[1]Изобретение относится к области медицины, а именно акушерству и гинекологии, и может быть использовано при оперативном лечении пациенток репродуктивного возраста с несостоятельным рубцом на матке после операции кесарева сечения.
[2]Оперативное лечение пациенток репродуктивного возраста с несостоятельным рубцом на матке после операции кесарева сечения можно провести путем лапароскопической метропластики и лапаротомической метропластики.
[3]Лапароскопическая метропластика является операцией, которую выполняют через небольшие проколы передней брюшной стенки. Первоначально производят наложение пневмоперитонеума, затем в брюшную полость вводят троакары: в нижне-пупочной или в верхне-пупочной точке - d 10 мм для лапароскопа, над лоном, в правой и/или левой подвздошных областях d 5 мм для хирургических инструментов. Далее производят выделение несостоятельного рубца на матке, рассечение его и иссечение, ушивание дефекта миометрия и брюшины над вновь сформированным рубцом. Затем инструменты удаляют из брюшной полости и раны на передней брюшной стенке ушивают (Брюнин Д.В. и др. Опыт лапараскопической коррекции нестостоятельности рубцана матке после операции кесарева сечения. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/opyt-laparoskopicheskoy-korrektsii-nesostoyatelnosti-rubtsa-na-matke-posle-operatsii-kesareva-secheniya/viewer).
[4]К недостаткам лапароскопической метропластики можно отнести высокий риск негативных эффектов и большую длительность операции. Это обусловлено тем, что предусмотренный методикой эндоскопический шов выполняют долго и затруднительно, кроме того, выполнение такого шва требует особых навыков хирурга. Выполнение эндотрахеального наркоза в рамках такого способа также может оказать негативное влияние на организм пациентки. Также к недостаткам такого способа можно отнести необходимость использования сложного и дорогостоящего оборудования.
[5]Лапаротомическая метропластика применяется реже и является операцией, которая выполняется через небольшой (6-7 см и более) разрез на передней брюшной стенке. Выполняют разрез передней брюшной стенки послойно, в операционную рану выводят матку, выделяют рубец в нижнем сегменте матки по передней стенке, рассекают и иссекают его, затем ушивают дефект миометрия и брюшины в этой области. Разрез передней брюшной стенки ушивают послойно (Гарифуллова Ю.В., Журавлева В.И. Редкий клинический случай формирования несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения в позднем послеоперационном периоде. URL: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=43057425).
[6]К недостаткам лапаратомической метропластики можно отнести высокую травматичность методики и выраженный болевой синдром после операции, что обуславливает продолжительное время послеоперационного нахождения пациентки в стационаре. Также к недостаткам такой методики можно отнести большую кровопотерю, увеличение частоты возникновения спаечного процесса в брюшной полости и отсутствие косметического эффекта (рубец 6-7 см) на передней брюшной стенке.
[7]Также известен способ метропластики при повторном кесаревом сечении с помощью рассасывающейся анкерной нити и герметизации швов амниотическими оболочками (Способ метропластики при повторном кесаревом сечении с помощью рассасывающейся анкерной нити и герметизации швов амниотическими оболочками: патент RU2801415, Российская Федерация, заявка RU2023115921, заявл. 18.06.2023, опубл. 08.08.2023), включающий вскрытие матки на границе с истонченной частью рубца, наложение швов на углы разреза матки с последующим ушиванием дефекта матки непрерывным швом. Причем производят иссечение истонченной ткани рубца, после натягивания швов на углах разреза матки определяют центр разреза на матке, в этой точке прошивают ткани верхнего и нижнего краев стенки матки анкерной рассасывающейся нитью с двумя иглами на концах, выравнивают расстояние до игл, чтобы оно было одинаковым, и завязывают простой двойной узел, далее от центра последовательно к каждому углу раны накладывают непрерывный шов, анкерной нитью зашивая рану на матке, по достижении углов раны связывают анкерную нить с нитью углового шва, формируя узел; затем, отступив от центра раны на 1 см и на 3 см, в каждую из сторон накладывают два опорных П-образных рассасывающихся шва; выкраивают из плацентарной части амниотической оболочки лоскут и укладывают его на шов плодовой поверхностью, фиксируют рассасывающейся нитью по углам и в центре зашитой раны, производят перитонизацию пузырно-маточной складкой.
[8]К недостаткам данного способа можно отнести выполнение операции с лапаротомным доступом, что обуславливает травматичность и выраженный болевой синдром после операции. Все это приводит к продолжительному времени послеоперационного нахождения пациентки в стационаре. Также к недостаткам такой методики можно отнести большую кровопотерю, увеличение частоты возникновения спаечного процесса в брюшной полости и отсутствие косметического эффекта (рубец 6-7 см) на передней брюшной стенке.
[9]Наиболее близким к заявляемому изобретению является способ лечения женщин репродуктивного периода с несостоятельным рубцом на матке путем использования лапароскопического доступа при выполнении метропластики и заключающегося в выполнении операции через небольшие проколы передней брюшной стенки, сначала производится наложение пневмоперитонеума, затем в брюшную полость вводят троакары: в нижне-пупочной или в верхне-пупочной точке - d 10 мм для лапароскопа, над лоном, в правой и/или левой подвздошных областях d 5 мм для хирургических инструментов, далее производится выделение несостоятельного рубца на матке, рассечение его и иссечение, ушивание дефекта миометрия и брюшины над вновь сформированным рубцом, затем удаление инструментов из брюшной полости и ушивание ран на передней брюшной стенке (В.И. Еремкина, Ю.В. Гарифуллова. Реконструктивно-восстановительная пластика несостоятельного рубца на матке влагалищным доступом вне беременности. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/rekonstruktivno-vosstanovitelnaya-plastika-nesostoyatelnogo-rubtsa-na-matke-vlagalischnym-dostupom-vne-beremennosti/viewer).
[10]К недостаткам аналога можно отнести его длительность, сложность и риски травмирования тканей. Это обусловлено тем, что предусмотренный методикой эндоскопический шов выполняют долго и затруднительно, кроме того, выполнение такого шва требует особых навыков хирурга. Выполнение эндотрахеального наркоза в рамках такого способа также может оказать негативное влияние на организм пациентки. Также к недостаткам такого способа можно отнести необходимость использования сложного и дорогостоящего оборудования.
[11]Технической проблемой является необходимость разработки простого в выполнении и эффективного способа вагинальной метропластики несостоятельного рубца на матке после операции кесарева сечения, лишенного вышеприведенных недостатков.
[12]Технический результат состоит в повышении эффективности вагинальной метропластики несостоятельного рубца на матке после операции кесарева сечения, снижении рисков негативных эффектов и одновременно упрощении операции для хирурга.
[13]Технический результат достигается тем, что в способе вагинальной метропластики несостоятельного рубца на матке после операции кесарева сечения, включающем выделение несостоятельного рубца на матке, его рассечение, иссечение и ушивание дефекта, согласно изобретению оперативное вмешательство осуществляют вагинальным доступом под спинномозговой анестезией, для чего во влагалище вводят самофиксирующееся зеркало и подъёмник, шейку матки захватывают пулевыми щипцами, производят зондирование полости матки, расширение цервикального канала расширителями Гегара до 9, а в полость матки вводят гистероскоп, осматривают полость матки, область рубца на передней стенке, область его дефекта и несостоятельности, а затем скальпелем выполняют переднюю кольпотомия и поперечный дугообразный разрез слизистой влагалища на 1 см выше наружного зева шейки матки длиной, соответствующей размеру послеоперационного несостоятельного шва на матке, тупым и острым способом мочевой пузырь отводят кверху, на переднюю губу шейки матки накладывают викриловые лигатуры длиной 70 см, толщиной 0 мм с колюще-режущей иглой диаметром 30 мм, за которые подтягивают шейку матки и перекладыванием одна за другую выводят рубец на матке, визуализируют область дефекта и истончения, накладывают две викриловые лигатуры длиной 70 см и толщиной 0 мм с колюще-режущей иглой диаметром 30 мм перед рубцом и за ним выше и подтягиванием за нити выводят сам рубец, рубец с дефектом иссекают скальпелем в поперечном направлении, подтягивая наложенные лигатуры, область рубца ушивают отдельными викриловыми швами в вертикальном направлении, затем проверяют целостность рубца под контролем гистероскопа и ушивают слизистую влагалища отдельными викриловыми швами.
[14]Предложенная методика обладает рядом преимуществ:
[15]- выполнение вагинальной метропластики при низком и высоком расположении несостоятельного рубца на матке
[16]- снижение травматичности хирургического вмешательства, времени его проведения и объема кровопотери;
[17]- снижение риска гемотрансфузии;
[18]- уменьшение болевого синдрома в послеоперационном периоде и длительности применения анальгетиков;
[19]- сокращение продолжительности нахождения пациенток в стационаре;
[20]- достижение удовлетворительного косметического эффекта;
[21]- применение не общей, а спинномозговой анестезии;
[22]- отсутствие необходимости использования дорогостоящего оборудования;
[23]- применение максимально малоинвазивного метода;
[24]- снижение общей стоимости лечения.
[25]Способ осуществляют следующим образом.
[26]Пациентку укладывают на столе с разведенными как в гинекологическом кресле ногами под спинномозговой анестезией. После операционной обработки во влагалище вводят самофиксирующееся зеркало и подъёмник, шейку матки захватывают пулевыми щипцами, производят зондирование полости матки. Затем осуществляют расширение цервикального канала расширителями Гегара до 9, далее в полость матки вводят гистероскоп, осматривают полость матки, область рубца на передней стенке, область его дефекта и несостоятельности. Затем скальпелем выполняют переднюю кольпотомию на 1 см выше наружного зева шейки матки, поперечным дугообразным разрезом слизистой влагалища размером, соответствующим размеру послеоперационного несостоятельного шва на матке. Тупым и острым способом мочевой пузырь отводят кверху, на переднюю губу шейки матки накладывают викриловые лигатуры длиной 70 см, толщиной 0 мм с колюще-режущей иглой диаметром 30 мм, за которые как за вожжи подтягивают шейка и перекладыванием одна за другую выводят рубец на матке, визуализируют область дефекта и истончения, накладывают две лигатуры перед рубцом и за ним выше и подтягиванием за нити выводят сам рубец. Рубец с дефектом иссекаются скальпелем в поперечном направлении, подтягивая наложенные лигатуры область рубца ушивают отдельными викриловыми швами в вертикальном направлении. Затем проверяют целостность рубца под контролем гистероскопа, и ушивают слизистую влагалища отдельными викриловыми швами. Производят контроль гемостаза и тампонаду влагалища.
[27]Основные отличия способа от прототипа:
[28]- в брюшную полость не вводится лапароскоп, не требуется использование пневмоперитонеума, не требуется применение общей анестезии, достаточно спинномозговой анестезии;
[29]- вагинальный доступ не требует проникновения в брюшную полость, что значимо снижает травматизацию во время операции;
[30]- необходимо использование гистероскопа для выявления дефекта и несостоятельности рубца и контроля ушивания вновь сформированного рубца и его герметичности;
[31]- вагинальный доступ исключает дополнительные швы на передней брюшной стенке, вмешательство проводится исключительно через влагалище.
[32]Заявляемое изобретение поясняется примером.
[33]Пациентка А, возраст 28 л, поступила в гинекологическое отделение в плановом порядке. По данным МРТ органов малого таза: тело матки в anteflexio размерами - 60*54*50 мм. Область послеоперационного рубца на матке после КС истончена. Толщина миометрия в области рубца составляет - 0,2 мм с нишей 5*8 мм.
[34]Из анамнеза пациентки: менархе с 14 лет, по 5-6 дней, через 26-27 дней, умеренные, болезненные первые 2 дня. Настоящая беременность 3. В 2009 году - беременность закончилась операцией кесарево сечение в экстренном порядке в доношенном сроке, в связи с формированием клинически узкого таза, 2016 год - лапаротомия кесарево в плановом порядке в связи с наличием рубца на матке после кесарево сечения. Данная беременность 3 - наступила самостоятельно.
[35]После диагностических мероприятий было принято решение провести лечение с использованием заявляемого способа.
[36]Оперативное вмешательство осуществляли вагинальным доступом под спинномозговой анестезией. Для этого во влагалище ввели самофиксирующееся зеркало и подъёмник, шейку матки захватили пулевыми щипцами, произвели зондирование полости матки ирасширение цервикального канала расширителями Гегара до 9. В полость матки вводели гистероскоп, осмотрели полость матки, область рубца на передней стенке, область его дефекта и несостоятельности. Скальпелем выполнили переднюю кольпотомию и поперечный дугообразный разрез слизистой влагалища на 1 см выше наружного зева шейки матки длиной, соответствующей размеру послеоперационного несостоятельного шва на матке. Тупым и острым способом мочевой пузырь отвели кверху, на переднюю губу шейки матки наложили викриловые лигатуры длиной 70 см, толщиной 0 мм с колюще-режущей иглой диаметром 30 мм, за которые подтянули шейку матки и перекладыванием одна за другую вывели рубец на матке. Визуализировали область дефекта и истончения, наложили две викриловые лигатуры длиной 70 см и толщиной 0 мм с колюще-режущей иглой диаметром 30 мм перед рубцом и за ним выше и подтягиванием за нити вывели сам рубец. Рубец с дефектом иссекли скальпелем в поперечном направлении, подтягивая наложенные лигатуры, область рубца ушили отдельными викриловыми швами в вертикальном направлении. Проверили целостность рубца под контролем гистероскопа и ушили слизистую влагалища отдельными викриловыми швами.
[37]В результате операции выполнено формирование нового шва на матке. Операция и послеоперационный период прошли хорошо.
[38]Таким образом, заявляемый способ вагинальной метропластики позволяет:
[39]- выполнять метропластику без вхождения в брюшную полость и без использования эндотрахеального наркоза;
[40]- значимо сократить время оперативного вмешательства;
[41]- снизить травматичность хирургического вмешательства и объем кровопотери;
[42]- снизить риски гемотрансфузии;
[43]- уменьшить болевой синдром в послеоперационном периоде и длительность применения анальгетиков;
[44]сократить продолжительность нахождения пациенток в стационаре;
[45]достижение удовлетворительного косметического эффекта, отсутствие дополнительных швов на передней брюшной стенке.
