[1]Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может использоваться при травмах предплечья для восстановления дефектов сухожилий разгибателей 1-5 пальцев кисти и локтевого разгибателя кисти на уровне предплечья в 7-8 зонах [1].
[2]При параличе лучевого нерва или его повреждении и, как следствие, отсутствии всех видов разгибания кисти и пальцев большинство авторов предлагает [2, 3] использовать сухожильную пластику на предплечье.
[3]Одним из первых пластику сгибателей на неработающие разгибатели кисти на уровне предплечья применил Франк в 1898 году [3]. Он произвел мышечно-сухожильную транспозицию при параличе лучевого нерва, при этом укоротил лучевой сгибатель кисти, пересадил локтевой сгибатель кисти на общий разгибатель 2-5 пальцев, а часть расщепленного сухожилия лучевого сгибателя кисти - на длинный разгибатель большого пальца.
[4]Недостатками операции, примененной Франком, являются:
[5]- возникновение нестабильности кисти за счет ограничения ее движений;
[6]- снижение силы большого пальца и ограничение его отведения.
[7]Простотой, как пишет A.M.Волкова [3], отличается операция Джанелидзе, предложенная им в 1943 году. Принципиальным ее отличием от операции, примененной Франком, является то, что лучевой и локтевой сгибатели кисти отсекаются полностью по передней поверхности предплечья из 2-х разрезов, а локтевой сгибатель кисти сшивается уже с длинным разгибателем большого пальца бок в бок, а лучевой сгибатель кисти сшивается с общим разгибателем 2-5 пальцев. Для этого делается третий разрез по тыльной поверхности предплечья. После операции все три кожных разреза ушиваются. Кисть и первый палец фиксируются гипсом в положении максимального разгибания кисти и первого пальца на 6 недель.
[8]Главным недостатком данной операции является отсутствие полного объема активных движений в кистевом суставе и, как следствие, возникновение нестабильности кисти в кистевом суставе, так как кисть со временем после операции приобретает положение ладонной флексии за счет более сильных сгибателей кисти, что требует постоянного ношения какого-либо из ортезов для стабилизации кистевого сустава в функционально-выгодном положении кисти - 25-30 градусов. К недостаткам способа относится также пересечение здорового длинного разгибателя большого пальца, что может приводить к несостоятельности шва.
[9]В качестве прототипа по наиболее близкой технической сущности нами выбран способ хирургического лечения повреждений разгибателей 1-5 пальцев кисти, известный как способ Остен-Сакен-Джанелидзе [2]. Способ заключается в следующем: так же как и операция Джанелидзе, способ осуществляется из 3-х разрезов: первый разрез производят на тыльной поверхности нижней трети предплечья и осуществляют ревизию раны; второй и третий разрезы производят с передней стороны нижней трети предплечья соответственно проекции лучевого и локтевого сгибателей кисти, выделяют и отсекают их как можно дистальнее. Локтевой сгибатель кисти проводят с локтевой стороны на тыльную поверхность предплечья, подводят под сшитые ранее сухожилия первого пальца, захлестывают в виде петли и сшивают в максимальном отведении и разгибании первого пальца. Затем производят сшивание между собой дистальных мышечно-сухожильных частей разгибателей 2-5 пальцев. Аналогично проводят лучевой сгибатель кисти с лучевой стороны на тыльную поверхность, подводят под сшитые ранее сухожилия 2-5 пальцев, захлестывают его в виде петли и сшивают в положении максимального разгибания кисти. При этом не пересекают сухожилие длинного разгибателя первого пальца.
[10]При осуществлении способа прототипа увеличивается сила первого пальца за счет сшивания всех его сухожилий, но недостатком способа так же, как и способа Джанелидзе, является стойкое ограничение сгибания и разгибания в кистевом суставе, что ведет к нестабильности кистевого сустава. Это требует постоянного ношения какого-либо ортеза для фиксации кисти в функционально выгодном положении, что порой неудобно для больного, и в случае отказа от ношения ортеза кисть приобретает стойкую сгибательную контрактуру и, как следствие, наблюдается резкое снижение функции всех пальцев, что требует дополнительного хирургического лечения - артродез или тенодез кистевого сустава в функционально выгодном положении - 25-30 градусов или постоянного ношения ортеза. Кисть приобретает стабильность, при этом функция движения кисти утрачивается, но восстанавливается функция пальцев кисти в полном объеме. Сроки лечения по способу-прототипу - 14-17 недель.
[11]Техническим результатом изобретения является сохранение стабильности и активных движений в кистевом суставе, а также сохранение активных движений пальцев кисти в полном объеме, сокращение сроков лечения, снижение травматичности и упрощение операции.
[12]Технический результат достигается тем, что осуществляют два линейных разреза в проекции локтевого сгибателя кисти и на тыльной поверхности нижней трети предплечья. После этого сшивают между собой мышечно-сухожильные части сухожилий разгибателей первого пальца и мышечно-сухожильную часть сухожилия длинной мышцы, отводящей первый палец. Затем проводят сухожилие локтевого сгибателя кисти с локтевой стороны предплечья на его тыльную поверхность и подшивают его к ранее сшитым сухожилиям первого пальца путем петли при максимальном его разгибании и отведении. Затем производят сшивание между собой дистальных мышечно-сухожильных частей разгибателей 2-5 пальцев кисти. После чего осуществляют пластическое восстановление сухожилий разгибателей 2-5 пальцев кисти путем замещения их дефекта аутосухожилием длинной ладонной мышцы при максимальном разгибании кисти и производят пластику дефекта локтевого разгибателя кисти аутосухожилием подошвенной мышцы голени также при максимальном разгибании кисти.
[13]Отличительными существенными признаками изобретения являются:
[14]1. Дополнительное пластическое восстановление сухожилий разгибателей 2-5 пальцев путем замещения их дефекта аутосухожилием длинной ладонной мышцы.
[15]Данный признак обеспечивает пластическое восстановление дефекта сухожилий разгибателей 2-5 пальцев и позволяет в дальнейшем восстановить их функцию в полном объеме.
[16]2. Пластика дефекта локтевого разгибателя кисти в положении максимального ее разгибания аутосухожилием подошвенной мышцы голени.
[17]Данный признак обеспечивает пластическое восстановление дефекта локтевого разгибателя предплечья.
[18]3. Выполнение операции только из двух разрезов: на тыльной поверхности нижней трети предплечья и в проекции локтевого сгибателя кисти. Отсутствие третьего разреза в проекции лучевого сгибателя кисти.
[19]Выполнение операции только из двух разрезов позволяет сохранять лучевой сгибатель кисти, тем самым способствуя сохранению стабильности кистевого сустава и активных движений в кистевом суставе и пальцев в полном объеме.
[20]Совокупность отличительных существенных признаков является новой и позволяет сохранить стабильность в кистевом суставе, активные движения кисти и пальцев кисти в полном объеме, а также сократить сроки лечения, снизить травматичность операции и упростить ее проведение.
[21]Способ осуществляется следующим образом.
[22]Производят два разреза - на тыльной поверхности нижней трети предплечья и на передней поверхности нижней трети предплечья в проекции локтевого сгибателя кисти, который при этом выделяют и отсекают как можно дистальнее. Из разреза на тыльной поверхности предплечья производят сшивание между собой дистальных мышечно-сухожильных частей сухожилий разгибателей первого пальца и мышечно-сухожильную часть сухожилия длинной мышцы, отводящей первый палец. Затем с локтевой стороны предплечья проводят выделенный и отсеченный ранее конец локтевого сгибателя кисти на тыльную поверхность предплечья, подводят его под ранее сшитые сухожилия первого пальца и сшивают в виде петли при максимальном его разгибании и отведении. После этого сшивают дистальные мышечно-сухожильные части сухожилий разгибателей 2-5 пальцев кисти. Производят забор аутосухожилий длинной ладонной мышцы и аутосухожилия подошвенной мышцы голени. Каждое аутосухожилие забирают из двух разрезов по 0,5-0,8 см. Отсутствие данных сухожилий не влияет на функцию конечностей. Затем проксимальные концы аутосухожилий прочно сшивают с соответствующими мышцами 2-5 пальцев и локтевого сгибателя кисти, взятыми аутосухожилиями ладонной и подошвенной мышцы. После этого при максимальном разгибании кисти дистальный конец аутосухожилия ладонной мышцы предплечья подводят под сшитые ранее концы сухожилий 2-5 пальцев и фиксируют в виде петли. Дистальный конец локтевого сгибателя кисти фиксируют к остатку его дистального конца бок в бок при максимальном разгибании кисти на возможно большем протяжении - 2-3 см. Раны зашивают и накладывают гипс в положении максимального разгибания кисти и первого пальца с его отведением на 6-8 недель.
[23]Сущность изобретения иллюстрируем примерами из клинической практики:
[24]Пример 1. И/б №58907, Больной К., 41 год, рабочий-фрезеровщик.
[25]Госпитализирован в клинику 03.10.02 с диагнозом: Застарелое повреждение сухожилий разгибателей правого предплечья. Отсутствовали разгибания 1-5 пальцев правой кисти, разгибание кисти. Травма производственная. Работая фрезеровщиком, тыльная поверхность правого предплечья попала в станок, при этом пациент получил дефект мягких тканей правого предплечья 10×8 см. Ранее лечился в одной из больниц города, где была произведена первичная хирургическая обработка (ПХО) раны с кожной пластикой на питающей ножке с живота по Холевичу. Поступил в клинику травматологии и ортопедии больницы им. Петра Великого через 4 недели после травмы. На операции после тыльного разреза при ревизии выявлен дефект сухожилий разгибателей 1-5 пальцев и локтевого разгибателя кисти. Проведена операция по заявляемому способу. Фиксация в гипсе 6 недель. После снятия гипса функция кисти и пальцев в полном объеме. Приступил к труду по специальности еще через 2 недели. Общий срок нетрудоспособности 10 недель. Осмотрен через 6 месяцев, функция кистевого сустава и пальцев кисти в полном объеме. Таким образом, срок лечения данного больного составил 10 недель.
[26]Пример 2. (способ-прототип) И/б №1578, Больной А., 35 лет, рабочий-токарь.
[27]Поступил в клинику травматологии и ортопедии 25.09.01 с диагнозом: Застарелое повреждение сухожилий разгибателей 1-5 пальцев в нижней трети левого предплечья с дефектом мягких тканей. Травму получил на производстве, когда левое предплечье попало в шкиф станка. Лечился в одной из больниц города, где была сделана ПХО раны. Величина дефекта кожи и мягких тканей составила 12×6 см. По экстренным показаниям через 3 дня была произведена итальянская кожная пластика дефекта на питающей ножке с живота. Лоскут отсечен через 3 недели. Произведена операция по Остен-Сакен-Джанелидзе. Гипс 6 недель. После снятия гипса отсутствовали активные движения кисти и ее стабильность. Был изготовлен ортез на лучезапястный сустав для придания кисти функционально выгодного положения 25-30 градусов. Больной настаивал на дополнительной операции в связи с неудобностью постоянного ношения ортеза. Через 2 недели была произведена дополнительная операция. Разрезом по тыльной поверхности в области кистевого сустава длиной 8 см при ревизии раны выявлен целый длинный лучевой разгибатель кисти, который был отсечен как можно проксимальнее. Дистальный конец его равнялся 6 см. Затем в шиловидном отростке лучевой кости был сделан костный канал, через который проведен дистальный конец длинного лучевого разгибателя кисти и сшит путем образования петли. Тенодез осуществлен. Рана ушита. Гипс на 6 недель. К работе приступил через 2 недели по прежней специальности токаря. Осмотрен через 6 месяцев. Тенодез кистевого сустава состоятелен, в положении 25 градусов, движения в кистевом суставе отсутствуют, но функция пальцев кисти в полном объеме. Работает по специальности. Общий срок нетрудоспособности составил 17 недель.
[28]По заявляемому способу прооперировано 7 человек. По способу-прототипу - 3 человека. У всех прооперированных больных по заявляемому способу сохранились стабильность в кистевом суставе, активные движения кисти и пальцев кисти в полном объеме.
[29]Сроки лечения по заявляемому способу составили 10 недель, по способу-прототипу - 14-17 недель.
[30]Таким образом, заявляемый способ лечения в отличие от способа-прототипа сохраняет стабильность и активные движения в кистевом суставе, а также сохраняет активные движения пальцев кисти в полном объеме, сокращает сроки лечения на 7 недель, снижает травматичность и упрощает технику операции.
[32]1. Львов С.Е., Рослова Э.П. Реабилитация больных с повреждениями сухожилий кисти. Иваново, 1987, с.64, с.5.
[33]2. Чаклин В.Д. Основы оперативной ортопедии и травматологии. Издательство "Медицина", М., 1964. с.734, с.613.
[34]3. Волкова A.M. Хирургия кисти, 1 том. Екатеринбург, Среднее Уральское книжное издательство, 1991, с.300, с.199.
