[1]Область техники, к которой относится изобретение
[2]Настоящее изобретение относится к медицине, физиологии, биологии, а именно к лечению отморожения конечностей пациента.
[4]Значимость холодовых поражений, наряду с эпидемиологическими данными, во многом обусловлена сложностью лечения. По данным ВОЗ смертность при холодовой травме составляет 7,25%, а инвалидизация при глубоких поражениях - от 70% до 94% из-за вынужденных калечащих операций - ампутаций, экзартикуляции [1].
[5]В структуре травм мирного времени поражения холодом варьируют от 1% до 10%. В военное время - отморожения конечностей составляют от 2% до 25% от общих санитарных потерь. Расходы на лечение пострадавших от отморожений в три раза превышают стоимость лечения общехирургического больного. Средняя продолжительность лечения отморожений более чем в два раза превышает длительность лечения больного с ожогами [2].
[6]Пребывание длительное время в неблагоприятных условиях низкой температуры (ранения, алкогольное опьянение, несчастные случаи зимой вдали от жилья и т.д.) приводит к развитию холодовой травмы в форме окоченения, оледенения или отморожения конечностей пациента.
[7]Наличие ветра при снижающейся температуре ускоряет нарушение механизмов, связанных терморегуляцией, центральной нервной системой, сердечно-сосудистой, дыхательной и других жизненно важных функций организма, что в совокупности приводит к тяжелым формам отморожения конечностей пациента, для лечения и восстановления которых требуется длительный период.
[8]В особых случаях, последствия отморожения конечностей пациента могут приводить к инвалидности пациента, связанной с ампутацией конечностей, что негативно отражается на его трудоспособности и социализации.
[9]Комплексная терапия отморожений включает системное или местное применение обезболивающих, противовоспалительных, антибактериальных, спазмолитических лекарственных средств, коррекцию водно-электролитного баланса, а также антитромботическую терапию [8].
[10]Прототипом заявленного технического решения был выбран метод терапевтического ангиогенеза, применяемого для лечения хронической ишемии нижних конечностей, когда в ишемизированных тканях конечностей стимулируется выработка эндотелиального сосудистого фактора роста, что приводит к перестроению микроциркуляторной сети и восстановлению кровоснабжения [8].
[11]Недостатком стандартной комплексной терапии отморожений является ее невысокая эффективность, которая проявляется в больших сроках восстановления кровообращения в поврежденных сегментах конечностей, длительности заживления дефектов, склонности к формированию низкодифференцированной (рубцовой) ткани в области повреждений.
[12]Существует очевидная потребность в разработке новых подходов лечения отморожения конечностей после длительного нахождения пациента в условиях низких температур.
[13]Раскрытие сущности изобретения
[14]Задачей заявленного изобретения является разработка технического решения для лечения отморожения II и/или III степени с нарушением микроциркуляции в поврежденных участка тела после длительного нахождения пациента в условиях низких температур, а также способствующего сокращению сроков лечения и снижению частоты инвалидизаций пациентов вследствие некрэктомии и/или ампутации конечностей.
[15]Техническим результатом является применение фармацевтической композиции, включающей активное вещество дезоксирибонуклеиновую кислоту плазмидную сверхскрученную pCMV-VEGF165 1,2 мг, разведенной 20 мл водой для инъекций, для лечения отморожения конечностей II-III степени с нарушенным микроциркуляторным кровотоком после длительного нахождения пациента в условиях низких температур, что позволяет за счет двукратного введения фармацевтической композиции путем множественных внутримышечных инъекций (фиг. 4), сокращать срок лечения пациентов и снижать риск инвалидизаций пациентов вследствие некрэктомии и/или ампутации конечностей.
[16]На достижение технического результата влияют следующие признаки:
[17]- применение фармацевтической композиции, включающее активное вещество дезоксирибонуклеиновую кислоту плазмидную сверхскрученную pCMV-VEGF165 1,2 мг, разведенной 20 мл водой для инъекций (далее - фармацевтическая композиция) для лечения отморожения конечностей II-III степени с нарушенной микроциркуляторного кровотока после длительного нахождения пациента в условиях низких температур;
[18]- введение фармацевтической композиции посредством двукратных множественных внутримышечных инъекций, периартериально в среднюю треть любой голени под контролем УЗДГ сосудов голени, где первую множественную внутримышечную инъекцию (первый раз) вводят не позднее 6 суток с момента отморожения конечности пациента, вторую множественную внутримышечную инъекцию (второй раз) вводят через 14 суток после введения первой инъекции.
[19]Применение фармацевтической композиции в способе лечения отморожения конечности пациента II и/или III степени с нарушенной микроциркуляцией кровотока, характеризуется тем, что через двое суток после введения первой множественной внутримышечной инъекции (первый раз) кожа дистального отдела конечности потеплела, уменьшился болевой синдром на 3 балла по шкале боли ВАШ, на пятые сутки уменьшился отек и цианоз пальцев конечности, за счет чего увеличился объем активных и пассивных движений конечностей, что позволило ускорить восстановление опорной функции пациента. Вторая множественная внутримышечная инъекция (второй раз) фармацевтической композиции на 14 сутки позволяет добиться более длительной выработки фактора роста окружающими тканями и поддержать ускоренное восстановление дифференцированных тканей, что позволяет профилактировать возникновение поздних осложнений в поврежденных тканях.
[20]Способ лечения отморожения конечностей пациента II и/или III степени, отличающийся, тем, что пациенту с нарушенным микроциркулярным кровотоком в пораженной конечности назначают два раза фармацевтическую композицию, содержащую активное вещество дезоксирибонуклеиновую кислоту плазмидную сверхскрученную pCMV-VEGF165 в дозировке 1,2 мг, разведенную 20 мл воды, в виде множественных внутримышечных инъекций, в сохранные мягкие ткани пораженной конечности и под контролем ультразвуковой допплерографии сосудов конечностей, причем первую инъекцию делают не позднее шести суток после отморожения конечностей, вторую инъекцию на четырнадцатый день после первой инъекции.
[21]Способ, отличающийся тем, что множественные внутримышечные инъекции делают периартериально в область средней трети левой голени.
[22]Применение фармацевтической композиции для лечения отморожения конечностей пациента II и/или III степени с нарушенным микроциркулярным кровотоком, отличающееся тем, в два этапа путем множественных инъекций вводят фармацевтическую композицию, содержащую активное вещество дезоксирибонуклеиновую кислоту плазмидную сверхскрученную pCMV-VEGF165 в дозировке 1,2 мг, разведенной 20 мл воды, в сохранные мягкие ткани пораженной конечности в непосредственной близости от зоны холодового повреждения тканей и проксимальнее, причем первое введение фармацевтической композиции осуществляют не позднее чем на 6 сутки с момента отморожения тканей, повторное введение фармацевтической композиции через 14 суток после первого ее введения.
[23]Краткое описание чертежей и иных материалов (приложение 1-4)
[24]Фиг. 1. Состояние конечности пациента при поступлении его в стационар.
[25]Фиг. 2. Состояние конечности пациента через семь суток после введения фармацевтической композиции.
[26]Фиг. 3. Состояние конечности пациента через пятнадцать суток после введения фармацевтической композиции (перед вторым введением).
[27]Фиг. 4. Введение фармацевтической композиции, содержащей активное вещество дезоксирибонуклеиновую кислоту плазмидную сверхскрученную pCMV-VEGF165, путем двух внутримышечных инъекций в сохранные мягкие ткани пораженной конечности в непосредственной близости от зоны холодового повреждения тканей и проксимальнее посредством множественных инъекций.
[28]Термины и определения, используемые в настоящем описании изобретения.
[29]Общее переохлаждение (лат. hypothermia) (син.: гипотермия, охлаждение, замерзание) - это патологическое состояние человека в результате воздействия на всю поверхность тела низких температур среды, при котором температура внутренних органов опускается ниже +35°С.
[30]Отморожение (лат. congelatio) - это локальное поражение тканей организма человека в результате воздействия низких температур внешней среды.
[31]НЯ/СНЯ - нежелательные явления/серьезные нежелательные явления.
[32]Keap1/Nrf2/ARE - редокс-чувствительная система, как фармакологическая мишень при сердечно-сосудистой патологи.
[33]Холодовая травма - травма в результате воздействия низкой температуры (холода). Под влиянием охлаждения может развиваться общая (общее переохлаждение) и местная (отморожения) холодовая травма или их сочетание.
[34]Шкала ВАШ - визуальная аналоговая шкала боли (анг.Visual Analogue Scale), предназначенная для оценки интенсивности боли [3].
[35]Комплексная консервативная терапия, проводимая при отморожении конечностей II и/или III степени, представляет собой общее (системное) и местное консервативное лечение [8].
[36]Системная консервативная терапия, проводимая при отморожении конечностей II и/или III степени, представляет собой проведение респираторной поддержки, сердечно-легочной реанимации у пострадавших с общим переохлаждением, инфузионно-трансфузионной терапии, коррекции нарушений реологических свойств крови, согревание пациента, проведение обезболивающей, противовоспалительной, антибактериальной, антитромботической терапии и профилактики столбняка [8].
[37]Местная консервативная терапии, проводимая при отморожении конечностей II и/или III степени, направлена на предотвращение некротических изменений тканей, уменьшение глубины и распространения, сокращение срока эпителизации поверхностных отморожений или создание оптимальных условий для хирургического лечения глубоких отморожений. Она заключается в том, что необходимо снять с отмороженных участков тела одежду, обувь, аксессуары и другие посторонние предметы; провести первичную обработку пораженных участков, при необходимости провести физическое воздействие с целью удаления пузырей, с трупов и пр.; наложить теплоизолирующие повязки и/или лечебные повязки с раствором антисептических и/или дезинфицирующих средств и других лекарственных средств, направленных на снятие воспаления, отека и предупреждения образования инфекционного поражения [8].
[38]Осуществление изобретения
[39]Терапия локальных поражений тканей организма пациента в результате воздействия низких температур внешней среды направлена на недопущение формирования тромбов и общего некроза, снижение воспалительного ответа, предотвращение инфицирования ран, устранение эндотелиальной дисфункции, восстановление микроциркуляции, стимуляции регенеративных процессов, способствующих скорейшему заживлению пострадавших тканей.
[40]Локализация отморожений обусловлена степенью кровоснабжения периферических отделов конечностей в сравнении с другими областями тела, в связи с чем они более подвержены действию холода, в них быстрее развиваются гемодинамические нарушения.
[41]Холодовая травма также индуцирует окислительный стресс и апоптоз, ингибируя сигнальный путь Nrf2-Keap1, влияющий на сердечно сосудистую систему пациента [4].
[42]Кроме того, степень повреждений зависит от времени пребывания пострадавшего на холоде.
[43]Основное повреждающее действие при криотравме оказывает последовательность патологических процессов, развивающихся в результате нарушения (ишемии) и последующего восстановления (реперфузии) кровообращения органа или конечности [5].
[44]При наличии преморбидной патологи и кровообращения и иннервации (нейроваскулит, облитерирующие заболевания сосудов, сахарный диабет, травмы и пр.) наблюдается затяжное течение раневого процесса, более высокий уровень некрэктомии [6].
[45]Процессы повреждения развиваются и после восстановления тканевой температуры. На клеточном уровне в ходе периода холодовой ишемии накапливаются токсические конечные продукты анаэробного метаболизма; после восстановления адекватного кровотока они поступают в кровь, обуславливая развитие реперфузионного синдрома. Данные экспериментальных исследований свидетельствуют, что холодовая травма индуцирует окислительный стресс и апоптоз, ингибируя сигнальный путь Nrf2-Keap1 [7].
[46]Следует отметить, что из-за вторичных изменений лечение отморожений не всегда дает желаемый результат, что часто ведет к ампутациям и экзартикуляциям, способствует развитию отдаленных последствий, например, прогрессированию хронических заболеваний сосудов конечностей, нарушению иннервации, развитию костно- и миодистрофических процессов. Все это снижает качество жизни пациентов, увеличивает длительность лечения и реабилитации, процент инвалидизаций, затраты государства на медицинскую и социальную реабилитацию.
[47]Состояние микроциркуляторного русла является определяющим фактором в патогенезе холодовой травмы конечностей.
[48]В настоящее время комплекс лечебных мероприятий у пациентов с отморожениями, предусмотренное клиническим протоколом, не включает проведение патогенетической терапии, направленной на реваскуляризацию в пораженных конечностях.
[49]Применение фармацевтической композиции, содержащей активное вещество дезоксирибонуклеиновую кислоту плазмидную сверхскрученную pCMV-VEGF165, позволяет решать данную проблему.
[50]Фармацевтическая композиция, содержащая активное вещество дезоксирибонуклеиновую кислоту плазмидную сверхскрученную pCMV-VEGF165, продемонстрировала неожиданный результат для лечения пациентов с критическим отморожением конечностей II и III степени с нарушенным микроциркуляторным кровотоком. Показанием для применения данной фармацевтической композиции в способе лечения отморожений конечностей, стал высокий риск их ампутации.
[51]Применение фармацевтической композиции, содержащей активное вещество дезоксирибонуклеиновую кислоту плазмидную сверхскрученную pCMV-VEGF165 в дозировке 1,2 мг и разведенной 20 мл воды для инъекций для лечения критически отмороженных конечностей II и III степени с нарушенным микроциркулярным кровотоком. Вводят фармацевтическую композицию посредством двукратных множественных внутримышечных инъекций (два раза/два этапа) в сохранные мягкие ткани пораженной конечности в непосредственной близости от зоны холодового повреждения тканей и проксимальнее, где первую множественную внутримышечную инъекцию делают не позднее шести суток с момента отморожения конечности пациента, вторую множественную внутримышечную инъекцию делают на четырнадцатый день после введения первой множественной внутримышечной инъекции. При этом введение первой и второй множественной внутримышечной инъекции происходит под контролем ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) сосудов конечностей во избежание травматизации регионарных сосудисто-нервных пучков.
[52]Фармацевтическая композиция, содержащая активное вещество дезоксирибонуклеиновую кислоту плазмидную сверхскрученную pCMV-VEGF165 1,2 мг, представляет собой лиофилизированный белый порошок.
[53]Способ лечения отморожения конечностей II и/или III степени пациента осуществляют следующим образом: после сбора анамнеза и обследования и проведения системной и местной консервативной терапии, пациенту с нарушенным микроциркулярным кровотоком в пораженной конечности назначают две множественные внутримышечные инъекции фармацевтической композиции, содержащей активное вещество дезоксирибонуклеиновую кислоту плазмидную сверхскрученную pCMV-VEGF165 в дозировке 1,2 мг, разведенную 20 мл воды для инъекции, в сохранные мягкие ткани пораженной конечности в непосредственной близости от зоны холодового повреждения тканей и проксимальнее, причем первую множественную внутримышечную инъекцию делают не позднее шести суток с момента отморожения конечности пациента, на втором этапе вторую множественную инъекцию проводят на четырнадцатые сутки после первой множественной инъекции.
[54]Курс лечения состоит из двух множественных внутримышечных введений, которые осуществляют под контролем ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) сосудов конечностей.
[55]Возможность осуществления заявляемого изобретения раскрыта в следующих примерах.
[57]Пациент в возрасте 42 лет, путевой обходчик. Длительное время находился в условиях пониженной температур, в обуви без утепления и в носках. Холодовую травму получил при выполнении служебных обязанностей.
[58]Поступил в стационар на четвертые сутки со дня получения холодовой травмы с диагнозом: отморожение II-III степени левой стопы. Ранее за медицинской помощью не обращался, не лечился.
[59]Жалобы пациента на похолодание левой стопы, умеренный болевой синдром в пальцах левой стопы.
[60]При поступлении в стационар состояние пациента было относительно удовлетворительное. Непораженные кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Ориентируется во времени, пространстве и собственной личности. В легких выслушивается везикулярное дыхание, перкуторно ясный легочный звук, частота дыхательных движений (ЧДД) 18 в минуту SpO2 98%. Деятельность сердца ритмичная, тоны приглушены, частота сердечных сокращений (ЧСС) 72 уд./мин. Пульс удовлетворительных пальпаторных свойств. Артериальное давление (АД) 130/80 мм рт. ст. Живот обычной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации отрезки кишечника обычных свойств, безболезненны, печень не увеличена, у края реберной дуги, безболезненна, селезенка и почки не пальпируются. Симптом доколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления не нарушены.
[61]В ходе анамнеза было установлено, что пациент не курит, алкоголь употребляет умеренно. Аллергологический анамнез без особенностей. На диспансерном учете по поводу сопутствующих заболеваний не состоит.
[62]Status localis. Дистальный отдел левой стопы и пальцы отечен. Кожа прохладная на ощупь багрово-синего цвета (фиг. 1). Болевая и тактильная чувствительность снижены. Опорная функция левой ноги снижена, ходит с тростью. Пульс на магистральных артериях голени и тыла стопы низкого наполнения и напряжения. Демаркационная линия проходит на уровне головок 1-5 плюсневых костей. На момент поступления имеется высокий риск ампутации пальцев стопы.
[63]
[64]Пациенту была проведена консервативная системная и местная терапия, соответствующая отморожению конечностей II-III степени, которая не привела к восстановлению нарушенного микроциркулярного кровотока в пораженной конечности пациента. После анализа проведенной терапии было принято решение о применении фармацевтической композиции, содержащей активное вещество дезоксирибонуклеиновую кислоту плазмидную сверхскрученную pCMV-VEGF165.
[65]На шестые сутки, с момента получения холодовой травмы, пациенту в левую конечность была сделана множественная внутримышечная инъекция фармацевтической композиции, содержащей активное вещество дезоксирибонуклеиновую кислоту плазмидную сверхскрученную pCMV-VEGF165 в дозировке 1,2 мг, разведенной в 20 мл воды для инъекций периартериально в область средней трети левой голени под контролем ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) сосудов голени.
[66]Через двое суток, после введения фармацевтической композиции кожа дистального отдела левой стопы потеплела, болевой синдром уменьшился на три балла по шкале боли ВАШ. На пятые сутки уменьшился отек и цианоз пальцев, увеличился объем активных и пассивных движений в пальцах стопы. Увеличилась опорная функция конечности - пациент может стоять и передвигаться по палате без трости (фиг. 2).
[67]Через четырнадцать суток было проведено повторное введение фармацевтической композиции под контролем УЗДГ сосудов голени в той же дозировки.
[68]За весь период нахождения пациента в стационаре не было зарегистрировано ни одного случая НЯ/СНЯ. Лечение пациент переносил хорошо (фиг. 3).
[69]Выводы. Применение фармацевтической композиции, содержащей активное вещество дезоксирибонуклеиновую кислоту плазмидную сверхскрученную pCMV-VEGF165 в дозировке 1,2 мг, разведенной в 20 мл воды для инъекций, в способе лечения отморожения конечности II-III с нарушенным микроциркулярным кровотоком, привело к восстановлению микроциркулярного кровотока, что позволило не прибегать к некрэктомии или ампутации пальцев конечностей.
[71]Пациент в возрасте 40 лет, дворник. Находился на рабочем месте в легкой обуви длительное время в условиях пониженной температуры.
[72]Поступил в стационар на третьи сутки после получения холодовой травмы с диагнозом: отморожение II-III степени правой стопы. До поступления в стационар находился дома, пытался лечиться «народными средствами».
[73]Жалобы на похолодание левой стопы, изменение окраски кожных покровов над I-III пальцами, боль в них.
[74]На момент поступления: состояние пациента удовлетворительное, в сознании, адекватен. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Дыхание самостоятельное, частота дыхательных движений (ЧДД) - до 14 в минуту, в легких - везикулярное дыхание с жестким оттенком над всеми отделами, проводные хрипы с крупных бронхов и трахеи (курильщик).
[75]Артериальное давление (АД) 130/90 мм рт. ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) - 78 уд. в мин, ритм правильный, приглушенный. Живот обычной формы, мягкий, доступен пальпации во всех отделах, участвует в акте дыхания. Печень у края реберной дуги, безболезненна, селезенка и почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.
[76]В ходе анамнеза было установлено, что пациент курит до 0,5 пачки в сутки, алкоголь употребляет умеренно. Аллергологический анамнез не отягощен, хронические инфекции отрицает.
[77]Status localis. Кожные покровы над дистальным отделом левой стопы багрового цвета, отечны, над I-III пальцами цианоз, со снижением чувствительности. Опорная функция слева снижена, хромает. Пульс на артериях тыла стопы прощупывается, умеренного наполнения.
[78]Демаркационная линия сформирована на уровне головок I-III плюсневых костей, высокий риск ампутации.
[79]Рентгенография левой стопы в 2 проекциях - без выраженных изменений.
[80]
[81]Пациенту проводили комплексную консервативную терапию, направленную на восстановление периферического кровообращения путем ликвидации спазма сосудов, улучшения реологических свойств крови, предупреждения тромбоза сосудов, усиления процессов репаративной регенерации.
[82]Комплексную консервативную терапию проводили без применения фармацевтической композиции, содержащей активное вещество дезоксирибонуклеиновую кислоту плазмидную сверхскрученную pCMV-VEGF165.
[83]В течение первых 5 суток после начала лечения состояние больного оставалось тяжелым, прогноз сохранения пальцев стопы - сомнительным. В дальнейшем, на фоне проводимой терапии была отмечена положительная динамика, к 12 суткам после начала уменьшились отек и цианоз пальцев, болевой синдром уменьшился на 2 балла по шкале боли ВАШ, увеличился объем активных и пассивных движений в пальцах стопы.
[84]На 19 сутки после начала лечения объем активных и пассивных движений в стопе восстановился в полном объеме, восстановилась ее опорная функция - пациент может стоять и передвигаться без дополнительной опоры. Цвет кожных покровов естественный, отечности пальцев отсутствует.
[85]Выводы. Проведение комплексной терапии отморожения конечности II-III степени с нарушенным микроциркуляторным кровотоком после длительного воздействия низких температур без применения фармацевтической композиции, содержащей активное вещество дезоксирибонуклеиновую кислоту плазмидную сверхскрученную pCMV-VEGF165 в определенной дозировке, привело к увеличению сроков лечения и восстановления, что повышало риск инвалидизаций пациента вследствие некрэктомий и/или ампутаций конечностей.
[86]Промышленная применимость
[87]Все приведенные примеры подтверждают реализацию заявленного технического решения.
[88]Таким образом, применение фармацевтической композиции, включающей активное вещество дезоксирибонуклеиновую кислоту плазмидную сверхскрученную pCMV-VEGF165 в определенной дозировке, в способе лечения отморожения конечностей II и/или III степени с нарушенным микроциркуляторным кровотоком после длительного воздействия низких температур позволяет решать проблему, связанную с проведением патогенетической терапии, направленной на реваскуляризацию в пораженных конечностях. Как следствие, оно позволяет сокращать срок лечения пациентов при отморожении конечностей II-III степени с нарушенным микроциркуляторным кровотоком после длительного нахождения их в условиях низких температур, а также снижать риск инвалидизаций пациентов после некрэктомий и/или ампутаций конечностей.
[90]1. Алексеев А.А., Алексеев Р.З., Брегадзе А.А. т др. Диагностика и лечение отморожений (клинические рекомендации). URL: http://combustiolog [Andrei A. Alexeev, Revo Z. Alexeev, Andrei A. Bregadze, Valeri A. Konnov, Anna V. Mikhailichenko, Svetlana V. Semenova, Vladimir A. Sizonenko, Yuri P. Skvortsov, Konstantin G. Shapovalov. Diagnosis and treatment of frostbite (clinical guidelines). Available at: http://combustiolog.ru/wp-content/uploads/2013/07/Diagnostika-i-lechenie-otmorozhenij-2017.pdf
[91]2. Горелик И.Э. Профилактика некроза при отморожениях конечностей в дореактивном и раннем реактивном периодах: специальность 14.00.27 - хирургия, 14.00.16 - патологическая физиология. Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Томский военный медицинский институт Министерства Обороны Российской Федерации» и Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Росздрава» - Кемерово, 2010. - 166 с. Место защиты ГОУ ВПО КемГМА Росздрава.
[92]3. Gelinas С, Puntillo КА, Levin Р, et al: The Behavior Pain Assessment Tool for critically illadults: A validation study in 28 countries. Pain 2017; 158:811-821.
[93]4. Михайличенко M. И., Шаповалов К. Г. Микроциркуляторные нарушения в патогенезе местной холодовой травмы. Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2019; 18(2):4-11. Doi: 10.24884/1682-6655-2019-18-2-4-11 [Mikhailichenko М. I., Shapovalov К. G. Microcirculatory disturbances in the pathogenesis of local cold injuries. Regional hemodynamics and microcirculation. 2019; 18(2):4-11. Doi: 10.24884/1682-6655-2019-18-2-4-11]].
[94]5. Козака A.A., Олифирова О.С. / Холодовая травма: учебное пособие - ФГБОУ ВО «Амурская ГМА» Минздрава РФ // Благовещенск, 2022 - 80 с. [Kozaka А.А., Olifirova O.S. / Cold Trauma: Textbook - Amur GMA of the Ministry of Health of the Russian Federation // Blagoveshchensk, 2022 - 80 p.].
[95]6. К.Г. Шаповалов, В.А. Сизоненко, E.H. Бурдинский. Изменения компонентов сосудистого тонуса и показателей микроциркуляции при отморожениях нижних конечностей // Вестник хирургии 2008. №3. С.67-68.
[96]7. Cong Р, Liu Y, Liu N, Zhang Y, Tong C, Shi L, Liu X, Shi X, Liu Y, Tong Z, Hou M. Cold exposure induced oxidative stress and apoptosis in the myocardium by inhibiting the Nrf2-Keapl signaling pathway. BMC Cardiovasc Disord. 2018 Feb 15;18(1):36. doi: 10.1186/sl2872-018-0748-x. PMID: 29448942; PMCID: РМС5815212].
[97]8. Клинические рекомендации: «Отморожение. Гипотермия. Другие эффекты воздействия низкой температуры». Разработчик клинических рекомендаций: Медицинская профессиональная некоммерческая организация «Общероссийская общественная организация «Объединение комбустиологов «Мир без ожогов». 2021 год. Москва.
