[1]Изобретение относится к области медицины, а именно челюстно-лицевой хирургии, и направленно на определение положения головки нижней челюсти в пространстве нижнечелюстной ямки височной кости по краниометрическим ориентирам, полученным путем рентгеноанатомического анализа костей лицевого черепа.
[2]Известен способ автоматической сегментации четырёх компонентов - твёрдых тканей черепа, верхнечелюстной пазухи, нижней челюсти и нижнечелюстных каналов - на конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) лица с использованием архитектуры 3D U-Net (Ham, S. et al. Multi-structure segmentation of hard tissues, maxillary sinus, mandible, mandibular canals in cone beam CT of head and neck with 3d u-net. In 1st Conference on Medical Imaging with Deep Learning, MIDL, 2018).
[3]Недостатком известного способа является то, что представленная модель сегментации нижней челюсти нацелена на всю нижнюю челюсть, и поэтому результатам сегментации не хватает точности в мыщелковой области для аналитических целей.
[4]Известны способы определения линейных размеров костных элементов сустава: ширины суставной щели, длины и ширины мыщелкового отростка нижней челюсти, высоты суставного бугорка височной кости (Рабухина Н.А., 1966; Ужумецкене И.И, 1965; Хватова В.А., 1996).
[5]Ключевыми недостатками данных методов являются:
[6]• Отсутствие возможности дать адекватную характеристику сочленения в статике и динамике;
[7]• Угловые показатели, в отличие от линейных, наиболее достоверны для характеристики анатомо-функционального состояния сустава.
[8]Известен «Способ послойной съемки височно-нижнечелюстного сустава» (патент №2177722). Сущность способа заключается в том, что методом цефалометрии определены доступные анатомические ориентиры проекции срединно-сагиттальной плоскости височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), позволяющие рутинно устанавливать индивидуальную глубину предполагаемого томографического слоя при съемке ВНЧС методом прицельной линейной томографии. Выявлено, что срединно-сагиттальная цефалометрическая плоскость ВНЧС во всех случаях совпадает со срединно-сагиттальной плоскостью лобного отростка скуловой кости, который формирует передний отдел латеральной стенки глазницы. Следовательно, латеральную стенку глазницы используют в качестве цефалометрической точки и индивидуального анатомического ориентира уровня томографического среза при съемке ВНЧС методом прицельной линейной томографии.
[9]Недостатком данного способа является оценка геометрического соотношения костных элементов ВНЧС в целом, без выделения частностей, а именно головки нижней челюсти.
[10]Наиболее близким к заявляемому способу (прототипом) является методика 3D анализа анатомических параметров ВНЧС в программе Avantis 3D (ООО «Авантис 3Д», Россия).
[11]Сущность прототипа заключается в том, что при компьютерной обработке данных КЛКТ с выделением контуров поверхности элементов ВНЧС получали автоматизированный отчет программы Avantis 3D, включающий измерения параметров ВНЧС (ширина суставной щели в переднем, верхнем и заднем отделах, высота и наклон суставного бугорка по отношению к окклюзионной плоскости, высота и ширина головки НЧ) по каждому из суставов. Таким образом, заявленное техническое решение разработано с целью определения реконструктивной позиции нижней челюсти.
[12]Недостатки прототипа:
[13]При автоматическом выделении контуров поверхности элементов ВНЧС в программе Avantis 3D из-за размытых контуров головок НЧ и суставных ямок на КЛКТ или особенностей анатомии зачастую полученные поверхности пользователю приходится корректировать вручную;
[14]Существует погрешность измерения анатомических параметров ВНЧС, связанная с необходимостью ручной коррекции поверхностей элементов ВНЧС;
[15]Производятся измерения самого сустава в целом и его элементов, точность их измерений зависит от оператора, в результате чего невозможно определить индивидуальное расположение головки не только в нижнечелюстной ямке височной кости, а главное в пространстве по отношению к ветви н/ч и костям черепа;
[16]При изменении положения начала координат отсчета показатели ширины суставной щели изменяются весьма значительно, причем с большим разбросом данных;
[17]Разный наклон секущей плоскости при повторном определении полюсов головок НЧ может привести к тому, что эти полюса могут оказаться на разных сечениях, что приводит к построению различно ориентированных осей головок НЧ и что безусловно отражается на искомых показателях ширины суставной щели;
[18]Изменение положения оси головки НЧ в 3D-пространстве изменяет положение секторов измерения ширины переднего, верхнего и заднего отделов суставной щели и в силу неравномерности этой ширины может приводить к вариабельности получаемых результатов;
[19]Метод учета соотношения резцов по высоте прикуса невозможен при их отсутствии или травме.
[20]Сущность способа заключается в выделении по оптической плотности поверхности головок НЧ и суставных ямок и определения расстояний между ними не на конкретном срезе, а по всей их поверхности. Ключевым в предлагаемом анализе является определение оси каждой головки НЧ (от медиального до латерального полюсов). Эта ось является центром системы координат ВНЧС, в которой и производятся все измерения. По оптической плотности программа в автоматическом режиме выделяет поверхности суставных ямок и головки НЧ.
[21]В заявленном техническом решении после виртуального позиционирования НЧ в программе Avantis 3D с учетом положения суставных головок в суставных ямках и соотношения резцов по высоте прикуса проводят планирование лечения с целью достижения правильного реконструктивного прикуса.
[22]Задачей настоящего изобретения является устранение указанных недостатков.
[23]Поставленная задача решается за счет того, что на КЛКТ в аксиальной проекции выявляют рентгеноанатомические ориентиры краниометрических точек, которые соответствуют критериям краниометрической точки. Алгоритм определения краниометрической точки по изображению костей черепа в аксиальной проекции КЛКТ включает: определение срединно-сагиттальной и фронтальной плоскостей головки нижней челюсти (ГНЧ) и краниометрической точки ГНЧ, образованной точкой пересечения этих плоскостей; определение краниометрической точки венечного отростка нижней челюсти, сошника и клиновидной кости; построение по краниометрическим точкам рентгеноанатомических плоскостей; определение угловых зависимостей и устойчивых рентгеноанатомических взаимосвязей между построенными плоскостями.
[24]Способ реализуется в три этапа: 1. Расстановка краниометрических точек и построение по ним плоскостей по КЛКТ; 2. Расчет угловых зависимостей между построенными плоскостями; 3. Определение расположения головки нижней челюсти (ИЛИ Проектирование и позиционирование 3D-скульптуры эндопротеза головки нижней челюсти по выявленным показателям).
[25]Сущность способа заключается в следующем. С целью определения положения головки нижней челюсти в пространстве нижнечелюстной ямки височной кости по краниометрическим показателям, выявляемыми методом конусно-лучевой компьютерной томографии костей черепа. Для определения рентгеноанатомических ориентиров положения ГНЧ в нижнечелюстной ямке височной кости используют метод КЛКТ костей черепа.
[26]1. Определение краниометрических точек (фиг. 1)
[27]В аксиальной проекции выявляют рентгеноанатомические ориентиры краниометрических точек. Алгоритм определения краниометрической точки по изображению костей черепа в аксиальной проекции КЛКТ включает: определение срединно-сагиттальной и фронтальной плоскостей ГНЧ и краниометрической точки ГНЧ, образованной точкой пересечения этих плоскостей; определение краниометрической точки венечного отростка нижней челюсти, сошника и клиновидной кости; построение по краниометрическим точкам рентгеноанатомических плоскостей; определение угловых зависимостей и устойчивых рентгеноанатомических взаимосвязей между построенными плоскостями. Таким образом, определяют топографию пяти краниометрических точек в аксиальной проекции черепа:
[28]1.1. Краниометрическая точка ГНЧ (cáput mandibuláre - cm) - определяют топографию контуров ГНЧ в нижнечелюстной ямке височной кости. Затем с медиальной и латеральной стороны ГНЧ на поверхности выявляют вершины, максимально выступающие в полость нижнечелюстной ямки, отмечают их маркером. Соединяют прямой полученные точки и строят фронтальную ось ГНЧ. Фронтальную ось ГНЧ делят пополам и получают первую краниометрическую точку, являющуюся рентгенологической серединой фронтальной оси ГНЧ.
[29]1.2. Краниометрическая точка (foramen infraorbitale - fi) - подглазничное отверстие: определяется в аксиальной проекции открывающимся устьем канала f. infraorbitale. на передней стенке верхнечелюстного синуса.
[30]1.3. Краниометрическая точка (processus coronoideus - pc) - вершина венечного отростка нижней челюсти. Определяется в аксиальной проекции КЛКТ черепа.
[31]1.4. Краниометрическая точка (pars cuneiformis vomeris - pcv) - клиновидная часть сошника, максимально выступающая вершина с латеральной поверхности в аксиальной проекции КЛКТ черепа.
[32]1.5. Краниометрическая точка (corpus sphenoidale - cs) - тело клиновидной кости, максимально выступающая вершина с латеральной поверхности в аксиальной проекции КЛКТ черепа.
[33]2. Построение рентгеноанатомических плоскостей по КЛКТ черепа в аксиальной проекции:
[34]2.1. Срединно-сагиттальная плоскость ГНЧ (Planum cáput mandibuláre mid sagittalis - PCMMS) - строится через точки: cm - fi.
[35]2.2. Срединно-сагиттальная плоскость ветви нижней челюсти (Planum ramus mandibulae mid sagittalis - PRMMS) - строится через точки: cm - pc. Венечный отросток (processus coronoideus - pc) и ветвь нижней челюсти располагаются в одной срединно-сагиттальной плоскости, в отличие от срединно-сагиттальной плоскости ГНЧ.
[36]2.3. Срединно-сагиттальная плоскость черепа (Planum cranii mid sagittalis - PCMS) - строится через точки: латеральный край сошника - тело клиновидной кости. Для этого отмечают латеральный и медиальный края сошника, соединяют эти точки прямой и получают срединно-сагиттальную плоскость черепа.
[37]2.4. Фронтальная плоскость головки нижней челюсти (Planum frontale mandibulae inferioris - PFMI) -с медиальной и латеральной стороны ГНЧ на поверхности выявляют вершины, максимально выступающие в полость нижнечелюстной ямки, отмечают их маркером и соединяют между собой.
[38]Таким образом, для построения срединно-сагиттальной плоскости ГНЧ необходимо использовать подглазничное отверстие и найти вторую стабильную точку, которая бы определялась так же в аксиальной проекции на КЛКТ. При наличии ГНЧ таким ориентиром является точка пересечения срединно-сагиттальной и фронтальной плоскостей ГНЧ. Данное обстоятельство является решающим фактором при определении срединно-сагиттальной плоскости ГНЧ в клинических ситуациях, когда определение центра ГНЧ затруднительно, либо возможно только по средне-анатомическим параметрам при переломе мыщелкового отростка нижней челюсти со смещением ГНЧ или её отсутствием по другим причинам. В таких случаях в качестве краниометрической точки необходимо принять центр нижнечелюстной ямки височной кости. Для его определения на изображении КЛКТ черепа в аксиальной проекции выявляется стабильное неподвижное образование ВНЧС - нижнечелюстная ямка височной кости, в проекцию её контуров вписывается окружность, центр которой принимается за центр ГНЧ. Таким образом, используя наш способ срединно-сагиттальную плоскость ГНЧ возможно определить в как при наличии ГНЧ, так и при её отсутствии.
[39]3. Определение зависимостей между углами, образованными при пересечении срединно-сагиттальных и фронтальных плоскостей (фиг. 2):
[40]3.1. Угол msp-cm. Образован срединно-сагиттальной плоскостью черепа и фронтальной плоскостью ГНЧ. Данный угол показывает отношение положения головки нижней челюсти к костям мозгового отдела черепа.
[41]3.2. Угол fi-cm-pc. Угол fi-cm-pc, образован пересечением срединно-сагиттальных плоскостей ГНЧ и ветви нижней челюсти. Значение этого угла позволяет определить угол отклонения срединно-сагиттальной плоскости ГНЧ от срединно-сагиттальной плоскости ветви нижней челюсти.
[42]3.3. Угол pfm-psm, образованный срединно-сагиттальной и фронтальной плоскостями ГНЧ.
[43]Предлагаемое изобретение реализовано в клинических примерах.
[44]Клинический пример 1. Способ определения положения головки нижней челюсти в пространстве нижнечелюстной ямки височной кости по краниометрическим показателям, выявляемые методом конусно-лучевой компьютерной томографии костей черепа.
[45]Пациентка К., 32 лет, обратилась с жалобами на эстетический дефект челюстно-лицевой области, выступание подбородочного отдела нижней челюсти. Диагноз: скелетный класс III по Энглю, истинная прогения.
[46]Для реализации плана лечения необходимо проведение планирования плоскостной остеотомии нижней челюсти, с постановкой зубных рядов в ортогнатическое соотношение. Перед проведением операции, на этапе планирования необходимо рассчитать анатомически адекватное положение головки нижней челюсти в пространстве нижнечелюстной ямки височной кости. Для этого по изображениям КЛКТ в аксиальной проекции необходимо выбрать стабильные краниометрические точки.
[47]1.6. Краниометрическая точка головка нижней челюсти (ГНЧ) (cáput mandibuláre - cm) - определяют топографию контуров ГНЧ в нижнечелюстной ямке височной кости. Затем с медиальной и латеральной стороны ГНЧ на поверхности выявляют вершины, максимально выступающие в полость нижнечелюстной ямки, отмечают их маркером. Соединяют прямой полученные точки и строят фронтальную ось ГНЧ. Фронтальную ось ГНЧ делят пополам и получают первую краниометрическую точку, являющуюся рентгенологической серединой фронтальной оси ГНЧ.
[48]1.7. Краниометрическая точка (foramen infraorbitale - fi) - подглазничное отверстие: определяется в аксиальной проекции открывающимся устьем канала f. infraorbitale. на передней стенке верхнечелюстного синуса.
[49]1.8. Краниометрическая точка (processus coronoideus - pc) - вершина венечного отростка нижней челюсти. Определяется в аксиальной проекции КЛКТ черепа.
[50]1.9. Краниометрическая точка (pars cuneiformis vomeris - pcv) - клиновидная часть сошника, максимально выступающая вершина с латеральной поверхности в аксиальной проекции КЛКТ черепа.
[51]1.10. Краниометрическая точка (corpus sphenoidale - cs) - тело клиновидной кости, максимально выступающая вершина с латеральной поверхности в аксиальной проекции КЛКТ черепа.
[52]После чего проводят построение рентгеноанатомических плоскостей по указанным точкам.
[53]• Срединно-сагиттальная плоскость ГНЧ (Planum cáput mandibuláre mid sagittalis - PCMMS) - строится через точки: cm - fi.
[54]• Срединно-сагиттальная плоскость ветви нижней челюсти (Planum ramus mandibulae mid sagittalis - PRMMS) - строится через точки: cm - pc. Венечный отросток (processus coronoideus - pc) и ветвь нижней челюсти располагаются в одной срединно-сагиттальной плоскости, в отличие от срединно-сагиттальной плоскости ГНЧ.
[55]• Срединно-сагиттальная плоскость черепа (Planum cranii mid sagittalis - PCMS) - строится через точки: латеральный край сошника - тело клиновидной кости. Для этого отмечают латеральный и медиальный края сошника, соединяют эти точки прямой и получают срединно-сагиттальную плоскость черепа.
[56]• Фронтальная плоскость головки нижней челюсти (Planum frontale mandibulae inferioris - PFMI) - с медиальной и латеральной стороны ГНЧ на поверхности выявляют вершины, максимально выступающие в полость нижнечелюстной ямки, отмечают их маркером и соединяют между собой.
[57]Далее определяем углы, образованные при пересечении срединно-сагиттальных и фронтальных плоскостей (фиг.1).
[58]3.4. Угол msp-cm равен слева 68.3°, справа 66.4°. Данный угол образован срединно-сагиттальной плоскостью черепа и фронтальной плоскостью ГНЧ. Данный угол показывает отношение положения головки нижней челюсти к костям мозгового отдела черепа.
[59]3.5. Угол fi-cm-pc равен слева 12.5°, справа 15.6°. Данный угол образован пересечением срединно-сагиттальных плоскостей ГНЧ и ветви нижней челюсти. Значение этого угла позволяет определить угол отклонения срединно-сагиттальной плоскости ГНЧ от срединно-сагиттальной плоскости ветви нижней челюсти.
[60]3.6. Угол pfm-psm, образованный срединно-сагиттальной и фронтальной плоскостями ГНЧ равен слева 90.8°, справа 91.5°.
[61]На этапе оперативного вмешательства, нижняя челюсть была разъединена на три фрагмента, два из которых правый и левый ВНЧС. Для сохранения физиологичного положения головок, после фиксации фрагментов в новое положение, должно сохраниться физиологичное залегание головок в суставных впадинах. Провели определение этого физиологичного положения для планирования позиционирования разъединённых фрагментов по отношению друг к другу и их корректной фиксации.
[62]Результат: во время проведения оперативного вмешательства плоскостная остеотомия нижней челюсти смогли установить в правильное индивидуальное положение головки нижней челюсти в пространстве.
[63]Клинический пример 2. Способ определения положения головки нижней челюсти в пространстве нижнечелюстной ямки височной кости по краниометрическим показателям, выявляемые методом конусно-лучевой компьютерной томографии костей черепа и построение вписанных в анатомическое образование окружностей для определения мезио-дистальных размеров головки.
[64]Пациентка П., 67 лет, обратилась с жалобами на болезненность в области ВНЧС справа, невозможность открывания полости рта. Диагноз: дистальное положение головок нижней челюсти, не вправляемый вывих диска ВНЧС.
[65]На КЛКТ нижней челюсти в сагиттальной проекции видно дистальное положение головки в нижнечелюстной ямке височной кости справа, сдавление сосудисто-нервного пучка (фиг. 2). Дистализация правой головки нижней челюсти составляет 6.6 мм (фиг. 3).
[66]Для реализации плана лечения на этапе планирования необходимо рассчитать индивидуальные угловые показатели положения головки нижней челюсти в пространстве нижнечелюстной ямки височной кости. Для этого по изображениям КЛКТ в аксиальной проекции необходимо выбрать стабильные краниометрические точки.
[67]1. Краниометрическая точка головка нижней челюсти (ГНЧ) (cáput mandibuláre - cm) - определяют топографию контуров ГНЧ в нижнечелюстной ямке височной кости. Затем с медиальной и латеральной стороны ГНЧ на поверхности выявляют вершины, максимально выступающие в полость нижнечелюстной ямки, отмечают их маркером. Соединяют прямой полученные точки и строят фронтальную ось ГНЧ. Фронтальную ось ГНЧ делят пополам и получают первую краниометрическую точку, являющуюся рентгенологической серединой фронтальной оси ГНЧ.
[68]2. Краниометрическая точка (foramen infraorbitale - fi) - подглазничное отверстие: определяется в аксиальной проекции открывающимся устьем канала f. infraorbitale. на передней стенке верхнечелюстного синуса.
[69]3. Краниометрическая точка (processus coronoideus - pc) - вершина венечного отростка нижней челюсти. Определяется в аксиальной проекции КЛКТ черепа.
[70]4. Краниометрическая точка (pars cuneiformis vomeris - pcv) - клиновидная часть сошника, максимально выступающая вершина с латеральной поверхности в аксиальной проекции КЛКТ черепа.
[71]5. Краниометрическая точка (corpus sphenoidale - cs) - тело клиновидной кости, максимально выступающая вершина с латеральной поверхности в аксиальной проекции КЛКТ черепа.
[72]После чего проводят построение рентгеноанатомических плоскостей по указанным точкам.
[73]• Срединно-сагиттальная плоскость ГНЧ (Planum cáput mandibuláre mid sagittalis - PCMMS) - строится через точки: cm - fi.
[74]• Срединно-сагиттальная плоскость ветви нижней челюсти (Planum ramus mandibulae mid sagittalis - PRMMS) - строится через точки: cm - pc. Венечный отросток (processus coronoideus - pc) и ветвь нижней челюсти располагаются в одной срединно-сагиттальной плоскости, в отличие от срединно-сагиттальной плоскости ГНЧ.
[75]• Срединно-сагиттальная плоскость черепа (Planum cranii mid sagittalis - PCMS) - строится через точки: латеральный край сошника - тело клиновидной кости. Для этого отмечают латеральный и медиальный края сошника, соединяют эти точки прямой и получают срединно-сагиттальную плоскость черепа.
[76]• Фронтальная плоскость головки нижней челюсти (Planum frontale mandibulae inferioris - PFMI) -с медиальной и латеральной стороны ГНЧ на поверхности выявляют вершины, максимально выступающие в полость нижнечелюстной ямки, отмечают их маркером и соединяют между собой.
[77]Далее определяем углы, образованные при пересечении срединно-сагиттальных и фронтальных плоскостей (фиг.4).
[78]3.7. Угол msp-cm равен справа 58.8°. Данный угол образован срединно-сагиттальной плоскостью черепа и фронтальной плоскостью ГНЧ. Данный угол показывает отношение положения головки нижней челюсти к костям мозгового отдела черепа.
[79]3.8. Угол fi-cm-pc равен справа 26. Данный угол образован пересечением срединно-сагиттальных плоскостей ГНЧ и ветви нижней челюсти. Значение этого угла позволяет определить угол отклонения срединно-сагиттальной плоскости ГНЧ от срединно-сагиттальной плоскости ветви нижней челюсти.
[80]3.9. Угол pfm-psm, образованный срединно-сагиттальной и фронтальной плоскостями ГНЧ равен справа 99.1°.
[81]Необходимо определить правильное положение головки нижней челюсти для моделирования позиционирующей окклюзионной шины. Для этого в программе для ЭВМ по 3D-рентгенологическому изображению нижней челюсти в сагиттальной проекции по контору анатомического образования расставляли маркеры, по которым вписывается окружность. После расстановки 9 маркеров по объектам сравнения строится треугольник, с вершинами в центрах окружностей, с выявляемыми и подписанными углами (фиг. 5). Угол альфа - показатель дистализации головки в межбугорковом положении зубных рядов, он равен 168.795°. Угол бетта-показатель положения головки относительно суставного бугорка, он равен 6.4917°.
[82]Результат: правильно спозиционировали головку нижней челюсти в определенном положении в пространстве височно-нижнечелюстного сустава и зафиксировали с помощью индивидуальной позиционирующей окклюзионной шины.
[83]Клинический пример 3. Способ определения положения головки нижней челюсти в пространстве нижнечелюстной ямки височной кости по краниометрическим показателям, выявляемые методом конусно-лучевой компьютерной томографии костей черепа и построение вписанных в анатомическое образование окружностей для определения положения головки по отношению к ветви нижней челюсти.
[84]Пациентка Б., 41 год, обратилась с жалобами на деформацию нижней челюсти, нарушение прикуса, нарушение открывания рта. Диагноз: посттравматическая деформация нижней челюсти.
[85]Для реализации плана лечения необходимо проведение планирования скульптуры для первичного эндопротезирования нижней челюсти. Замещение дефекта происходит посредством установки индивидуального имплантата на планируемый участок области интереса и фиксацией его винтами по антропометрическим данным пациента. Проводим расчет индивидуальных угловых показателей положения головки нижней челюсти в пространстве нижнечелюстной ямки височной кости в исходном положении. Для этого по изображениям КЛКТ в аксиальной проекции необходимо выбрать стабильные краниометрические точки.
[86]5.1. Краниометрическая точка головка нижней челюсти (ГНЧ) (cáput mandibuláre - cm) - определяют топографию контуров ГНЧ в нижнечелюстной ямке височной кости. Затем с медиальной и латеральной стороны ГНЧ на поверхности выявляют вершины, максимально выступающие в полость нижнечелюстной ямки, отмечают их маркером. Соединяют прямой полученные точки и строят фронтальную ось ГНЧ. Фронтальную ось ГНЧ делят пополам и получают первую краниометрическую точку, являющуюся рентгенологической серединой фронтальной оси ГНЧ.
[87]5.2. Краниометрическая точка (foramen infraorbitale - fi) - подглазничное отверстие: определяется в аксиальной проекции открывающимся устьем канала f. infraorbitale. на передней стенке верхнечелюстного синуса.
[88]5.3. Краниометрическая точка (processus coronoideus - pc) - вершина венечного отростка нижней челюсти. Определяется в аксиальной проекции КЛКТ черепа.
[89]5.4.Краниометрическая точка (pars cuneiformis vomeris - pcv) - клиновидная часть сошника, максимально выступающая вершина с латеральной поверхности в аксиальной проекции КЛКТ черепа.
[90]5.5. Краниометрическая точка (corpus sphenoidale - cs) - тело клиновидной кости, максимально выступающая вершина с латеральной поверхности в аксиальной проекции КЛКТ черепа.
[91]После чего проводят построение рентгеноанатомических плоскостей по указанным точкам.
[92]• Срединно-сагиттальная плоскость ГНЧ (Planum cáput mandibuláre mid sagittalis - PCMMS) - строится через точки: cm - fi.
[93]• Срединно-сагиттальная плоскость ветви нижней челюсти (Planum ramus mandibulae mid sagittalis - PRMMS) - строится через точки: cm - pc. Венечный отросток (processus coronoideus - pc) и ветвь нижней челюсти располагаются в одной срединно-сагиттальной плоскости, в отличие от срединно-сагиттальной плоскости ГНЧ.
[94]• Срединно-сагиттальная плоскость черепа (Planum cranii mid sagittalis - PCMS) - строится через точки: латеральный край сошника - тело клиновидной кости. Для этого отмечают латеральный и медиальный края сошника, соединяют эти точки прямой и получают срединно-сагиттальную плоскость черепа.
[95]• Фронтальная плоскость головки нижней челюсти (Planum frontale mandibulae inferioris - PFMI) -с медиальной и латеральной стороны ГНЧ на поверхности выявляют вершины, максимально выступающие в полость нижнечелюстной ямки, отмечают их маркером и соединяют между собой.
[96]Далее определяем углы, образованные при пересечении срединно-сагиттальных и фронтальных плоскостей (фиг.6).
[97]3.10. Угол msp-cm равен слева 55.1°, справа 47.2°. Данный угол образован срединно-сагиттальной плоскостью черепа и фронтальной плоскостью ГНЧ. Данный угол показывает отношение положения головки нижней челюсти к костям мозгового отдела черепа.
[98]3.11. Угол fi-cm-pc равен слева 37.8°, справа 34.4°. Данный угол образован пересечением срединно-сагиттальных плоскостей ГНЧ и ветви нижней челюсти. Значение этого угла позволяет определить угол отклонения срединно-сагиттальной плоскости ГНЧ от срединно-сагиттальной плоскости ветви нижней челюсти.
[99]3.12. Угол pfm-psm, образованный срединно-сагиттальной и фронтальной плоскостями ГНЧ равен слева 113°, справа 115.6°.
[100]Для определения области наложения пластины необходимо определить физиологичное положение головок нижней челюсти для правильного позиционирования пластины относительно ветви нижней челюсти. Для этого в программе для ЭВМ по 3D-рентгенологическому изображению нижней челюсти в сагиттальной проекции по контору анатомического образования расставляли маркеры, по которым вписывается окружность. После расстановки 9 маркеров по объектам сравнения строится треугольник, с вершинами в центрах окружностей, с выявляемыми и подписанными углами (фиг. 7). Угол альфа - показатель дистализации головки в межбугорковом положении зубных рядов, он равен 25.5278°. Угол бетта-показатель положения головки относительно суставного бугорка, он равен 129.8683°.
[101]На фиг. 8 визуализация индивидуального имплантата на планируемый участок левого и правого височно-нижнечелюстного сустава.
[102]Результат: успешное проведение оперативного вмешательства первичного эндопротезирования нижней челюсти с установкой головок нижней челюсти в адекватное физиологичное положение относительно ветви нижней челюсти.
[103]Таким образом, для корректного проектирования и позиционирования 3D-скульптуры эндопротеза головки нижней челюсти выявлены стабильные краниометрические координаты срединно-сагиттальной и фронтальной плоскостей головки нижней челюсти. Это позволяет на этапе планирования ортогнатической операции определять расположение головки нижней челюсти, в том числе при её отсутствии, проводить правильное позиционирование эндопротеза в пространстве нижнечелюстной ямки височной кости и последующую корректную его фиксацию к ветви нижней челюсти, устраняя при этом риски осложнения лечения и оптимизируя сроки реабилитации пациента.
[104]Технологическими и клиническими результатами использования предлагаемого способа являются:
[105]1. Определены краниометрические точки, по которым производится расчет краниометрических показателей в трех плоскостях для использования при 3D-моделировании биоинженерной конструкции головки и ветви нижней челюсти.
[106]2. Выявлены устойчивые взаимосвязи между краниометрическими показателями, позволяющими определить расположение головки нижней челюсти в пространстве нижнечелюстной ямки височной кости, в том числе при её отсутствии.
[107]3. При моделировании головки нижней челюсти необходимо учитывать, что её срединно-сагиттальная плоскость откланяется в диапазоне от 2,5 до 4,4 градусов от срединно-сагиттальной плоскости ветви нижней челюсти.
[108]4. Предлагаемый способ предотвращает некорректное проектирования и позиционирования 3D-скульптуры эндопротеза головки нижней челюсти в пространстве нижнечелюстной ямки височной кости и последующую корректную его фиксацию к ветви нижней челюсти.
[109]5. Обеспечивает предсказуемый клинический результат в реконструктивной хирургии, эндопротезировании ВНЧС и при тотальном замещении фрагментов нижней челюсти.
