[1]Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической стоматологии, и может найти применение при пластике перфорации верхней челюсти перемещенным небным лоскутом.
[2]В настоящее время для восстановления включенных и концевых дефектов зубных рядов все чаще используют дентальные имплантаты. Известно, что проведение дентальной имплантации на верхней челюсти невозможно при дефиците мягких и костных тканей альвеолярного отростка.
[3]По данным Лиленберга (1996) альвеолярный отросток, в который устанавливается дентальный имплантат, должен быть покрыт мягкими тканями толщиной не менее 2 мм. Толщина слизистой в проекции супраструктуры дентального имплантата не должна быть менее 3 мм. При отсутствии достаточной толщины слизистого слоя, по их мнению, существует риск ее перфорации, инфицирования и отторжения дентального имплантата
[4]С целью профилактики данного рода осложнений, проводят клинико-лабораторные и рентгенологические методы диагностики, результаты которых анализируют и определяют показания для проведения реконструктивно-восстановительных оперативных вмешательств.
[5]Известен способ формирования слизисто - надкостничного небного лоскута [1], в котором выполняют местную анестезию. Производят разрез слизистой оболочки неба по краю альвеолярного гребня с небной стороны. Затем продлевают разрез дистально перфорации, производят дополнительный разрез к небному шву, отслаивают треугольный полнослойный небный лоскут, который расщепляют с помощью скальпеля. На субэпителиальный васкуляризированный лоскут и эпителиальный лоскут, перемещают и используют субэпителиальный васкуляризованный небный лоскут для закрытия перфорации. Затем подкладывают его под вестибулярный край десны со щечной стороны П-образным швом по типу матрацного, а эпителиальный лоскут укладывают на прежнее место, закрыв им дефект на небе, при этом эпителиальный лоскут фиксируют по его периферии узловыми швами.
[6]Недостатком этого известного способа является высокий риск развития некроза эпителиального лоскута и нарушение чувствительности слизистой оболочки твердого неба в позднем послеоперационном периоде. Кроме того, при использовании данной оперативной техники образуется обширная раневая поверхность, что обуславливает длительный период реабилитации.
[7]Известен также способ увеличения объема мягких тканей с использованием свободного соединительнотканного аутотрансплантата [2]. Причем при установке формирователей десны на дентальные имплантаты, выполняют анестезию одной из донорских зон, расположенных на верхней челюсти - неба, бугров верхней челюсти или беззубого участка альвеолярного отростка. Производят разрез по альвеолярному гребню и формируют вестибулярный и небный или язычный лоскуты. Также производят забор свободного соединительнотканного аутотрансплантата. К тому-же фиксируют его матрацными швами к вестибулярному и небному или язычному лоскутам, латеральный его конец заходит под вестибулярный лоскут, а медиальный - под язычный или небный лоскут, его иммобилизируют на альвеолярном гребне тремя перекрестными швами, выполненными мезиально, дистально и срединно, каждый из них проходит через свободный соединительнотканный аутотрансплантат.
[8]Недостатком этого известного способа является травматичность вмешательства и недостаточная мобильность лоскута, что затрудняет герметичное закрытие перфорации; минимальный размер трансплантата, минимальная площадь соприкосновения лоскута с воспринимающим ложем, что негативно сказывается на первичной перфузии соединительнотканного аутотрансплантата.
[9]Задачей на решение заявляемого изобретения является я уменьшение травматичности оперативного вмешательства с сохранением высокой степени эффективности.
[10]Технический результат достигается следующим образом.
[11]Способ формирования слизисто-надкостничного небного лоскута, в котором выполняют местную анестезию раствором Лидокаина гидрохлорида 2% с одномоментной гидропрепаровкой тканей. При этом выполняют в преддверии полости рта продольный разрез одновременно слизистого слоя, подслизистого слоя и надкостнического слоя неба, выполняют по границе прикрепленной и неприкрепленной десны от бугра до крайнего оставшегося зуба верхней челюсти. Затем меняют направление разреза и пересекают разрезом в поперечном направлении вершину альвеолярного отростка. Отступают на 5 миллиметров по небной поверхности от фронтальной небной группы зубов и продлевают разрез до резцового сосочка и на расстоянии 5 миллиметров огибают его разрезом. С окончанием разреза у средней линии неба, далее производится отслаивание полнослойного слизисто-надкостничного небного лоскута от поверхности небной кости до визуализации большого небного отверстия. Визуализировав большое небное отверстие и исходящий из него небный сосудисто-нервный пучок, производится препарирование мягких тканей и выделение небного сосудисто-нервного пучка с соблюдением мер профилактики травматического повреждения малой небной артерии и малого небного нерва. Далее на внутренней поверхности выкроенного полнослойного слизисто-надкостничного лоскута, выполняется дугообразный разрез, не доходя 1-1,5 см до малой небной артерии и малого небного нерва, за счет чего достигается сохранность небного сосудисто-нервного пучка, дополнительная мобильность и жизнеспособность слизисто-надкостничного лоскута.
[12]Далее производится расщепление полнослойного слизисто-надкостничного небного лоскута на два лоскута - субэпителиальный лоскут и эпителиальный лоскута. Расщепление и формирование двух слоев завершается на расстоянии 6-8 мм от медиального края полнослойного слизисто-надкостничного небного лоскута. Субэпителиальный лоскут включает в себя надкостничный слой и часть подслизистого слоя. Эпителиальный лоскут обращен в полость рта и включает в себя слизистый слой и часть подслизистого слоя с сохраненными периферическими ветвями небного (малой небной артерии и малого небного нерва небного) сосудисто-нервного пучка. Субэпителиальный лоскут перемещают, закрывая им перфорацию в области удаленного зуба, и подтягивают под вестибулярный край десны со щечной стороны П-образным швом. Далее проводится укладка и последовательная фиксация по периферии узловыми швами субэпителиального лоскута полнослойного расщепленного слизисто-надкостничного небного лоскута на вестибулярной поверхности, вершине и небной поверхности альвеолярного отростка. Эпителиальный лоскут укладывают на прежнее место, закрывая им дефект на небе, и фиксируют по периферии узловыми швами.
[13]Способ иллюстрируется следующими чертежами, поясняющими сущность изобретения.
[14]На фиг. 1 - показана схема разреза слизисто - надкостничного небного лоскута.
[15]На фиг. 2 - показано отсепарирование, отслаивание и мобилизация слизисто - надкостничного небного лоскута.
[16]На фиг. 3 - показана фиксация слизисто - надкостничного небного лоскута.
[17]Способ осуществляют следующим образом.
[18]Выполняется локальная анестезия раствором Лидокаина гидрохлорида 2% с одномоментной гидропрепаровкой тканей в донорском и реципиентном участках и трех разрезов на поверхности неба и вестибюлярной поверхности альвеолярного отростка с последующей мобилизацией полнослойного слизисто-надкостничного лоскута Фиг. 1. Продольный разрез 1 одновременно слизистого слоя, подслизистого слоя и надкостнического слоя неба выполняется в преддверии полости рта по границе прикрепленной и неприкрепленной десны от бугра верхней челюсти до крайнего оставшегося зуба верхней челюсти, где меняют направление разреза и пересекают разрезом 2 в поперечном направлении вершину альвеолярного отростка. Отступают на 5 миллиметров по небной поверхности от фронтальной небной группы зубов и продлевают разрез до резцового сосочка на расстоянии 5 миллиметров, затем огибают его разрезом 3 с окончанием разреза у средней линии неба. Далее производится отслаивание полнослойного слизисто-надкостничного небного лоскута Фиг. 2 от поверхности небной кости до визуализации большого небного отверстия. Визуализировав большое небное отверстие 4 и исходящий из него небный сосудисто-нервный пучок 5, производится препарирование мягких тканей, и выделение небного сосудисто-нервного пучка 5 с соблюдением мер профилактики травматического повреждения малой небной артерии и малого небного нерва. Далее на внутренней поверхности выкроенного полнослойного слизисто-надкостничного лоскута, выполняется дугообразный разрез, не доходя 1-1,5 см до малой небной артерии и малого небного нерва сосудисто - нервного пучка 5, за счет чего достигается сохранность небного сосудисто-нервного пучка, дополнительная мобильность и жизнеспособность слизисто-надкостничного лоскута.
[19]Далее производится расщепление полнослойного слизисто-надкостничного небного лоскута на два лоскута - субэпителиальный лоскут 7 и эпителиальный лоскута 6. Расщепление и формирование двух слоев завершается на расстоянии 6-8 мм от медиального края полнослойного слизисто-надкостничного небного лоскута.
[20]Субэпителиальный лоскут 7 включает в себя надкостничный слой и часть подслизистого слоя. Эпителиальный лоскут 6 обращен в полость рта и включает в себя слизистый слой и часть подслизистого слоя с сохраненными периферическими ветвями небного (малой небной артерии и малого небного нерва небного) сосудисто-нервного пучка 5. Субэпителиальный лоскут 7 перемещают, закрывая им перфорацию в области удаленного зуба, и подтягивают под вестибулярный край десны со щечной стороны П-образным швом 8 Фиг. 3. Далее проводится укладка и последовательная фиксация по периферии узловыми швами субэпителиального лоскута полнослойного расщепленного слизисто-надкостничного небного лоскута на вестибулярной поверхности, вершине и небной поверхности альвеолярного отростка. Эпителиальный лоскут 6 укладывают на прежнее место, закрывая им дефект на небе, и фиксируют по периферии узловыми швами 9.
[21]Использование заявляемого способа характеризуется отличием последовательности хирургических манипуляций, включающих разрез и формирование лоскута, отслаивание, расщепление, перемещение, отсепарирование и фиксацию субэпителиального и эпителиального небных лоскутов полнослойного слизисто-надкостничного небного лоскута узловыми швами. Это позволяет увеличить объем прикрепленной и маргинальной десны с вестибулярной стороны альвеолярного отростка, что достигается за счет опрокидывания субэпителиального небного лоскута расщепленного полнослойного слизисто-надкостничного небного лоскута и последующей укладки полнослойного слизисто-надкостничного лоскута в направлении преддверия полости рта. В будущем способствует приросту мягких тканей и обеспечит оптимальные анатомо-функциональные условия для протезирования с использованием дентальных имплантатов за счет наличия материала для пластики десневого контура.
[22]Предлагаемый способ позволяет значительно минимизировать риск некроза тканей расщепленного полнослойного слизисто-надкостничного небного лоскута, за счет сохранения целостности сосудисто-нервного пучка, а также увеличить площадь и объем мягких тканей в области альвеолярного отростка, за счет перемещения субэпителиального лоскута расщепленного слизисто-надкостничного небного лоскута.
[23]Клинический пример 1.
[24]Пациентка Н. 50 лет, обратилась в клинику 17.02.2018 г. с жалобами на отсутствие жевательной группы зубов верхней челюсти справа, в связи с чем существуют трудности приема пищи. Из анамнеза установлено, что зубы удалены несколько лет назад. Проведено клинико-рентгенологическое исследование. Толщина десны в проекции отсутствующих зубов менее 2 мм. По данным конусно-лучевой компьютерной томографии определяется выраженная резорбция альвеолярного отростка по ширине. Установлены показания для проведения хирургического лечения в объеме пластики мягких тканей. Под местной анестезией раствором Лидокаина гидрохлорида 2% 6,0 мл выполнено увеличение объема мягких тканей в области жевательной группы зубов верхней челюсти справа по предложенной методике. В послеоперационном периоде заживление первичным натяжением, без особенностей. Швы сняты на 10 сутки. Через три месяца проведен очередной хирургический этап в объеме подсадки костного аутотрансплантата. Пациент на протяжении 8 месяцев находится под динамическим наблюдением. Состояние мягких тканей стабильное. По данным контрольной конусно-лучевой томографии резорбция костной ткани не определяется. Пациент подготовлен к проведению дентальной имплантации.
[25]Клинический пример 2.
[26]Пациент М. 54 года, обратился в клинику 12.05. 2017 г. с жалобами на отсутствие жевательной группы зубов верхней челюсти справа и слева, что значительно затрудняет прием пищи и процесс общения с окружающими. Из анамнеза установлено, что зубы удалены много лет назад. Неоднократно выполнены попытки протезирования с использованием съемных протезов. Качество жизни при использовании которых характеризуется отрицательными физическими и психоэмоциональными показателями.
[27]Проведено клинико-рентгенологическое исследование. Толщина десны в проекции отсутствующих зубов менее 1,5 мм. По данным конусно-лучевой компьютерной томографии определяется выраженная резорбция альвеолярного отростка по ширине. Установлены показания для проведения хирургического лечения в объеме пластики мягких тканей. Под местной анестезией раствором Лидокаина гидрохлорида 2% 6,0 мл выполнено увеличение объема мягких тканей в области жевательной группы зубов верхней челюсти справа по предложенной методике. Заживление первичным натяжением, без особенностей. Швы сняты на 10 сутки. Аналогичная операция выполнена с левой стороны через три недели. Пациент на протяжении 10 месяцев находится под динамическим наблюдением. Состояние мягких тканей без отрицательной динамики. По данным контрольной конусно-лучевой томографии резорбция костной ткани не определяется. Пациент подготовлен к проведению дентальной имплантации.
[28]Проведенное хирургическое лечение позволило в кротчайшие сроки устранить дефицит мягких тканей в проекции альвеолярного отростка. Полное восстановление морфологических показателей функциональной активности слизистой альвеолярного отростка наступало через 2 месяца, что позволило приступить к проведению очередного этапа реабилитации пациента с использованием дентальных имплантатов.
[29]Предложенный способ позволяет уменьшить травматичность оперативного вмешательства с сохранением высокой степени эффективности.
[31]1. Изобретение к патенту РФ №2370220, МПК А61В 17/00, публикация 20.10.2009 г.
[32]2. Изобретения к патенту РФ №2 601 918, МПК А61С 8/00, публикация 20.06.01.
[33]3. Палаччи П. Пародонтология и реставрационная стоматология, 2012, 161-197.
