СПОСОБ УШИВАНИЯ КУЛЬТИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ПРИ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМАХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и может быть использовано при оперативном лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. С целью уменьшения интра- и послеоперационных осложнений со стороны культи кишки, внепеченочной протоковой системы и поджелудочной железы, упрощения и ускорения обработки культи производят продольное ее рассечение на передний и задний лоскуты, задний лоскут с язвой иссекают, проводят краевую демукозацию, выкраивают полуовальный передний лоскут; ушивают культю кисетным швом с вворачиванием переднего лоскута в просвет кишки обвивными швами и окончательно тампонируют дно язвы при наложении второго ряда П-образных серозно-мышечных швов на переднюю стенку кишки и капсулу поджелудочной железы.

Способ ушивания культи двенадцатиперстной кишки при осложненных формах язвенной болезни, заключающийся в радикальном удалении пенетрирующих послелуковичных язв, позволяющий путем продольного рассечения культи провести ее ревизию, отличающийся тем, что после продольного рассечения культи на передний и задний лоскуты дистальнее язвы формируют полуовальный передний лоскут длиной 1-1,5 диаметра культи; производят иссечение заднего лоскута с язвой, краевую демукозацию заднего лоскута и на расстоянии 0,5 см от края заднюю полуокружность кишки прошивают кисетным швом, который продолжают на передний лоскут в виде обвивного вворачивающего шва; далее, затягивая кисетный шов, герметизируют кишку и частично тампонируют дно язвы; второй ряд П-образных серозно-мышечных на переднюю стенку кишки и капсулу поджелудочной железы швов завершают тампонаду дна язвы на поджелудочной железе.

Способ относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использован при оперативном лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Резекция желудка по способу Бильрот-II, а иногда и по способу Бильрот-I ( при наложении терминолатерального гастроэнтероанастомоза) предполагает необходимость ушивания культи двенадцатиперстной кишки.

Большие трудности встречаются при необходимости ушивать культю при больших и гигантских язвах двенадцатиперстной кишки, их пенетрации и низком расположении, необходимости ушивать культю кишки при близком расположении БСДК или вирсунгова протока. После ушивания культи двенадцатиперстной кишки в 0,5% случаев возникает несостоятельность культи, а при указанных осложнениях язвенной болезни частота несостоятельности возрастает до 4-6% Кроме того при ушивании постбульбарных язв иногда возникают нарушения проходимости БСДК, а также развивается острый панкреатит. Развитие в послеоперационном периоде этих осложнений сопровождается высокой летальностью и в значительной степени связано с методикой оперативного вмешательства, способом ушивания культи двенадцатиперстной кишки.

В качестве прототипов предлагаемого способа ушивания культи двенадцатиперстной кишки использован принцип радикальности в отношении язвы, содержащийся в способе Ниссена(1933). Монография "Хирургия пищеварительного тракта", А. А.Шалимов, В.Ф.Саенко. Киев, "Здоровье", 1977. Способ Ниссена заключается в мобилизации начального отдела кишки и пересечении ее на уровне дистального края язвы. Ушивание культи проводится двумя рядами узловых швов. Подшивают переднюю стенку культи к дистальному краю язвы. Вторым рядом серозно-мышечных швов передняя стенка культи подшивается к проксимальному краю язвы с захватом капсулы поджелудочной железы. Однако этот способ не дает возможности хорошей ревизии культи и БСДП, узловые швы, накладывающиеся на рубцово-измененные, воспаленные края язвы, не обеспечивают достаточной степени их надежности в отношении герметичности культи, углы культи являются слабыми ее местами, особенно при накладывании второго ряда швов.

Второй прототип способ ушивания культи двенадцатиперстной кишки по методу А.И.Горбашко. Учебное пособие для врачей-курсантов "Хирургическое лечение при осложненных язвах высокой желудочной и низкой дуоденальной локализации", А.И.Горбашко. Ленинград,1983.

После продольного рассечения культи двенадцатиперстной кишки до дистального ее края производят ревизию язвы и иссечение заднего лоскута культи. Ушивают культю двумя рядами узловых швов, используя передний лоскут.

Положительным моментом является обеспечение возможности первичной хорошей визуальной и пальпаторной ревизии культи, язвы и БСДК, возможность более удобного удаления лоскута задней стенки кишки. Недостаток в том, что первый и второй ряд узловых швов накладывается на измененные ткани в дистальном и проксимальном краях язвы. Углы культи являются слабыми местами, так как возникают трудности при их перитонизации. Попытка обеспечить достаточную механическую прочность узловых швов путем более глубокого прошивания тканей на поджелудочной железе ведет к возникновению острого панкреатита, а иногда прошиванию или сужению общего желчевыводящего протока или вирсунгова протока.

Задача изобретения уменьшить вероятность осложнений, упрощение и повышение надежности ушивания культи двенадцатиперстной кишки. Задача изобретения достигается тем, что в предлагаемом способе после отсечения двенадцатиперстной кишки от желудка производят продольное рассечение культи кишки на передний и задний лоскуты. Мобилизацию культи проводят до дистального края язвы, значительно быстрее, чем обычно, так как проводят под визуальным, пальпаторным, а при необходимости и инструментальным контролем язвы и БСДК. Задний лоскут иссекают вместе с язвой. Дно язвы санируют. Переднему лоскуту придают полуовальную форму. Ушивание культи двенадцатиперстной кишки, при больших и гигантских пенетрирующих язвах, проводят путем наложения на культю кисетного шва, захватывающего заднюю стенку кишки дистальнее язвы и вворачивающего, обвивного шва на передний лоскут. После затягивания кисета уменьшается диаметр ушитой культи, обеспечивается большая степень анатомической адаптации сшиваемых тканей и частично тампонируется язвенная ниша. Вторым рядом матрацных серозно-мышечных швов на переднюю стенку кишки и капсулу поджелудочной железы, проксимальнее язвенной ниши, проводят полное закрытие язвенной ниши.

Сопоставительный анализ с прототипами позволяет признать, что данное техническое решение соответствует критерию "новизна".

При сравнении заявленного решения не только с прототипами, но и с другими техническими решениями, не обнаружено решения, обладающего сходными признаками, что позволяет сделать вывод о соответствии данного технического решения критерию "существенные отличия".

Изобретение поясняется схемами (фиг.1-6).

Описание рисунков: на фиг.1 изображена культя двенадцатиперстной кишки после продольного ее рассечения до уровня дистального края язвы. Рассечение производят электроножом. На переднюю стенку культи наложены держалки; на фиг. 2 представлен вид культи двенадцатиперстной кишки после иссечения лоскута задней стенки, вместе с язвой, пенетрирующей в поджелудочную железу и иссечения на 5 мм слизистой задней полуокружности кишки; на фиг. 3 изображен вид культи двенадцатиперстной кишки после формирования лоскута ее передней стенки полуовальной формы, длиной от 1 до 1,5 диаметров кишки; на фиг. 4 показан первый этап наложения кисетного шва. Прошита задняя полуокружность культи на расстоянии 5 мм от края кишки; на фиг. 5 изображен завершающий этап наложения кисетного шва. Лигатурой, которой прошита задняя стенка кишки, прошивают изнутри наружу обвивным вворачивающим швом передний лоскут. Начало и конец лигатуры связывают. Кисетный шов затягивают, при этом частично тампонируется язвенная ниша; на фиг. 6 демонстрируется наложение второго ряда швов, завершающего тампонаду язвенной ниши. Накладывают матрацные швы, серозно-мышечные на переднюю стенку кишки и на капсулу поджелудочной железы.

Способ осуществляется следующим образом. Двенадцатиперстную кишку отсекают от желудка, после его мобилизации известным способом.

Производят продольное рассечение культи кишки между ее передней и задней стенкой до уровня дистального края язвы. Для уменьшения кровотечения рассечение производят электроножом. Мобилизацию культи также производят до дистального края язвы. В данном способе мобилизацию производят быстрее, чем обычно, так как осуществляют ее под визуальным, пальпаторным, а при необходимости, инструментальным контролем язвы и БСДК.

Задний лоскут иссекают вместе с язвой ниже ее дистального края. В оставшейся части задней стенки на 5 мм проводят демукозацию с помощью электроножа.

Затем электроножом выкраивают полуовальный лоскут из передней стенки культи. Длина его составляет 1-1,5 диаметра кишки. Проводят тщательный гемостаз в культе двенадцатиперстной кишки. Санируют дно пенетрирующей язвы.

Ушивание культи двенадцатиперстной кишки начинают с прошивания ее задней полуокружности кисетным швом, на 5 мм от края культи. Для удобства шьют от дальнего края к переднему, затем в иглодержатель заряжают дальний конец лигатуры для прошивания переднего лоскута. Лоскут передней стенки культи прошивают от слизистой к серозе и затем вокруг края лоскута уходят на следующий шов. Прошивая, таким образом, обвивным швом, весь лоскут и одновременно затягивая каждый стежок шва, осуществляем вворачивание лоскута в просвет кишки.

После того как прошили лигатурой заднюю стенку кишки и передний лоскут, осуществляем затягивание кисетного шва за начало и конец лигатуры. После завязывания шва культя надежно герметизируется и частично тампонирует дно оставшейся на поджелудочной железе язвенной ниши.

Накладывая второй ряд П-образных серозно-мышечных швов на переднюю стенку культи двенадцатиперстной кишки и капсулу поджелудочной железы у проксимального края дна язвы, завершаем тампонаду язвенной ниши передней стенки культи.

Пример конкретного выполнения.

Больной М. 45 лет, история болезни N 383.

Диагноз: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, постбульбарная язва двенадцатиперстной кишки, пенетрирующая в головку поджелудочной железы. Состояние после ушивания перфоративной язвы желудка в 1991 г.

Операция 7.04.93 г.

Наркоз эндотрахеальный с применением миорелаксантов и нейролептаналгезии. Верхнесрединная лапаротомия с иссечением старого лапаротомного рубца. В брюшной полости резко выраженный спаечный процесс в области антрального отдела желудка и подпеченочном пространстве. После разделения спаек обнаружено, что желудок обычных размеров, а в постбульбарном отделе двенадцатиперстной кишки на верхне-задней стенке обнаружен язвенный инфильтрат и кратер язвы диаметром до 2 см. Сальниковая сумка запаяна спайками. Произведена мобилизация желудка по большой и малой кривизне в объеме 2/3 с перевязкой правой желудочно-сальниковой, правой и левой желудочных артерий. Желудок отсечен от двенадцатиперстной кишки ниже привратника. На переднюю стенку луковицы двенадцатиперстной кишки наложены две лигатуры-держалки. Электроножом продольно рассечена культя двенадцатиперстной кишки ниже дистального края язвы на передний и задний лоскуты. Язва размерами 2,0х1,7х х 0,5 см. Произведено иссечение заднего лоскута ниже дистального края язвы. Дно язвы осталось на поджелудочной железе. Произведено выскабливание и санация дна язвы. Электроножом выкроен передний лоскут полуовальной формы. Произведена демукозация по краю задней полуокружности кишки. Проверка качества гемостаза. Наложен обвивной вворачивающий кисетный шов на культю двенадцатиперстной кишки. Отдельными капроновыми П-образными швами подшита передняя стенка кишки к капсуле поджелудочной железы. Перитонизация культи сальником. Произведена резекция 2/3 желудка. Наложен гастроэнтероанастомоз по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера. Культя желудка вшита в окно брыжейки толстой кишки. Брюшная полость дренирована по Спассокукоцкому в области правого подреберья и прослойно ушита. Осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде не было.

Данная методика ревизии и ушивания культи двенадцатиперстной кишки применена и у больной А. 67 лет, история болезни N 23694.

Диагноз: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, постбульбарная язва двенадцатиперстной кишки, осложненная кишечным кровотечением II степени, рубцовоязвенная деформация луковицы, острый жировой панкреатит, киста левого яичника. ИБС: стенокардия напряжения, II функциональный класс, Н 1.

20.12.93 г. под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов и нейролептаналгезии выполнена операция резекция 2/3 желудка по Бильрот-II в модификации Бальфура с энтеро-энтероанастомозом по Брауну, культя двенадцатиперстной кишки обработана по предложенному способу. Произведено удаление кисты правого яичника и правой маточной трубы. Брюшная полость дренирована в правом подреберье по Спассокукоцкому и ушита. Осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде не наблюдалось.

Таким образом, способ позволяет повысить степень профилактики осложнений во время и после операции ( проводим рассечение культи и осуществляем первичный визуальный, пальпаторный или инструментальный контроль культи, язвы, БСДК), обеспечивает большую степень механического и в отношении микрофлоры герметизма культи ( за счет наложения кисетного вворачивающего шва), обеспечивает анатомическую адаптацию сшиваемых тканей, менее травматичный ( не выделяем заднюю полуокружность кишки), простой в выполнении, сокращается время ушивания, в культе остается меньше шовного материала, лучше трофика тканей культи и поджелудочной железы, не формируется замкнутая полость между рядами швов в культе двенадцатиперстной кишки, как это бывает при некоторых способах наложения кисетного шва при других методах ушивания культи. ЫЫЫ2