[2]Изобретение относится к области медицины, а именно хирургии.
[3]Существует способ хирургического лечения сахарного диабета [1] путем создания анастомоза дистального конца пересеченной у устья селезеночной вены в бок левой почечной вены. Способ используется и для лечения портальной гипертензии [2].
[4]К недостаткам способа относятся уменьшение воротного кровотока и неполное шунтирование кровооттока от поджелудочной железы, минуя печень, что снижает эффективность операции.
[5]Неполное шунтирование кровооттока от поджелудочной железы, минуя печень, определяется исходной почечной венной гипертензией и снижением скорости кровотока в левой почечной вене вследствие сдавления ее в аортомезетериальном "пинцете" [3]. В силу этого у лиц без портальной гипертензии градиент давления "селезеночная вена - почечная вена" незначителен, а у части людей отсутствует. После создания спленоренального соустья почечная венная гипертензия увеличивается; кровоотток от поджелудочной железы затруднен и происходит "утечка" крови по коллатералям как в системный кровоток, так и в бассейн воротной вены и в печень по экстраорганным венам селезенки, забрюшинным венам и желудочно-пищеводным венозным связям [4]. Эта ситуация создает условия для тромбоза анастомоза и селезеночной вены, что установлено у 27% больных сахарным диабетом через 7-8 месяцев после операции [5].
[6]За прототип взят "способ хирургического лечения сахарного диабета" по патенту РФ на изобретение №2277381, заключающийся в перевязке селезеночных сосудов, односторонней адреналэктомии и резекции переднего печеночного сплетения, которая сохраняет объемный печеночный кровоток.
[7]Недостатком прототипа является неполное шунтирование кровооттока от поджелудочной железы, минуя печень.
[8]Целью настоящего изобретения является более полное шунтирование кровооттока от поджелудочной железы, минуя печень, и повышение тем самым эффективности операции.
[9]Эта цель достигается тем, что пересекают и лигируют все притоки левой почечной вены, проводят адреналэктомию слева и создают дистальный спленоренальный венозный анастомоз "конец в бок" (чертеж). Пересечение всех притоков левой почечной вены устраняет венную почечную гипертензию и увеличивает шунтирование крови от поджелудочной железы, минуя печень, повышая тем самым эффективность операции. Кроме того, пересечение всех притоков почечной вены облегчает формирование анастомоза и уменьшает вероятность тромбоза анастомоза и селезеночной вены.
[10]Способ осуществляется следующим образом. Брюшную полость вскрывают верхним срединным доступом, рассекают париетальную брюшину задней стенки брюшной полости над аортой в проекции почечных сосудов с продолжением к нижнему краю поджелудочной железы. Последнюю смещают кверху, а тонкий кишечник вправо, рассекают связку Трейтца, выделяют устье и ствол селезеночной вены (или общий ствол селезеночной и нижней брыжеечной вен) на необходимую длину. Затем выделяют левую почечную вену с ее притоками. Все притоки - гонадную вену (чертеж, поз.5), центральную вену надпочечника (чертеж, поз.2), поясничные коммуниканты (чертеж, поз.4) - лигируют и пересекают. Ствол почечной вены становится легко смещаемым. Проводят адреналэктомию слева (чертеж, поз.3). Подводят турникеты под левую почечную и через окно в желудочно-ободочной связке, под селезеночную артерии. Внутривенно вводят 5 тыс. ЕД гепарина, пережимают селезеночную и почечную артерии; отсекают селезеночную вену у устья и вшивают ее дистальный конец в бок почечной вены (чертеж, поз.1); возобновляют кровоток, сначала по селезеночной, а затем по почечной артериям. Брюшину над анастомозом и отверстие в желудочно-ободочной связке ушивают. Рассекают малый сальник и у верхнего края головки поджелудочной железы, над общей печеночной артерией, вскрывают брюшинный листок, артерию выделяют из тканей, берут на держалку и по всей окружности отделяют с помощью ножниц и диссектора от нервного сплетения на протяжении 2,5-3 см, мобилизованный участок нервного сплетения пересекают с двух сторон и удаляют. Рану брюшной стенки зашивают наглухо.
[11]Для обоснования способа авторами проведены экспериментальные исследования на 111 трупах людей в возрасте от 15 до 82 лет с целью изучения ширины притоков воротной вены у их устий и ширины левой почечной вены с притоками. Ширина этих сосудов изучена в процессе 50 операций по созданию левостороннего ренопортального венозного анастомоза. Средние данные о ширине вен представлены в таблице 1. Наши исследования показали, что суммарная ширина сливающихся селезеночной и нижней брыжеечной вен превосходит ширину их общего ствола в 1,2 раза (1,21±0,027); нижняя брыжеечная вена, сливаясь с верхней брыжеечной, образуют общебрыжеечный ствол, ширину которого суммарная их ширина превосходит в 1,3 раза (1,30±0,046); общебрыжеечный ствол, сливаясь с селезеночной, образуют начальный отдел воротной вены и превосходят его ширину в 1,4 раза (1,40±0,054); верхняя брыжеечная, сливаясь с общим стволом селезеночной и нижней брыжеечной, превосходят по ширине начальный отдел воротной в 1,5 раза (1,51±0,035). Диапазон колебаний этих взаимоотношений вен представлен в таблице 2.
[12]| Таблица 1 |
| Ширина исследуемых вен (см, M±m) |
| Наименование вены | Количество | Ширина | Диапазон колебаний |
| Верхняя брыжеечная | 125 | 1,49±0,04 | 0,6-2,3 |
| Нижняя брыжеечная | 118 | 0,61±0,03 | 0,3-1,3 |
| Общебрыжеечный ствол | 25 | 1,67±0,05 | 1,3-2,5 |
| Селезеночная | 125 | 1,10±0,04 | 0,5-1,6 |
| Общий ствол селезеночной и нижней брыжеечной | 83 | 1,42±0,03 | 1,0-2,2 |
| Начальный отдел воротной | 75 | 1,99±0,03 | 1,5-2,7 |
| Левая почечная | 155 | 1,75±0,02 | 1,1-2,5 |
| Левая надпочечниковая | 155 | 0,49±0,01 | 0,3-0,8 |
| Левая гонадная | 155 | 0,46±0,03 | 0,2-1,0 |
| Поясничные коммуниканты | 20 | 0,63±0,06 | 0,2-1,4 |
[13]| Таблица 2 |
| Отношение суммы ширины образующих вен к ширине отводящей |
| Диапазон соотношений | Образующие вены |
| селезеночная и н/брыж. (n=43) | брыжеечные (n=14) | селезеночная и общебрыж. ствол (n=13) | в/брыж. и общ. ствол селез. и н/брыж. (n=35) |
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % |
| 1,3 и меньше | 37 | 86 | 9 | 64 | 7 | 54 | 13 | 37 |
| от 1,3 до 1,5 | 6 | 14 | 5 | 36 | 2 | 15 | 6 | 17 |
| от 1,5 до 1,6 | - | | - | | 4 | 31 | 16 | 46 |
| от 1,6 до 1,8 | - | | - | | - | - | - | - |
[14]Из таблицы 2 следует, что в подавляющем большинстве соотношение вен равняется 1,5 и меньше, а 1,6 и более не было ни в одном случае. Средняя величина соотношения изученных вен составила 1,35±0,022.
[15]Соотношение ширины образующих вен с отводящей при дистальном спленоренальном анастомозе "конец в бок" без перевязки притоков достигает 2,1, а с перевязкой - 1,6, что близко к нормальному. Эти данные являются дополнительным обоснованием заявленного способа.
[17]1. Гальперин Э.И., Шраер Т.И., Дюжева Т.Г. Экспериментальное обоснование и первый клинический опыт хирургического лечения сахарного диабета // Хирургия. - 1987 - №2 - С.64-70.
[18]2. Warren W.D., Zeppa R., Fomon J.J. Selective trans-splenic decompression of gastroesophageal varic-es by distal splenorenal shunt // Ann. Surg. - 1967. - V.166. - P.437-455.
[19]3. Степанов B.H., Кадыров З.А. Диагностика и лечение варикоцеле / М., "Трансдорнаука", 2001. - 163 с.
[20]4. Торгунаков С.А. О путях кровооттока от поджелудочной железы при перевязке селезеночных артерии и вены // Проблемы медицины и биологии. Ч.I. Сборник трудов науч. конф. 15-17 апреля 1999 г. - Кемерово, 1999. - С.72.
[21]5. Никоненко А.С., Ковалев А.А., Завгородний С.Н. Хирургическое лечение инсулинозависимого сахарного диабета и его осложнений // Хирургия. - 1996. - №2. - С.81-83.
