[2]Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к торакальной хирургии и может быть использовано при лечении пациентов с приобретенными пищеводно-трахеальными и/или пищеводно-плевральными свищами.
[3]Известен способ временного восстановления энтерального питания пациентов с приобретенными пищеводно-трахеальными и/или пищеводно-плевральными свищами, заключающийся в выполнении гастростомии в сочетании с эзофагофундопликацией, что предотвращает заброс в пищевод желудочного содержимого и пищи, вводимой через гастростому [Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 2000. - с.106].
[4]Данный способ лечения осуществляют следующим образом. В асептических условиях, под эндотрахеальным наркозом выполняют верхнесрединную лапаротомию, эзофагофундопликацию по Ниссену, формируют гастростому. На 2-3 сутки послеоперационного периода, после восстановления адекватного пассажа по желудочно-кишечному тракту, в гастростому начинают вводить высококалорийные питательные смеси.
[5]К недостаткам рассмотренного способа временного восстановления энтерального питания пациентов с приобретенными пищеводно-трахеальными и/или пищеводно-плевральными свищами следует отнести:
[6]1) травматичность вмешательства;
[7]2) высокую вероятность возникновения послеоперационных инфекционных осложнений у истощенных пациентов, и пациентов в состоянии крайней степени тяжести;
[8]3) необходимость длительной отсрочки для проведения основной операции по ликвидации пищеводно-трахеального или пищеводно-плеврального свища.
[9]Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ временного восстановления энтерального питания у пациента с приобретенными пищеводно-трахеальными и/или пищеводно-плевральными свищами, включающий введение зонда и проведение через него высококалорийных питательных смесей в желудок. При этом используют назогастральный зонд [Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 2000. - с.105].
[10]К основному недостатку данного способа, как и аналогичного, следует отнести заброс содержимого желудка в пищевод, и далее через свищ (при наличии пищеводно-плеврального свища) в плевральную полость или в дыхательные пути (при наличии пищеводно-трахеального свища), что усугубляет течение легочно-плеврального гнойно-воспалительного процесса. Кроме этого при пищеводно-трахеальных свищах аспирация желудочного содержимого в трахеобронхиальное дерево ведет к развитию различной степени выраженности эндобронхита и возникновению аспирационной пневмонии, что способствует прогрессированию дыхательной недостаточности.
[11]Задачей заявляемого технического решения является разработка безопасного способа временного восстановления адекватного энтерального питания пациента с приобретенными пищеводно-трахеальными и/или пищеводно-плевральными свищами.
[12]Техническим результатом предлагаемого способа является повышение эффективности лечения за счет предотвращения рефлюкса желудочного содержимого в трахеобронхиальное дерево при пищеводно-трахеальном свище или в плевральную полость при пищеводно-плевральном свище.
[13]Технический результат достигается тем, что способ временного энтерального питания у пациента с пищеводно-трахеальными и/или пищеводно-плевральными свищами включает введение зонда и проведение через него высококалорийных питательных смесей в желудок.
[14]Отличия заявляемого способа заключаются в том, что пациенту через нижний носовой ход проводят и устанавливают в желудке назогастральный зонд Блэкмора. Желудочную манжету раздувают и зонд потягивают в проксимальном направлении так, чтобы желудочная манжета разместилась в кардиальном отделе желудка. Дистальный конец зонда Блэкмора фиксируют к носу и после этого дозировано раздувают пищеводную манжету.
[15]Проведенный сопоставительный анализ с прототипом показал, что предлагаемый способ отличается от известного вышеперечисленными приемами и, следовательно, соответствует критерию изобретения «новизна».
[16]Восстановление адекватного энтерального питания у пациентов с приобретенными пищеводно-трахеальными и/или пищеводно-плевральными свищами по заявляемому способу позволяет предотвратить рефлюкс желудочного содержимого в трахеобронхиальное дерево при пищеводно-трахеальном свище или при пищеводно-плевральном свище - в плевральную полость.
[17]Временное восстановление адекватного энтерального питания пациентов с приобретенными пищеводно-трахеальными и/или пищеводно-плевральными свищами при помощи назогастрального зонда Блэкмора позволяет провести интенсивную предоперационную подготовку, эффективно санировать плевральную полость и трахеобронхиальное дерево. Все это дает возможность провести оперативное вмешательство по ликвидации патологического пищеводно-трахеального или пищеводно-плеврального соустья в условиях коррекции алиментарных и волемических нарушений, регрессии гнойно-воспалительного легочно-плеврального процесса.
[18]Кроме того, в момент проведения операции по ликвидации пищеводно-трахеального свища возможно временное размещение пищеводной манжеты зонда Блэкмора в проекции патологического соустья для временного разобщения просветов пищевода и трахеи (путем временного дозированного раздувания пищеводной манжеты), что позволяет обеспечить адекватную искусственную вентиляцию легких во время операции.
[19]К преимуществам предлагаемого способа также относится и то, что временное восстановление энтерального питания осуществляют без оперативного вмешательства.
[20]При локализации пищеводно-плеврального свища в дистальном отделе пищевода проводят дозированное раздувание пищеводной манжеты для временного разобщения просвета пищевода и плевральной полости.
[21]При анализе известных способов временного энтерального питания пациентов с приобретенными пищеводно-трахеальными и/или пищеводно-плевральными свищами было выявлено в них отсутствие сведений о влиянии отличительных признаков заявляемого способа на достижение технического результата. Изложенное позволяет установить соответствие критерию «изобретательский уровень».
[22]Способ временного энтерального питания пациентов с приобретенными пищеводно-трахеальными и/или пищеводно-плевральными свищами, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в здравоохранении. Возможность его осуществления подтверждена описанными в заявке приемами и средствами. Заявляемый способ обеспечивает достижение усматриваемого заявителем технического результата, а именно - повышение эффективности лечения за счет предотвращения рефлюкса желудочного содержимого в трахеобронхиальное дерево при пищеводно-трахеальном свище или в плевральную полость при пищеводно-плевральном свище. Это позволяет восстановить полноценное энтеральное питание при наличии пищеводно-трахеального или пищеводно-плеврального свища у истощенных пациентов в состоянии крайней степени тяжести, требующих подготовки к радикальной операции.
[23]Из вышеизложенного следует, что заявляемое изобретение соответствует условию патентоспособности «промышленная применимость».
[24]Сущность предлагаемого изобретения поясняется чертежами, на которых приведена схема размещения зонда Блэкмора в 2-х случаях: пищеводно-трахеальный свищ (фиг.1) и плевропищеводный свищ (фиг.2), где: 1 - зонд Блэкмора, 2 - пищевод, 3 - трахея, 4 - пищеводная манжета, 5 - желудочная манжета, 6 - желудок, 7 - трахеопищеводный свищ, 8 - плевропищеводный свищ.
[25]Заявляемый способ временного энтерального питания пациентов с приобретенными пищеводно-трахеальными и/или пищеводно-плевральными свищами осуществляют следующим образом.
[26]Пациент находится в положении лежа на спине. Через нижний носовой ход в желудок пациента проводят назогастральный зонд Блэкмора. В желудке желудочную манжету зонда Блэкмора раздувают и зонд осторожно потягивают в проксимальном направлении, располагая желудочную манжету в кардиальном отделе желудка. Дистальный конец зонда фиксируют к носу. Затем дозированно (30-50 мл воздуха) раздувают пищеводную манжету зонда Блэкмора. Через просвет зонда осуществляют введение высококалорийных питательных смесей в желудок. Раздутая желудочная манжета назогастрального зонда Блэкмора выполняет роль клапана и препятствует забросу в пищевод желудочного содержимого и пищи, вводимой по зонду.
[27]Предложенный способ временного энтерального питания пациентов с приобретенными пищеводно-трахеальными и/или пищеводно-плевральными свищами поясняется клиническими примерами.
[28]Пример 1. Пациент Н., 69 л., история болезни № 1321, госпитализирован в клинику 17.01.06 г. с диагнозом:
[29]Основной: Хронический рефлюкс-эзофагит. Хроническая язва желудка. Спонтанный разрыв дистального отдела пищевода.
[30]Осложнение основного заболевания: Гнойный медиастинит. Эмпиема плевры слева. Левосторонняя нижнедолевая деструктивная пневмония. Пищеводно-плеврокожный свищ. Алиментарное истощение. Кахексия. Сепсис.
[31]Сопутствующий диагноз: Ишемическая болезнь сердца. Ишемическая кардиомиопатия, постоянная форма фибрилляции предсердий, тахисистолическая, хроническая сердечная недостаточность 1 ст. функциональный класс II.
[32]Анамнез заболевания. 03.01.2006 г. среди полного здоровья появились боли в эпигастрии интенсивного характера, самостоятельного лечения не предпринимал. 05.01.2006 г. ухудшение состояния в виде усиления болей в животе, обратился за помощью. Машиной скорой помощи доставлен в ГКБ № 1, где было проведено зондовое промывание желудка, после чего состояние ухудшилось, возникли боли в левой половине грудной клетки. С 05.01.2006 г. по 13.01.2006 г. курс стационарного лечения в ГКБ № 1 по поводу нижнедолевой пневмонии слева. Выписан с улучшением.
[33]16.01.2006 г. ухудшение общего самочувствия: усиление болей в грудной клетке слева, появление кашля, одышки. Доставлен в ГКБ №10, где при пункции левой плевральной полости получена инфицированная жидкость, для дальнейшего лечения и обследования направлен в ИОКБ.
[34]17.01.2006 г. госпитализирован в отделение гнойной хирургии ИОКБ с диагнозом: острая бактериальная деструкция левого легкого. Парапневмоническая эмпиема плевры слева. При поступлении проведен торакоцентез, дренирование плевральной полости слева, получена инфицированная жидкость.
[35]Компьютерная томография органов грудной клетки от 18.01.2006 г.: КТ-картина осумкованного левостороннего гидроторакса (эмпиемы?), КТ-картина формирующегося фибриноторакса.
[36]20.01.2006 г. по дренажу из левой плевральной полости отмечено поступление пищи, принятой накануне. Заподозрен пищеводно-плевральный свищ слева.
[37]Рентгеноскопия пищевода с водорастворимым контрастом от 20.01.2006 г.: В наддиафрагмальном отделе пищевода по переднелевой стенке выявлен затек контраста за пределы стенки пищевода, контраст свободно поступает в левую плевральную полость. Заключение: пищеводно-плевральный свищ слева. Пневмогидроторакс слева.
[38]Фиброгастродуоденоскопия от 20.01.2006 г.: на 38 см от верхних резцов по левой боковой стенке пищевода свищ 1,5 см в диаметре, с ровными, четкими краями, вал воспаления не выражен. Заключение: перфорация нижнегрудного отдела пищевода. Пищеводно-плевральный свищ. Гигантская язва желудка.
[39]30.01.2006 г. пациент переведен на лечение в торакальное отделение. 31.01.2006 г. - проведено редренирование левой плевральной полости, налажена лаважно-аспирационная система. Для проведения предоперационной подготовки и адекватного кормления пациенту установлен назогастральный зонд Блэкмора с раздуванием желудочной и пищеводной манжет, начато зондовое кормление. На фоне проводимой интенсивной терапии, зондового кормления состояние пациента стабилизировано. Отмечалась умеренная положительная динамика показателей гемодинамики, лабораторных общеклинических и биохимических показателей.
[40]Пациент обсужден на клинической конференции отделения торакальной хирургии ИОКБ, принято решение о выполнении оперативного вмешательства.
[41]16.02.2006 г. операция: резекция пищевода из абдоминоцервикального доступа с пластикой желудочной трубкой в заднем средостении и анастомозом на шее. Послеоперационный период протекал тяжело, проводилась интенсивная терапия, санационные фибробронхоскопии, промывание плевральных полостей, зондовое кормление. На 90 сутки послеоперационного периода выписан на амбулаторное лечение.
[42]Пример 2. Пациент Г., 29 л., история болезни № 709, госпитализирован в клинику 10.01.08 г. с диагнозом:
[43]Основное заболевание: Постинтубационный протяженный субкомпенсированный стеноз шейного отдела трахеи. Трахеопищеводный свищ в шейном отделе пищевода и трахеи. Трахеостома.
[44]Осложнения основного заболевания: Истощение на фоне алиментарной недостаточности. Гнойный эндобронхит.
[45]Сопутствующие заболевания: Нейроплегический синдром тяжелой степени. Тетрапарез, более выраженный в ногах, энцефалопатия сочетанного генеза (токсическая + гипоксическая). Мочекаменная болезнь. Камни мочевого пузыря. Очаговый некротически-фибринозный цистит. Эпицистостома. Пролежни крестцовой и пяточных областей. F 20, депрессивно-параноидный синдром.
[46]Анамнез. Отравление нейролептиками 05.12.2007 г. Проходил лечение с 05.12.2007 по 21.12.2007 г. в отделении острых отравлений медико-санитарной части иркутского авиационно-промышленного объединения. На фоне проводимого лечения возникли клинические проявления нейроплегического синдрома тяжелой степени, тетрапареза, более выраженного в нижних конечностях; энцефалопатии сочетанного генеза (токсической и гипоксической); госпитальной полисегментарной пневмонии с формированием абсцесса нижней доли левого легкого.
[47]С 21.12.2007 г. по 10.01.2008 г. проходил лечение в терапевтическом отделении городской клинической больницы № 3. В период лечения 28.12.2007 г. эпизод пищеводно-желудочного кровотечения на фоне фибринозно-эрозивного эзофагита и пищеводно-геморрагического разрывного синдрома - купированы консервативными мероприятиями.
[48]28.12.2007 г. выполнена троакарная эпицистостомия по поводу нарушения мочеиспускания на фоне мочекаменной болезни, камней мочевого пузыря.
[49]02.01.2008 г. на фоне прогрессирующего гнойного эндобронхита выполнена верхняя трахеостомия с целью санации трахеобронхиального дерева. 05.01.2008 г. - клинические проявления трахеопищеводного свища - попадание в дыхательные пути желудочного содержимого и пищи, вводимой по назогастральному зонду.
[51]Фиброгастроскопия от 05.01.2008 г. в шейном отделе пищевода на расстоянии 18-20 см от резцов выявлен трахеопищеводный свищ, размерами до 1,5 см.
[52]06.01.2008 г. осмотрен торакальным хирургом ИОКБ. Для временного восстановления адекватного энтерального питания был установлен назогастральный зонд Блэкмора с раздуванием желудочной манжеты. Проведена интенсивная терапия, кормление через назогастральный зонд Блэкмора. Состояние пациента стабилизировалось.
[53]Для дальнейшего лечения 10.01.2008 г. переведен в отделение торакальной хирургии ИОКБ. Кормление через назогастральный зонд Блэкмора с раздутой желудочной манжетой продолжено. Инфузионно-коррегирующая терапия, подготовка к операции по ликвидации трахеопищеводного свища.
[54]Результаты обследования:
[55]Фибротрахеобронхоскопия: Исследование выполнено после извлечения трахеостомической канюли. Шейный отдел трахеи стенозирован до 0,9 см. На задне-левой стенке трахеи, ниже трахеостомы, визуализирован сформированный трахеопищеводный свищ, размерами 3,0×1,5 см, через него виден зонд, введенный в пищевод.
[56]Фиброэзофагогастроскопия: пищевод свободно проходим на всем протяжении, в его просвете виден назогастральный зонд Блэкмора. На уровне 18-21 см от резцов определен трахеопищеводный свищ 30×15 мм.
[57]Мультиспиральная компьютерная томография шеи, органов грудной клетки: Стеноз шейного отдела трахеи. Трахеопищеводный свищ в шейном отделе трахеи и пищевода. Очаговый пневмосклероз нижней доли правого легкого.
[58]Пациент обсужден на клинической конференции отделения торакальной хирургии ИОКБ, принято решение о выполнении оперативного вмешательства. 14.01.2008 г. выполнена операция по срочным показаниям: цервикотомия слева, разобщение трахеопищеводного свища. Трахеостомическая канюля удалена. В послеоперационном периоде продолжено кормление через зонд Блэкмора с раздутой желудочной манжетой.
[59]На фоне проводимой интенсивной терапии и зондового кормления наблюдали клинические и эндоскопические признаки прогрессирования стеноза шейного отдела трахеи, формирование трахеокожного свища на шее слева. Проводились перевязки, тампонирование дренажного канала на шее слева, санация трахеобронхиального дерева.
[60]23.01.2008 г. удален назогастральный зонд, начато энтеральное питание естественным путем. Состояние улучшилось, пациент активизировался.
[61]28.01.2008 г. выполнена цистоскопия через надлобковый мочепузырный свищ, проведено удаление камней, санация мочевого пузыря, замена эпицистостомической трубки. В послеоперационном периоде продолжена санация мочевого пузыря раствором антисептиков, перевязки, симптоматическая терапия.
[62]С 01.02.2008 г. нарастание обструктивных нарушений дыхания через верхние дыхательные пути на фоне прогрессирования стеноза шейного отдела трахеи.
[63]После обсуждения на клинической конференции, 04.02.2008 г. выполнена операция по срочным показаниям: трахеопластика с введением в трахею Т-образной трубки.
[64]Послеоперационный период протекал без осложнений. Проводились перевязки, антибактериальная и симптоматическая терапия, физиолечение. Заживление трахеокожного свища на шее вторичным натяжением. Кожные швы сняты на 10-е сутки. Состояние улучшилось. Пациент обучен самостоятельному уходу за Т-образным эндопротезом гортани и трахеи. Эпицистостомическая трубка удалена 18.02.2008 г., мочеиспускание свободное. В удовлетворительном состоянии выписан для амбулаторного лечения 20.02.2008 г.
[65]Заявляемый способ временного восстановления адекватного энтерального питания применен в лечении 5 пациентов: в 3-х случаях при наличии пищеводно-трахеального свища, в остальных - при наличии пищеводно-плеврального свища, с хорошим результатом после установки зонда и хорошим результатом после радикального оперативного лечения.
[66]Таким образом, предлагаемый способ позволяет: временно и в адекватном объеме восстановить энтеральное питание без оперативного вмешательства; избежать рефлюкса желудочного содержимого в трахеобронхиальное дерево при наличии пищеводно-трахеального свища или попадания в плевральную полость при наличии пищеводно-плеврального свища; купировать гнойно-воспалительный легочно-плевральный процесс и в кратчайшие сроки подготовить пациента к радикальному оперативному лечению. К преимуществам предложенного способа также следует отнести и временное размещение и раздувание пищеводной манжеты зонда Блэкмора в проекции патологического соустья, необходимое для временного разобщения просветов пищевода и трахеи, что обеспечивает адекватную искусственную вентиляцию легких во время проведения операции по ликвидации пищеводно-трахеального свища. Способ не сложен в исполнении и не требует специального инструментария.
