультразвуковым контролем иглой для пункции центральных вен (18G, размером 1,2*40 мм) производят прокол наружным доступом 2 стенки расширенного отдела Стенонова протока. Далее через иглу в проток вводят проводник 3, продвигают проводник по ходу тока слюны, проходя стриктуру, и выводят в полость рта через естественное соустье протока. Если выраженность рубцовой деформации слизистой полости рта не позволяет провести проводник по просвету протока, то хирургическим скальпелем производят линейный разрез 4 длиной примерно 1 см в месте, где пальпаторно определяется проводник 3, и последний выводят в полость рта через рану. Затем по проводнику вводят катетер 5, который продвигают до тех пор, пока его проксимальный конец не окажется в полости рта (фиг. 2). Уровень расположения катетера контролируют по меткам, а также по данным эхографии. После этого проводник 3 удаляют, катетер фиксируют швами к слизистой оболочке полости рта и обрезают чуть дистальнее фиксирующего шва (фиг. 3). Таким образом, в Стеноновом протоке остается катетер 5, обеспечивающий стентирование протока (фиг. 1, 3), выходящий в полость рта, вокруг которого за 14-21 день, согласно срокам заживления раны и формирования рубца, происходит формирование выводного от дела протока.
[18]Способ подтверждается следующими клиническими примерами.
[19]1. Больной М. 1982 г.р., был установлен диагноз: Хронический сиалоаденит околоушной слюнной железы слева. Слюннокаменная болезнь с локализацией конкремента в Стеноновом протоке. Ранее было проведено оперативное вмешательство в области протока в объеме удаления конкремента внутриротовым рассечением протока. Через год после оперативного вмешательства пациент отметил боли в околоушно-жевательной области слева, а также увеличение околоушной слюнной железы при приеме пищи, которое через 2 часа проходило. При осмотре лицо симметрично. Кожа нормальной окраски, в складку собирается. При пальпации в области устья Стенонова протока определяется рубцовый тяж, однако естественное соустье протока сохранено. При массаже околоушной слюнной железы в полость рта выделяется незначительная порция слюны. При ультразвуковом исследовании визуализировалось сужение протока и компенсаторное расширение дистальной части протока до 4,5 мм.
[20]Была проведена операция по заявленному способу. Введена местная анестезия. Под ультразвуковым контролем произведена наружным доступом пункция расширенного отдела Стенонова протока иглой из набора для установки подключичного катетера. Через иглу в проток был введен проводник и выведен в полость рта через сохраненное естественное устье. По проводнику был введен катетер, который продвигали до тех пор, пока его проксимальный конец не вышел через естественное устье Стенонова протока в полость рта. После этого проводник был удален, катетер фиксировали швами к слизистой оболочке полости рта и обрезали чуть дистальнее фиксирующего шва. Пациент был выписан на амбулаторное лечение. Катетер находился в просвете протока 14 дней. Далее он был удален, проводилось промывание и массаж околоушной слюнной железы.
[21]Контрольные осмотры через 1, 6 и 12 месяцев показали, что устье функционирует, выделяется чистая слюна в удовлетворительном количестве.
[22]2. Пациентка Н. 1984 г.р. обратилась с жалобами на периодическое увеличение околоушной слюнной железы справа при приеме пищи, которое проходит через 2-4 часа после окончания приема пищи. В анамнезе пациентка отмечала периодические травмы слизистой щеки и устья протока при накусывании в течение 10 лет.
[23]При осмотре лицо симметрично. Кожа нормальной окраски, в складку собирается. Открывание рта свободное. Глотание безболезненное. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. В полости рта визуализируется рубцово-измененная слизистая щечной области справа с деформацией устья протока, при пальпации в области устья Стенонова протока определяется рубцовый тяж, просвет протока не визуализируется. При массаже околоушной слюнной железы в полость рта выделяется незначительная порция слюны. При проведении функциональной пробы (пациентке предлагалось пожевать жевательную резинку в течение 20 минут) отмечалось увеличение слюнной железы в размерах, однако количество слюны, выделяемое через устье в полость рта, оставалось идентичным. Проводилось дополнительное исследование в объеме мультиспиральной компьютерной томографии головы и шеи без контраста, при котором конкрементов не обнаружено. При ультразвуковом исследовании визуализировалось сужение протока и компенсаторное расширение дистальной части протока до 5 мм.
[24]Проведена операция по заявленному способу. Под местным обезболиванием наружным доступом иглой из набора для установки подключичного катетера под ультразвуковым контролем проведена пункция расширенного отдела Стенонова протока. Через иглу в проток введен проводник. В связи с выраженностью рубцовой деформации слизистой полости рта в области устья протока, хирургическим скальпелем №1.5 был произведен линейный разрез длиной 1 см в месте, где пальпаторно определялся проводник, и последний был выведен в полость рта через рану (фиг. 2). По проводнику был введен катетер, который продвигали до выхода его проксимального конца в полость рта. После этого проводник был удален, катетер фиксирован швами к слизистой оболочке полости рта и обрезан чуть дистальнее фиксирующего шва (фиг. 3). Пациентка была выписана на амбулаторное лечение. Катетер находился в просвете протока 20 дней. Далее он был удален, проводили промывание и массаж околоушной слюнной железы.
[25]Контрольные осмотры через 1, 6 и 12 месяцев показали, что устье функционирует, выделяется чистая слюна в удовлетворительном количестве.
[26]Заявленный способ позволяет снизить травматичность хирургического вмешательства, риск рецидива патологического процесса, сформировать соустье для беспрепятственного тока слюны, в том числе и при затрудненной визуализации стриктуры Стенонова протока и деформации устья протока, сократить послеоперационный период и период реабилитации, уменьшить применение дорогостоящего оборудования и сделать данную процедуру доступной.
