[2]Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для органосохраняющего хирургического лечения рака в наружных квадрантах (верхне-наружном, границе наружных квадрантов) молочной железы при I, II стадиях заболевания DOS, T1-2N0-1M0, медленном и умеренном темпах роста опухоли, моноцентричном росте опухоли, желании больной выполнить органосохраняющее лечение; негативных краях резекции, большом или среднем размерах молочных желез, соотношении размеров опухоли и молочной железы, позволяющем выполнить радикальное хирургическое вмешательство.
[3]Хирургический метод является основным в комплексном лечении рака молочной железы. Широкое внедрение маммографического скрининга позволило выявлять опухоли малого размера и способствовало внедрению органосохраняющего лечения. В настоящее время органосохраняющие операции стали возможны благодаря более раннему выявлению болезни, осознанию того, что расширение объема операции не приводит к улучшению выживаемости больных, применению лучевого воздействия на сохраненную молочную железу и, как следствие, снижение вероятности местного рецидива, а совершенствование комплексной и комбинированной терапии при раке молочной железы с учетом прогностических факторов привело к возможности применять органосохраняющие операции у значительного числа пациенток. В настоящее время широкое внедрение в практику получили онкопластические радикальные резекции. Данный термин подразумевает резекцию молочной железы по поводу рака с использованием методов пластической хирургии для восстановления формы молочной железы, в большинстве случаев с одномоментной коррекцией контралатеральной молочной железы.
[4]Известен способ выполнения хирургического лечения рака молочной железы путем кожного разреза, иссечения и отсепаровки кожи больной молочной железы, секторальной резекции ткани молочной железы, ушивания ткани молочной железы и кожи с последующей подмышечной лимфаденэктомией со стороны опухоли, кожный разрез выполняют циркулярно по краю ареолы, внизу по субмаммарной складке, на передней поверхности железы в виде W, причем боковые вершины W соответствуют верхним окончаниям разреза по субмаммарной складке, а среднюю вершину разреза определяют точкой планируемого перемещения сосково-ареолярного комплекса, иссечение кожи выполняют на нижней части молочной железы в рамках кожного разреза, исключая ареолу, после секторальной резекции ткани железы производят мобилизацию основания железы, а затем операцию аналогичного объема выполняют на здоровой молочной железе (RU 2092112 С1).
[5]Однако известный способ не позволяет сформировать необходимую по объему молочную железу за счет отсутствия полного замещения зоны дефекта гландулярными тканями, в том числе при высоком расположении опухоли в верхне-наружном квадранте.
[6]Наиболее близким к заявляемому по совокупности используемых приемов является способ органосохраняющего лечения рака молочной железы. При резекции опухоли в латеральных квадрантах перемещают и фиксируют предварительно сформированную медиальную кожно-гландулярную ножку с сосково-ареолярным комплексом. Сосково-ареолярный комплекс фиксируют в центральной части сформированной железы. Верхний и нижний кожно-гландулярные лоскуты сшивают над деэпителизированным участком ножки (RU 2481075 С).
[7]Однако известный способ используют при локализациях в верхних квадрантах, чаще более легко реконструируемыми перемещаемыми тканями, или латеральных, т.е. наружных квадрантах и используют только медиальную гландулярную ножку, гландулярные же ткани нижних квадрантов удаляют, что приводит к потере объема реконструируемой железы.
[8]Предлагаемый нами метод включает использование комбинированной ножки, включающей медиальную и нижнюю гландулярные части, разворачиваемые совместно с сосково-ареолярным комплексом к зоне дефекта в наружных квадрантах и фиксируемые в зоне дефекта. За счет сохранения нижней гландулярной ножки, в отличие от известных способов, в комбинации с медиальной ножкой реконструируемая железа приобретает достаточный для хорошего косметического результата объем.
[9]Аналогов предлагаемого нами способа реконструкции молочной железы при локализации опухоли в верхне-наружном квадранте нет в отечественной и зарубежной литературе.
[10]Задачей изобретения является реконструкция молочной железы собственными тканями при радикальном хирургическом лечении рака I-II стадий DCIS, T1-2N0-1M0, медленном и умеренном темпах роста опухоли, моноцентричном росте опухоли, желании больной выполнить органосохраняющее лечение; негативных краях резекции, большом или среднем размерах молочных желез, соотношении размеров опухоли и молочной железы, позволяющем выполнить радикальное хирургическое вмешательство, для достижения отличных и хороших косметических результатов.
[11]Указанная задача решается тем, что соответственно разметке срединной линии, разметке меридиана молочной железы, разметке вертикальной оси молочной железы, субмаммарной складки, нового положения соска, медиальной линии за счет смещения железы вверх и латерально и соединения точки нового расположения соска с серединой субмаммарной складки, разметке латеральной линии за счет смещения железы вверх и медиально и соединения точки нового расположения соска с серединой субмаммарной сладки, определения верхнего края нового расположения ареолы и соответственно расчетам от уровня 5 см от верхнего края нового расположения ареолы откладывают по 6 см вниз по латеральной и медиальной линиям и от точки 6 см по медиальной линии после смещения молочной железы латерально проводят горизонтальную линию в направлении срединной линии до субмаммарной складки, и соответственно маркировке новой окружности ареолы и гландулярной ножки выполняют кожные разрезы по линиям маркировки на молочной железе и по субмаммарной складке, далее выполняют деэпидермизацию данного участка, осуществляют доступ к наружному квадранту молочной железы - зоне локализации опухоли, сектор с опухолью удаляют вместе с фасцией большой грудной мышцы и из отдельного разреза в подмышечной области выполняют регионарную лимфаденэктомию, к большой грудной мышце в ложе опухоли устанавливают металлические скобки для маркировки зоны последующего дополнительного локального облучения, в области деэпидермизации формируют верхнюю медиальную и нижнюю гландулярную ножку единым лоскутом глубиной до фасции большой грудной мышцы, ножку отделяют от фасции до периареолярной зоны и разворачивают ее, перемещая к зоне удаленного сектора наружного квадранта молочной железы, где фиксируют отдельными узловыми швами атравматической нитью к ближайшим участкам железистой ткани, а нижние латеральный и медиальный фрагменты удаляют, далее ареолу перемещают к уровню верхнего разреза, фиксируют, а кожно-подкожные лоскуты нижних квадрантов послойно ушивают, осуществляя одномоментную мастопексию, раны в области реконструированной молочной железы и подмышечной области послойно ушивают с оставлением вакуум-дренажей, выведенных по передней подмышечной линии и в области субмаммарной складки.
[12]Изобретение поясняется подробным описанием, клиническим примером и чертежами, на которых изображено:
[13]Фиг. 1 - предоперационная разметка перед онкопластической радикальной резекцией.
[14]Фиг. 2 - кожные покровы рассечены соответственно предоперационной разметке.
[15]Фиг. 3 - деэпидермизация зоны, планируемой для выделения гландулярной ножки.
[16]Фиг. 4 - удаленный сектор молочной железы с опухолью.
[17]Фиг. 5 - единая гландулярная ножка (верхне-медиальная и нижняя) молочной железы.
[18]Фиг. 6 - гландулярная ножка подготовлена к развороту. Нижние латеральный и медиальный лоскуты удалены.
[19]Фиг. 7 - сформирован эскиз молочной железы.
[20]Фиг. 8 - на фото показана установка ретромаммарного дренажа.
[21]Фиг. 9 - заключительный вид послеоперационных ран.
[22]Фиг. 10 - фото пациентки Р. до операции.
[23]Фиг. 11 (а, б, в) - а) предоперационная разметка в правой боковой проекции; б) предоперационная разметка в прямой проекции; в) предоперационная разметка в левой боковой проекции.
[24]Фиг. 12 - вид операционной раны. Деэпидермизированная зона соответствует маркировке гландулярной ножки.
[25]Фиг. 13 (а, б) - вид операционной раны. Маркированная электрокоагулятором гландулярная ножка. Отсечение нижней части комбинированной ножки в области инфрамаммарной борозды от места прикрепления, мобилизация апикально.
[26]Фиг. 14 (а, б, в) - вид пациентки в 7-е сутки после операции в разных проекциях.
[27]Фиг. 15 - фото пациентки Р. через 3 недели после операции.
[28]Способ одномоментной реконструкции молочной железы при органосохраняющем хирургическом лечении рака в наружных квадрантах выполняют следующим образом.
[29]В положении больной стоя осуществляют предоперационную разметку:
[30]1. Разметка срединной линии.
[31]2. Разметка меридиана молочной железы -1, medioclavicularis от середины ключицы через сосок, середину нижнего полюса, субмаммарную складку.
[32]3. Разметка вертикальной оси молочной железы.
[33]4. Разметка субмаммарной складки.
[34]5. Разметка нового положения соска.
[35]Расстояние от яремной вырезки грудины до линии меридиана, равное 20 см, или проекция центра субмаммарной складки на кожные покровы передней поверхности молочной железы.
[36]6. Разметка медиальной линии. Смещение железы вверх и латерально и соединение точки нового расположения соска с серединой субмаммарной складки. Является продолжением верхней вертикальной линии.
[37]7. Разметка латеральной линии. Смещение железы вверх и медиально и соединение точки нового расположения соска с серединой субмаммарной сладки. Является продолжением верхней вертикальной линии.
[38]8. Определение верхнего края нового расположения ареолы. Е. Hall-Findlay предпочитает диаметр ареолы 5 см. Диаметр выбирается индивидуально, в среднем 4 см.
[39]9. От точки нового расположения соска по латеральной и медиальной линиям откладывают по 5 см. Верхнюю границу ареолы полукругом соединяют с отмеченными точками (Фиг. 1).
[40]10. От уровня 5 см откладывают по 6 см вниз по латеральной и медиальной линиям.
[41]11. От точки 6 см по медиальной линии после смещения молочной железы латерально проводят горизонтальную линию в направлении срединной линии до субмаммарной складки, аналогичную линию проводят после смещения железы медиально от латеральной линии в горизонтальном направлении.
[42]12. Маркировка новой окружности ареолы (4-5 см).
[43]13. Маркировка гландулярной ножки.
[44]После нанесения предоперационной разметки (Фиг. 1), в положении лежа на операционном столе в условиях асептики и антисептики, выполняют рассечение кожи подкожной клетчатки (Фиг. 2). Кожные лоскуты широко отсепаровывают в стороны. Выполняют деэпидермизацию маркированной зоны верхне-медиальной гландулярной ножки молочной железы (новая предполагаемая часть ареолы, центральные отделы, зона нижних квадрантов) (Фиг. 3). Соответственно маркировке рассекают кожу в области полукруга верхне-наружного квадранта (зона опухоли). Сектор с опухолью и кожей удаляют вместе с фасцией большой грудной мышцы (Фиг. 4). Выполняют деэпидермизацию маркированной зоны границы нижних квадрантов. В зоне формируют верхне-медиальную гландулярную ножку и нижнюю гландулярную ножку глубиной до фасции большой грудной мышцы, ножку отделяют от фасции до периареолярной зоны. Формируют единую гландулярную ножку, включающую в себя верхне-медиальный и нижний фрагменты (Фиг. 5). Нижние латеральный и медиальный гландулярные лоскуты по периферии от центрального выделенного нижнего фрагмента удаляют до фасции большой грудной мышцы (Фиг. 6). Сформированную гландулярную ножку разворачивают к зоне удаленного сектора с опухолью. Фиксируют металлические скобки к мышцам ложа опухоли для последующего дополнительного локального облучения ложа опухоли. Край нижнего лоскута в развернутом виде фиксируют отдельными узловыми швами атравматической нитью к ткани молочной железы зоны удаленного сектора с формированием новой формы молочной железы. Накладывают швы на кожу в зоне маркировочных насечек, создавая эскиз новой формы молочной железы (Фиг. 7). Из отдельного разреза в подмышечной области выполняют регионарную лимфаденэктомию. Ареолу перемещают к уровню верхнего разреза, где фиксируют. Кожно-подкожные лоскуты нижних квадрантов послойно ушивают, осуществляя одномоментную мастопексию с оставлением вакуум-дренажа, установленного ретромаммарно (Фиг. 8). Подмышечную область ушивают с оставлением вакуум-дренажа, выведенного через контрапертуру по передней подмышечной линии. На Фиг. 9 представлен заключительный вид послеоперационных ран.
[45]Основное отличие предлагаемой методики заключается в использовании комбинированной ножки - верхне-медиальной (или медиальной) и нижней для реконструкции молочной железы после удаления сектора с опухолью, в отличие от известных методов - использовании только верхне-медиальной (или медиальной) ножки при реконструкции молочной железы и редукционной маммопластике.
[46]Клинический пример выполнения способа
[47]Пациентка Р., 34 л., поступила с диагнозом: Рак правой молочной железы ПВ ст pT2N1MO. Люминальный тип В. Her2/neu - позитивный подтип. Состояние после 6 курсов НАПХТ (по схеме AT). Частичная регрессия. Осложнений нет. Сопутствующих заболеваний нет.
[48]Гистологическое заключение трепан-биоптата №: Ц 74623-25 (29.05.14): инвазивный без признаков специфичности рак молочной железы G2.
[49]Иммуногистохимическое исследование №Ц 74623-25/Б/ИГХ (от 05.06.14 г. ) РЭ = 7 баллов, РП = 5 баллов, Her2/neu = 3+, Ki67=15%.
[50]Анамнез: В ноябре 2013 г. пациентка самостоятельно обнаружила опухоль в правой молочной железе. К врачу впервые обратилась в мае 2014 г. Диагностирован рак молочной железы, обратилась в МНИОИ. На консилиуме в МНИОИ принято решение о необходимости проведения I этапом лекарственного лечения. После окончания НАПХТ установлена положительная динамика, уменьшение размеров опухоли на 50%.
[51]Status localis при поступлении: Молочные железы №5. Соски не втянуты. Выделений из сосков нет. При пальпации молочных желез, в верхнее-наружном квадранте правой молочной железы определяется опухолевое образование 2,5 см в диаметре. Регионарные лимфатические узлы не увеличены (Фиг. 10).
[52]Больной выполнена радикальная резекция правой молочной железы с одномоментной реконструкцией местными тканями, верхнемедиальным и нижним гландулярными лоскутами. Редукционная маммопластика слева верхне-медиальным гландулярным лоскутом.
[53]Операцию выполняли следующим образом.
[54]Нанесли предоперационную разметку в правой боковой проекции (Фиг. 11,а), в прямой проекции (Фиг. 11,б), в левой боковой проекции (Фиг. 11,в). Разрез выполнили соответственно предоперационной разметке.
[55]Кожные лоскуты широко отсепаровывают в стороны. Выполнили деэпидермизацию маркированной зоны верхне-медиальной гландулярной ножки молочной железы (новая предполагаемая часть ареолы, центральные отделы, зона нижних квадрантов) (Фиг. 12). Соответственно маркировке кожу рассекли в области полукруга верхне-наружного квадранта (зона опухоли). Сектор с опухолью и кожей удалили вместе с фасцией большой грудной мышцы. Выполнили деэпидермизацию маркированной зоны границы нижних квадрантов (Фиг. 13а, б). В зоне сформировали верхне-медиальную гландулярную ножку и нижнюю гландулярную ножку глубиной до фасции большой грудной мышцы, ножку отделили от фасции до периареолярной зоны. Была сформирована единая гландулярная ножка, включающая в себя верхне-медиальный и нижний фрагменты. Нижние латеральный и медиальный гландулярные лоскуты по периферии от центрального выделенного нижнего фрагмента удалили до фасции большой грудной мышцы. Сформированную гландулярную ножку разворачивали к зоне удаленного сектора с опухолью. После получения результатов гистологического исследования о негативных краях резекции и ширине края резекции более 5 мм приступили к фиксации металлических скобок (3-4) к большой грудной мышце в ложе опухоли для последующего дополнительного локального облучения и к реконструктивному этапу. Край нижнего лоскута в развернутом виде фиксировали отдельными узловыми швами атравматической нитью к ткани молочной железы зоны удаленного сектора с формированием новой формы молочной железы. Швы наложили на кожу в зоне маркировочных насечек, создавая эскиз новой формы молочной железы. Из отдельного разреза в подмышечной области выполняют регионарную лимфаденэктомию. Ареолу перемещают к уровню верхнего разреза, где фиксируют. Кожно-подкожные лоскуты нижних квадрантов послойно ушили, осуществляя одномоментную мастопексию с оставлением вакуум-дренажа, установленного ретромаммарно. Подмышечную область ушивают с оставлением вакуум-дренажа, выведенного через контрапертуру по передней подмышечной линии.
[56]Status localis при выписке: послеоперационные раны без воспалительных явлений. Косметический эффект отличный (Фиг. 14а, б, в). Проведен консилиум в составе хирургов, химиотерапевта и радиолога. Принято решение о необходимости проведения лучевой терапии на молочную железу, таргетной терапии герцептином до года, гормонотерапии тамоксифеном 5 лет.
[57]Через 3 недели после операции видны отличные косметические результаты. Пациентка результатом довольна (Фиг. 15).
[58]Использование заявляемого способа в клинике позволило одномоментно с радикальным лечением рака молочной железы осуществить реконструкцию молочной железы перемещенными гландулярными лоскутами и мастопексию, что существенно отразилось на косметическом результате операции.
