[1]ОБЛАСТЬ ТЕХНИКИ, К КОТОРОЙ ОТНОСИТСЯ ИЗОБРЕТЕНИЕ
[2]Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной гинекологии для лечения тяжелых форм пролапсов гениталий при их сочетании с патологией матки, стрессовой формой недержания мочи либо ее скрытой формой и недержанием газов и стула у пациенток пожилого и старческого возраста, отягощенных сочетанной экстрагенитальной патологией.
[4]В Российской Федерации в структуре всех оперативных вмешательств, проводимых в гинекологических стационарах, хирургическое лечение пролапсов тазовых органов составляет 15%, занимая 3 место после доброкачественных опухолей и различных форм эндометриоза.
[5]Приоритетным доступом хирургического лечения пролапса гениталий остается трансвагинальный. В настоящее время существуют реконструктивные и облитерирующие методы коррекции пролапса гениталий.
[6]К реконструктивной хирургии относят: кольпорафию как собственными тканями, так и с использованием сетчатых протезов, в частности, сакроспинальную фиксацию и сакровагинопексию. Выбор конкретного метода должен основываться на степени пролапса гениталий и анатомической структуре, подвергшейся наибольшему опущению [Буянова С.Н., Щукина Н.А., Зубова Е.С., Сибряева В.А., Рижинашвили И.Д. Пролапс гениталий. Российский вестник акушера-гинеколога. 2017; 17(1):с. 81-82].
[7]На протяжении длительного времени в качестве наиболее предпочтительного метода оперативного лечения в случае неполного и полного выпадения матки и стенок влагалища сохраняется влагалищная экстирпация [Jha S, Cutner A, Moran P. The UK National Prolapse Survey: 10 years on. Int Urogynecol J. 2018 Jun; 29 (6):p. 797-798].
[8]Однако метод оперативного лечения пожилых пациенток с пролапсом тазовых органов не всегда является в полной мере адекватными, зачастую приводя к рецидивным формам, что недопустимо для пациенток старческого возраста, учитывая высокие риски интра- и послеоперационных осложнений.
[9]Ряд исследований свидетельствует о возможности рецидивирования пролапсов в течение 2 лет после изолированной влагалищной гистерэктомии, что повышает риск повторных хирургических вмешательств, с частотой от 5% до 35%. Постгистерэктомический апикальный пролапс может быть обусловлен интраоперационным травмированием соединительной ткани малого таза, частичным нарушением кровоснабжения и иннервации органов малого таза, а также недостаточной фиксацией или полным отсутствием укрепления купола влагалища [Буянова С.Н. и соавт., 1998].
[10]Считается, что реконструктивные операции с применением сетчатых протезов могут способствовать снижению частоты послеоперационных рецидивов. Однако нельзя забывать, что методы реконструктивной хирургии органов малого таза особенно сложны к исполнению у женщин пожилого возраста с тяжелой стадией пролапса (III и IV стадия по POP-Q). Другим направлением коррекции пролапсов гениталий в пожилом и старческом возрасте является облитерирующая хирургия методом срединной кольпорафии, впервые описанная Леоном Ле Фортом в 1877 году, и с определенными модификациями, успешно выполняющаяся по сей день у сексуально неактивных женщин. В качестве достоинства данной техники оперативного вмешательства можно назвать высокую эффективность с практически полным отсутствием рецидивов, меньшую продолжительность операции и быстрый процесс восстановления в послеоперационном периоде. Так, согласно проведенным исследованиям, показатель эффективности облитерирующей техники составил 98%, а показатель удовлетворенности пациентов - 93%. Кольпоклейзис Ле Форта является предпочтительной облитерирующей хирургической процедурой при POP [Zebede S, Smith AL, Piowright LN, Hegde A, Aguilar VC, Davila GW. Obliterative Le Fort colpocleisis in a large group of elderly women. Obstet Gynecol. 2013 Feb; 121(2 Pt 1): p. 281].
[11]К недостаткам изолированно проведенного кольпоклейзиса относят невозможность дальнейшего визуального контроля шейки матки и сохраняющийся риск рака эндометрия и шейки матки, риск пиометры (крайне редкого, но достаточно грозного осложнения срединной кольпорафии).
[12]Одним из наиболее распространенных осложнений пролапса тазовых органов в пожилом и старческом возрасте является возникновение эпителиальных эрозий и длительно незаживающих декубитальных язв, частота их встречаемости по разным источникам колеблется от 3% до 50%, при этом зафиксирована прямая корреляционная связь частоты и размеров декубитальных язв со степенью и длительностью течения пролапса гениталий. Зачастую причинами этой патологии выступают возрастные, атрофические изменения, обусловленные сопутствующей экстрагенитальной патологией (в том числе тяжелым СД). Также нередко в постменопаузе при ее длительности от 3 до 40 лет, диагностируется серозометра, характеризующаяся выявлением в полости матки анэхогенной жидкости, синехии цервикального канала и полости матки, обусловленные атрофией эндометрия. Ряд исследователей объясняют появление серозометры доброкачественной внутриматочной патологией, другие - считают ее вариантом нормы на фоне развивающейся в постменопаузе атрезии цервикального канала, что значительно затрудняет внутриматочные вмешательства. При этом, согласно как отечественным, так и зарубежным исследованиям, до 20% пациенток подвергались повторным гистероскопиям с одновременным раздельным выскабливанием либо полипэктомией ввиду безуспешности первичной процедуры или же сформировавшегося рецидива гиперплазии/полипоза эндометрия. Следует учитывать, что каждое последующее внутриматочное вмешательство на атрофичном эндометрии в периоде постменопаузы способствует повреждению его базального слоя, что, в свою очередь, значительно повышает риск кровотечений, гнойно-инфекционных осложнений и перфораций матки. Все вышеперечисленные факторы не позволяют выполнить срединную кольпорафию в ее классическом исполнении в виду высокого риска осложнений.
[13]Многофакторная патофизиология заболеваний тазового дна в сочетании с тесными анатомическими взаимоотношениями стенок влагалища, мочевого пузыря и прямой кишки способствуют сочетанному опущению органов. По данным различных зарубежных и отечественных авторов, от 54% до 82% женщин с пролапсом тазовых органов сообщают о сопутствующем стрессовом недержании мочи. Кроме того, все чаще отмечается тенденция развития недержания мочи при напряжении de novo в послеоперационном периоде у пациенток, оперированных по поводу пролапса гениталий, что свидетельствует об увеличении скрытых форм недержания мочи. Так, согласно ряду зарубежных исследований, от 44 до 80% женщин с опущением тазовых органов после хирургического устранения данной патологии отмечают жалобы на недержание мочи [Moosavi SY, Samad-Soltani Т, Hajebrahimi S, Sadeghi-Ghyassi F, Pashazadeh F, Abolhasanpour N. Determining the risk factors and characteristics of de novo stress urinary incontinence in women undergoing pelvic organ prolapse surgery: A systematic review. Turk J Urol. 2020 Nov; 46(6):p. 427].
[14]He менее тяжелыми и снижающими качество жизни осложнениями тяжелых пролапсов гениталий являются проктологические, в том числе недержание газов и стула, отмечающиеся у каждой третьей пациентки [Дульцев Ю.В. и соавт., 1990].
[15]Самым близким является способ хирургического лечения пролапса гениталий у женщин (RU 2469669). Способ включает циркулярное рассечение слизистой стенки влагалища и ее отсепаровку, вскрытие прямокишечно-маточного углубления, перевязку связок и маточных сосудов, вскрытие пузырно-маточного углубления, перевязку оставшегося связочного аппарата и придатков матки, восстановление целостности брюшины, соединение передней и задней стенок влагалища в поперечном направлении, выкраивание лоскутов из слизистой передней и задней стенок влагалища, постепенное погружение культи влагалища в полость малого таза, причем после влагалищной гистерэктомии производят соединение передней и задней стенок влагалища в поперечном направлении, нити шва фиксируют зажимами, лоскуты из слизистой влагалища выкраивают прямоугольной формы, дистальные края которых располагаются непосредственно в области сводов влагалища, проксимальная граница проходит на расстоянии 0,2-0,3 мм вдоль поперечного шва влагалища, при этом расстояние между латеральными краями переднего и заднего лоскута составляет 0,3-0,5 см.
[16]Однако данная технология хирургического лечения не предусматривает коррекции имеющейся стрессовой формы недержания мочи либо ее скрытых форм, а также возможных проктологических осложнений, в частности, недержания газов, зачастую сочетающихся с тяжелыми формами пролапсов тазовых органов. Кроме того, сохраняется риск рецидива заболевания.
[17]Все эти обстоятельства заставляют искать новые пути решения данной проблемы с целью предотвращения вышеописанных жизнеугрожающих состояний, минимизировать риски повторных хирургических вмешательств и рецидива заболевания у данной возрастной категории пациенток.
[18]РАСКРЫТИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ
[19]Задачей изобретения является разработка способа лечения тяжелых форм пролапса гениталий с вовлечением смежных органов в виде недержания мочи и газов в сочетании с патологией матки у пациенток пожилого и старческого возраста, минимизировать риски гнойно-септических осложнений и развития онкопатологии, а также исключить вероятность повторных оперативных вмешательств.
[20]Поставленная задача решается тем, что выполняют уретропексию средней трети уретры свободной синтетической петлей - накладывают первый зажим на 1 см ниже наружного отверстия уретры и второй на 1,5 см ниже первого, между зажимами производят продольный разрез слизистой влагалища, формируют каналы путем диссекции тканей препаровочными ножницами под углом 45° от средней линии, далее при помощи проводников с синтетическим протезом по желобу направителя перфорируют обтураторную мембрану и выводят концы синтетического протеза на кожу бедра, таким образом, чтобы точки выхода располагались симметрично на 2 см латеральнее сгиба бедра и на 2 см выше наружного отверстия уретры, слизистую влагалища восстанавливают непрерывным викриловым швом в поперечном направлении, шейку матки фиксируют пулевыми щипцами и низводят книзу; на слизистую влагалища накладывают зажимы Кохера в виде конуса, верхний - по средней линии на 3-4 см выше наружного зева шейки матки и латеральные зажимы - на слизистую на расстоянии 2-3 см от шейки матки, затем скальпелем выкраивают лоскут из слизистой передней стенки влагалища в виде треугольника, с переходом в циркулярный разрез на заднюю стенку, на уровне последней поперечной складки слизистой влагалища, спереди отсепаровывают слизистую от предпузырной фасции и задней стенки мочевого пузыря, шейку матки подтягивают книзу и острым путем пересекают соединительнотканные волокна между мочевым пузырем, шейкой и пузырно-влагалищной перегородкой, при помощи подъемника мочевой пузырь отводят кверху, поэтапно с обеих сторон на зажимах пересекают, прошивают и перевязывают крестцово-маточные, кардинальные связки и сосудистые пучки матки, острым путем в поперечном направлении вскрывают брюшину заднего свода влагалища и накладывают отдельные швы на слизистую стенки влагалища с подхватом брюшины заднего свода, после чего острым путем в поперечном направлении вскрывают брюшину переднего свода, далее через переднее кольпотомическое отверстие выводят тело матки и низводят книзу пулевыми щипцами, накладывают зажимы по ребрам матки с подхватом собственных связок яичников, маточных труб и круглых связок матки с обеих сторон, тело матки отсекают; пересекают, прошивают и перевязывают культи собственных связок яичников, маточных труб и круглых связок матки с обеих сторон, проводят ревизию брюшной полости; культи крестцово-маточных, кардинальных связок, сосудистых пучков матки, собственных связок яичников, маточных труб и круглых связок матки с обеих сторон выводят экстраперитонеально, брюшную полость закрывают наглухо непрерывным перитонизирующим циркулярным швом; культю правой круглой связки матки прошивают и перевязывают отдельными швами с культями собственной связки яичника и маточной трубы слева и аналогично культю левой круглой связки матки прошивают и перевязывают отдельными швами с культями собственной связки яичника и маточной трубы справа, достигают полного гемостаза; далее на верхнюю треть передней и задней стенок слизистой влагалища накладывают зажимы: верхние передние зажимы накладывают на 0,5 см ниже лигатур, наложенных на слизистую передней стенки влагалища после проведенной уретропексии, нижние передние зажимы накладывают также симметрично с обеих сторон на нижний оставшийся неотсепарованный край слизистой влагалища на 1,0-1,5 см выше ранее наложенных лигатур после второго этапа операции, на заднюю стенку влагалища также накладывают зажимы с обеих сторон симметрично друг другу, верхние задние зажимы накладывают по последней поперечной складке слизистой влагалища, с учетом взаимосвязи с верхними передними зажимами на расстоянии друг от друга 1,0-1,5 см, нижние задние зажимы накладывают также симметрично с обеих сторон аналогично передним нижним зажимам, острым путем отсепаровывают лоскуты прямоугольной формы, формируют боковой канал, для чего производят вкол со стороны слизистой передней стенки влагалища с подхватом раневой поверхности последовательно передней и задней стенок с выколом со стороны слизистой оболочки влагалища задней стенки, узлы при этом обращены в сторону бокового канала, и аналогично формируют боковой канал другой стороны, сопоставляют ткани раневых поверхностей передней и задней стенок отдельными швами рассасывающегося шовного материала в поперечном направлении, при этом этап формирования боковых каналов чередуют с этапом ушивания раневых поверхностей до достижения интактной слизистой оболочки, сшивая между собой слизистую оболочку передней и задней стенок влагалища отдельными швами, справа и слева формируют отверстия боковых каналов, затем проводят кольпоперинеосфинктеролеваторопластику - накладывают зажимы в виде треугольника таким образом, чтобы верхушка его располагалась по средней линии задней стенки влагалища на 1,0 см ниже лигатур после срединной кольпорафии, два боковых зажима - на основании малых половых губ, выкраивают лоскут треугольной формы, острым путем выделяют края разошедшегося сфинктера, параректально копьевидным движением скальпеля рассекают клетчатку, захватывают ткань анального сфинктера зажимом и подтягивают кверху, при этом визуализируют края жома, анус смыкается, края сфинктера сопоставляют П-образным викриловым швом, на m. levator ani накладывают 3-4 викриловых шва, на слизистую задней стенки влагалища накладывают непрерывный шов по Ревердену, на кожу - внутрикожный косметический шов.
[21]Способ поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:
[22]Фиг. 1 - Фотоиллюстрация пациентки с полным выпадением матки и стенок влагалища на операционном столе.
[23]Фиг. 2 - Фотоиллюстрация наложения зажимов для проведения уретропексии: первый зажим на 1 см ниже наружного отверстия уретры и второй зажим на 1,5 см ниже первого.
[24]Фиг. 3 - Фотоиллюстрация во время операции: после формирования латеральных каналов при помощи проводников с синтетическим протезом по желобу направителя перфорирована обтураторная мембрана справа.
[25]Фиг. 4 - Фотоиллюстрация во время операции: произведена уретропексия, концы синтетического протеза выведены на кожу бедра (точки выхода расположены симметрично на 2 см латеральнее сгиба бедра и на 2 см выше наружного отверстия уретры), слизистая влагалища восстановлена непрерывным викриловым швом в поперечном направлении.
[26]Фиг. 5 - Фотоиллюстрация во время операции: наложение зажимов на переднюю стенку влагалища в виде конуса.
[27]Фиг. 6 - Фотоиллюстрация во время операции: отсепарована слизистая от предпузырной фасции и задней стенки мочевого пузыря, мобилизован мочевой пузырь с целью последующего вскрытия брюшины.
[28]Фиг. 7 - Фотоиллюстрация во время операции: пересечены, прошиты, перевязаны культи крестцово-маточных, кардинальных связок, сосудистых пучков матки, собственных связок яичников, маточных труб и круглых связок матки с обеих сторон.
[29]Фиг. 8 - Фотоиллюстрация во время операции: брюшная полость ушита наглухо, культи круглой связки матки одной стороны прошиты и перевязаны с культями собственной связки яичника и маточной трубы противоположной стороны.
[30]Фиг. 9 - Фотоиллюстрация во время проведения срединной кольпорафии: наложение зажимов в виде прямоугольника на переднюю и заднюю стенки влагалища.
[31]Фиг. 10 - Фотоиллюстрация формирования латеральных каналов.
[32]Фиг. 11 - Фотоиллюстрация сопоставления тканей раневых поверхностей передней и задней стенок.
[33]Фиг. 12 - Фотоиллюстрация завершения этапа срединной кольпорафии: а) ушита слизистая оболочка передней и задней стенок влагалища; б) сформирован латеральный канал.
[34]Фиг. 13 - Фотоиллюстрация завершения этапа кольпоперинеосфинктеролеваторопластики.
[35]Фиг. 14 - Фотоиллюстрация на 5 сутки послеоперационного периода: промежность высокая, леваторы центрированы; слизистая влагалища чистая, без дефектов.
[36]ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ
[37]Пациентка находится на операционном столе в положении разведения ног и их сгибания в коленных суставах на 90°. После обработки наружных половых органов и влагалища раствором антисептика производят катетеризацию мочевого пузыря (Фиг. 1). После наложения первого зажима на 1 см ниже наружного отверстия уретры и второго на 1,5 см ниже первого (Фиг. 2), между зажимами производят продольный разрез слизистой влагалища.
[38]Формируют латеральные каналы путем диссекции тканей препаровочными ножницами под углом 45° от средней линии. При помощи проводников с синтетическим протезом по желобу направителя перфорируют обтураторную мембрану (Фиг. 3) и выводят концы синтетического протеза на кожу бедра, таким образом, что точки выхода располагаются симметрично на 2 см латеральнее сгиба бедра и на 2 см выше наружного отверстия уретры. Слизистую влагалища восстанавливают непрерывным викриловым швом в поперечном направлении, что более целесообразно при комбинированном хирургическом способе для осуществления 3 этапа хирургического лечения и профилактики формирования цистоцеле (Фиг. 4).
[39]Стенки влагалища и шейка матки обнажаются в зеркалах. Шейку матки фиксируют пулевыми щипцами и низводят книзу. На слизистую влагалища накладывают зажимы Кохера в виде конуса, верхний - по средней линии на 3-4 см выше наружного зева шейки матки и латеральные зажимы - на слизистую на расстоянии 2-3 см от шейки матки (Фиг. 5).
[40]Затем скальпелем выкраивают лоскут из слизистой передней стенки влагалища в виде треугольника, с переходом в циркулярный разрез на заднюю стенку, на уровне последней поперечной складки. Спереди отсепаровывают слизистую от предпузырной фасции и задней стенки мочевого пузыря. При потягивании шейки матки книзу острым путем пересекают соединительнотканные волокна между мочевым пузырем, шейкой и пузырно-влагалищной перегородкой, тем самым мобилизуют мочевой пузырь (Фиг. 6). Мочевой пузырь отводят кверху при помощи подъемника, поэтапно с обеих сторон на зажимах пересекают, прошивают и перевязывают крестцово-маточные, кардинальные связки и сосудистые пучки матки. Острым путем в поперечном направлении вскрывают брюшину заднего свода влагалища. Накладывают отдельные швы на слизистую стенки влагалища с подхватом брюшины заднего свода. Под контролем пальца хирурга, введенного через заднее кольпотомическое отверстие, острым путем в поперечном направлении вскрывают брюшину переднего свода.
[41]Через переднее кольпотомическое отверстие выводят тело матки и низводят книзу пулевыми щипцами. Накладывают зажимы по ребрам матки с подхватом собственных связок яичников, маточных труб и круглых связок матки с обеих сторон, тело матки отсекают. Пересекают, прошивают и перевязывают культи собственных связок яичников, маточных труб и круглых связок матки с обеих сторон (Фиг. 7).
[42]При необходимости удаления придатков с обеих сторон в брюшную полость вводят зеркала Бриске, мобилизуют воронко-тазовые связки, лигируют зажимами, пересекают, прошивают и перевязывают.
[43]Проводят ревизию брюшной полости тупфером и при необходимости осуществляют дополнительный гемостаз. Культи крестцово-маточных, кардинальных связок, сосудистых пучков матки, собственных связок яичников, маточных труб и круглых связок матки с обеих сторон выводят экстраперитонеально. Брюшную полость закрывают наглухо путем наложения непрерывного перитонизирующего циркулярного шва. С целью укрепления купола влагалища культю правой круглой связки матки прошивают и перевязывают отдельными швами с культями собственной связки яичника и маточной трубы слева. Аналогично культю левой круглой связки матки прошивают и перевязывают отдельными швами с культями собственной связки яичника и маточной трубы справа. Достигают полного гемостаза (Фиг. 8).
[44]Далее на верхнюю треть передней и задней стенок слизистой влагалища накладывают зажимы (таким образом, чтобы сформировать выкраиваемый в последующем лоскут в виде прямоугольника). Верхние передние зажимы накладывают на 0,5 см ниже лигатур, наложенных на слизистую передней стенки влагалища после проведенной уретропексии. Нижние передние зажимы накладывают также симметрично с обеих сторон на нижний оставшийся неотсепарованный край слизистой влагалища на 1,0 см выше ранее наложенных лигатур после второго этапа операции. На заднюю стенку влагалища также накладываются зажимы с обеих сторон симметрично друг другу. Верхние задние зажимы накладывают по последней поперечной складке слизистой влагалища, с учетом взаимосвязи с верхними передними зажимами на расстоянии друг от друга 1,0-1,5 см для формирования боковых каналов из участков сохраненной слизистой влагалища. Нижние задние зажимы накладывают также симметрично с обеих сторон аналогично передним нижним зажимам (Фиг. 9).
[45]Острым путем отсепаровывают лоскуты прямоугольной формы бережно во избежание вскрытия брюшины малого таза. С целью формирования боковых каналов производят вкол со стороны слизистой передней стенки влагалища с подхватом раневой поверхности последовательно передней и задней стенок с выколом со стороны слизистой оболочки влагалища задней стенки, узлы при этом всегда обращены в сторону латеральных каналов и аналогично формируют боковой канал второй стороны (Фиг. 10).
[46]Затем сопоставляют ткани раневых поверхностей передней и задней стенок отдельными швами рассасывающегося шовного материала в поперечном направлении (Фиг. 11).
[47]Этап формирования латеральных каналов последовательно чередуют с этапом ушивания раневых поверхностей до достижения интактной слизистой оболочки. Завершающими отдельными швами сшивают между собой слизистую оболочку передней и задней стенок влагалища, справа и слева формируют отверстия латеральных каналов (для обеспечения оттока раневого отделяемого) (Фиг. 12 а, б).
[48]Четвертым этапом оперативного лечения с целью создания более высокой промежности, улучшения функции прямой кишки проводят кольпоперинеосфинктеролеваторопластику.
[49]Накладывают зажимы в виде треугольника таким образом, что верхушка его располагается по средней линии задней стенки влагалища на 1,0 см ниже лигатур после срединной кольпорафии, два боковых зажима - на основании малых половых губ. Выкраивают лоскут треугольной формы. Острым путем выделяют края разошедшегося сфинктера, для чего параректально копьевидным движением скальпеля рассекают клетчатку, захватывают ткань анального сфинктера зажимом и подтягивают кверху, при этом визуализируются края жома, анус смыкается. Края сфинктера сопоставляют П-образным викриловым швом. На m. levator ani накладывают 3-4 викриловых шва. На слизистую задней стенки влагалища накладывают непрерывный шов по Ревердену, на кожу - внутрикожный косметический шов (Фиг. 13).
[50]Активизация в пределах кровати осуществлялась по мере разрешения действия препаратов, выбранных для анестезиологического пособия, полная активизация пациенток и удаление мочевого катетера производят спустя 8-20 часов.
[51]Предложенным способом пролечено 32 пациентки в возрасте от 65 до 80 лет.
[52]Осуществление способа демонстрируется клиническими примерами.
[54]Больная С, 75 лет, поступила в отделение оперативной гинекологии с онкогинекологией и дневным стационаром ГБУЗ МО МОНИИАГ им. академика В.И. Краснопольского в плановом порядке на фоне стойкой компенсации сопутствующих экстрагенитальных заболеваний после тщательной предоперационной подготовки и проведения дополнительных методов исследования с жалобами на ощущение инородного тела во влагалище, затрудненное мочеиспускание вплоть до полной его невозможности без ручного самостоятельного «вправления» грыжи и надавливания на передний свод влагалища, недержание газов и жидкого стула. Анамнез заболевания: впервые ощущение инородного тела во влагалище отметила 15 лет назад (2008 г.), проводилось динамическое наблюдение в женской консультации, в течение последних 5 лет симптомы прогрессировали, появилось затрудненное мочеиспускание с эпизодами его полной невозможности. Половую жизнь женщина отрицает в течение 10 лет. При влагалищном осмотре определяется полное выпадение матки и стенок влагалища - IV стадия по POP-Q, атрезия наружного зева, в области наружного зева визуализируется декубитальная язва (на этапе предоперационной подготовки проводилась консервативная терапия, направленная на регенерацию тканей в виде местных аппликаций). Кашлевая проба в состоянии «вправления» грыжи положительная. Экстрагенитальные заболевания: Сахарный диабет II типа. Гипертоническая болезнь II стадии, высокий риск. Ожирение I степени. По результатам дополнительных методов исследования: Мазок на онкоцитологию: атрофический тип мазка. Кольпоскопия: Аномальная КС-картина. Декубитальная язва. УЗИ ОМТ: Полное выпадение матки и стенок влагалища. Цистоцеле III стадии с дефектом шеечно-лобковой фасции. Ректоцеле II-III стадии. Сфинктерная недостаточность уретры. Полип эндометрия (8 мм).
[55]Учитывая наличие гиперпластических процессов эндометрия по данным УЗИ, с целью верификации диагноза на этапе предоперационной подготовки была произведена попытка гистероскопии, однако, в связи выраженными стриктурами наружного зева и атрезией цервикального канала, инструментально разделить плотные синехии технически не представлялось возможным.
[56]Пациентке было проведено лечение по предложенному нами способу: одномоментно произведена уретропексия средней трети уретры свободной синтетической петлей, влагалищная экстирпация матки в сочетании со срединной кольпорафией и кольпоперинеосфинктеролеваторопластикой.
[57]После обработки наружных половых органов и влагалища раствором антисептика, произвели катетеризацию мочевого пузыря (Фиг. 1). После наложения первого зажима на 1 см ниже наружного отверстия уретры и второго на 1,5 см ниже первого (Фиг. 2), между зажимами произвели продольный разрез слизистой влагалища. Сформировали латеральные каналы путем диссекции тканей препаровочными ножницами под углом 45° от средней линии. При помощи проводников с синтетическим протезом по желобу направителя перфорировали обтураторную мембрану (Фиг. 3) и вывели концы синтетического протеза на кожу бедра, таким образом, что точки выхода располагались симметрично на 2 см латеральнее сгиба бедра и на 2 см выше наружного отверстия уретры. Слизистую влагалища восстановили непрерывным викриловым швом в поперечном направлении (Фиг. 4).
[58]Стенки влагалища и шейку матки обнажили в зеркалах. Шейку матки фиксировали пулевыми щипцами и низвели книзу. На слизистую влагалища наложили зажимы Кохера в виде конуса, верхний - по средней линии на 3 см выше наружного зева шейки матки и латеральные зажимы -на слизистую на расстоянии 2 см от шейки матки (Фиг. 5).
[59]Затем скальпелем выкроили лоскут из слизистой передней стенки влагалища в виде треугольника, с переходом в циркулярный разрез на заднюю стенку, на уровне последней поперечной складки. Спереди отсепаровали слизистую от предпузырной фасции и задней стенки мочевого пузыря. При потягивании шейки матки книзу острым путем пересекли соединительнотканные волокна между мочевым пузырем, шейкой и пузырно-влагалищной перегородкой, мочевой пузырь мобилизовали (Фиг. 6), отвели кверху при помощи подъемника. Поэтапно с обеих сторон на зажимах пересекли, прошили и перевязали крестцово-маточные, кардинальные связки и сосудистые пучки матки (Фиг. 7). Острым путем в поперечном направлении вскрыли брюшину заднего свода влагалища, наложили отдельные швы на слизистую стенки влагалища с подхватом брюшины заднего свода. Под контролем пальца хирурга, введенного через заднее кольпотомическое отверстие, острым путем в поперечном направлении вскрыли брюшину переднего свода.
[60]Через переднее кольпотомическое отверстие вывели тело матки и низвели книзу пулевыми щипцами. Наложили зажимы по ребрам матки с подхватом собственных связок яичников, маточных труб и круглых связок матки с обеих сторон, тело матки отсекли. Пересекли, прошили и перевязали культи собственных связок яичников, маточных труб и круглых связок матки с обеих сторон.
[61]Провели ревизию брюшной полости тупфером и осуществили дополнительный гемостаз. Культи крестцово-маточных, кардинальных связок, сосудистых пучков матки, собственных связок яичников, маточных труб и круглых связок матки с обеих сторон вывели экстраперитонеально. Брюшную полость закрыли наглухо путем наложения непрерывного перитонизирующего циркулярного шва. С целью укрепления купола влагалища культю правой круглой связки матки прошили и перевязали отдельными швами с культями собственной связки яичника и маточной трубы слева. Аналогично культю левой круглой связки матки прошили и перевязали отдельными швами с культями собственной связки яичника и маточной трубы справа. Достигли полного гемостаза (Фиг. 8).
[62]Далее на верхнюю треть передней и задней стенок слизистой влагалища наложили зажимы, таким образом, чтобы сформировать выкраиваемый в последующем лоскут в виде прямоугольника. Верхние передние зажимы наложили на 0,5 см ниже лигатур, наложенных на слизистую передней стенки влагалища после проведенной уретропексии (первый этап). Нижние передние зажимы наложили также симметрично с обеих сторон на нижний оставшийся неотсепарованный край слизистой влагалища на 1,0 см выше ранее наложенных лигатур после второго этапа операции. На заднюю стенку влагалища также наложили зажимы с обеих сторон симметрично друг другу. Верхние задние зажимы наложили по последней поперечной складке слизистой влагалища, с учетом взаимосвязи с верхними передними зажимами на расстоянии друг от друга 1 см для формирования боковых каналов из участков сохраненной слизистой влагалища. Нижние задние зажимы наложили также симметрично с обеих сторон аналогично передним нижним зажимам (Фиг. 9).
[63]Острым путем отсепаровали лоскуты прямоугольной формы бережно (во избежание вскрытия брюшины малого таза). С целью формирования боковых каналов произвели вкол со стороны слизистой передней стенки влагалища с подхватом раневой поверхности последовательно передней и задней стенок с выколом со стороны слизистой оболочки влагалища задней стенки. Узлы были обращены в сторону латеральных каналов и аналогично сформировали боковой канал второй стороны (Фиг. 10).
[64]Затем сопоставили ткани раневых поверхностей передней и задней стенок отдельными швами рассасывающегося шовного материала в поперечном направлении (Фиг. 11).
[65]Этап формирования латеральных каналов последовательно чередовали с этапом ушивания раневых поверхностей до достижения интактной слизистой оболочки. Завершающими отдельными швами сшили между собой слизистую оболочку передней и задней стенок влагалища, справа и слева сформировали отверстия латеральных каналов для обеспечения оттока раневого отделяемого (Фиг. 12 а, б).
[66]Четвертым этапом оперативного лечения провели кольпоперинеосфинктеролеваторопластику - создали более высокую промежность и сформировали наружный анальный сфинктер для улучшения функции прямой кишки.
[67]Наложили зажимы в виде треугольника таким образом, что верхушка его расположена по средней линии задней стенки влагалища на 1,0 см ниже лигатур после срединной кольпорафии, два боковых зажима - на основании малых половых губ. Выкроили лоскут треугольной формы. Острым путем выделили края разошедшегося сфинктера, для чего параректально копьевидным движением скальпеля рассекли клетчатку, захватили ткань анального сфинктера зажимом и подтянули кверху, при этом визуализируются края жома, анус сомкнут. Края сфинктера сопоставили П-образным викриловым швом. На m. levator ani наложили 3 викриловых шва. На слизистую задней стенки влагалища наложили непрерывный шов по Ревердену, на кожу - внутрикожный косметический шов (Фиг. 13).
[68]Полную активизацию пациентки и удаление мочевого катетера произвели спустя 8 часов.
[69]Интраоперационные, ранние и поздние послеоперационные осложнения отсутствовали. При влагалищном исследовании в послеоперационном периоде промежность высокая, леваторы центрированы. Слизистая влагалища чистая, без дефектов. Стенки влагалища ушиты, сформированы боковые каналы, функционируют. Отделяемое сукровичное, в незначительном количестве.
[70]На 5 сутки пациентка выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение гинеколога по месту жительства (Фиг. 14).
[71]По результатам ультразвукового исследования отмечалось анатомическое расположение мышечных структур, высота промежности 2,0 см, диастаз леваторов скорректирован, леваторы центрированы, дефекты фасциальных структур отсутствуют. Инфильтратов, гематом и патологических образований в полости малого таза нет.
[72]По гистологическому заключению: элонгация шейки матки, экзоцервикс с неравномерной толщиной многослойного плоского эпителия с гиперкератозом и участками эрозии с подлежащей зрелой грануляционной тканью, эндоцервикс с плоскоклеточной метаплазией поверхностного эпителия, хронический цервицит. Эндометрий атрофического типа, полип эндометрия кистозно-фиброзного строения, диффузный аденомиоз с гипертрофией миометрия, лейомиома тела матки.
[73]При динамическом наблюдении через 6 и 12 месяцев стенки влагалища ушиты, не смещаются при натуживании, боковые каналы сформированы, отделяемого нет. В отсроченном послеоперационном периоде пациенткой отмечено полное устранение симптомов, значительное улучшение качества жизни.
[75]Больная К., 72 лет, поступила в отделение оперативной гинекологии с онкогинекологией и дневным стационаром ГБУЗ МО МОНИИАГ им. академика В.И. Краснопольского в плановом порядке на фоне стойкой компенсации сопутствующих экстрагенитальных заболеваний после тщательной предоперационной подготовки и проведения дополнительных методов исследования с жалобами на ощущение инородного тела во влагалище, затрудненное мочеиспускание, чередующееся с эпизодами недержания мочи при физической нагрузке, кашле и чихании, недержание газов. Анамнез заболевания: впервые ощущение инородного тела во влагалище возникло 10 лет назад (2013 г.), проводилось динамическое наблюдение в женской консультации, в течение последних 2 лет симптомы прогрессировали, возникли эпизоды недержания мочи и газов. Половая жизнь отсутствует в течение 15 лет. При влагалищном осмотре определяется полное выпадение матки и стенок влагалища (IV стадия по POP-Q). Экстрагенитальные заболевания: Сахарный диабет II типа. Гипертоническая болезнь III стадии, высокий риск. Ожирение II степени. По результатам дополнительных методов исследования: Мазок на онкоцитологию: атрофический тип мазка. Кольпоскопия: Аномальная КС-картина. ЗТ 3 типа. Йод-негативная зона. УЗИ ОМТ: Полное выпадение матки и стенок влагалища. Цистоцеле III стадии с дефектом шеечно-лобковой фасции. Ректоцеле III стадии. Сфинктерная недостаточность уретры. Объемное образование левого яичника небольших размеров (серозная цистаденома по данным УЗИ).
[76]Пациентке было проведено лечение по предложенному нами способу: одномоментно произведена уретропексия средней трети уретры свободной синтетической петлей, влагалищная экстирпация матки в сочетании со срединной кольпорафией и кольпоперинеосфинктеролеваторопластикой.
[77]После обработки наружных половых органов и влагалища раствором антисептика, произвели катетеризацию мочевого пузыря. После наложения первого зажима на 1 см ниже наружного отверстия уретры и второго на 1,5 см ниже первого, между зажимами произвели продольный разрез слизистой влагалища. Сформировали латеральные каналы путем диссекции тканей препаровочными ножницами под углом 45° от средней линии. При помощи проводников с синтетическим протезом по желобу направителя перфорировали обтураторную мембрану и вывели концы синтетического протеза на кожу бедра, таким образом, что точки выхода располагались симметрично на 2 см латеральнее сгиба бедра и на 2 см выше наружного отверстия уретры. Слизистую влагалища восстановили непрерывным викриловым швом в поперечном направлении.
[78]Стенки влагалища и шейку матки обнажили в зеркалах. Шейку матки фиксировали пулевыми щипцами и низвели книзу. На слизистую влагалища наложили зажимы Кохера в виде конуса, верхний - по средней линии на 4 см выше наружного зева шейки матки и латеральные зажимы - на слизистую на расстоянии 3 см от шейки матки.
[79]Затем скальпелем выкроили лоскут из слизистой передней стенки влагалища в виде треугольника, с переходом в циркулярный разрез на заднюю стенку, на уровне последней поперечной складки. Спереди отсепаровали слизистую от предпузырной фасции и задней стенки мочевого пузыря. При потягивании шейки матки книзу острым путем пересекли соединительнотканные волокна между мочевым пузырем, шейкой и пузырно-влагалищной перегородкой, мочевой пузырь мобилизовали, отвели кверху при помощи подъемника. Поэтапно с обеих сторон на зажимах пересекли, прошили и перевязали крестцово-маточные, кардинальные связки и сосудистые пучки матки. Острым путем в поперечном направлении вскрыли брюшину заднего свода влагалища, наложили отдельные швы на слизистую стенки влагалища с подхватом брюшины заднего свода. Под контролем пальца хирурга, введенного через заднее кольпотомическое отверстие, острым путем в поперечном направлении вскрыли брюшину переднего свода.
[80]Через переднее кольпотомическое отверстие вывели тело матки и низвели книзу пулевыми щипцами. Наложили зажимы по ребрам матки с подхватом собственных связок яичников, маточных труб и круглых связок матки с обеих сторон, тело матки отсекли. Пересекли, прошили и перевязали культи собственных связок яичников, маточных труб и круглых связок матки с обеих сторон.
[81]С целью удаления придатков с обеих сторон в брюшную полость ввели зеркала Бриске, мобилизовали воронко-тазовые связки, лигировали зажимами, пересекли, прошили и перевязали.
[82]Провели ревизию брюшной полости тупфером и осуществили дополнительный гемостаз. Культи крестцово-маточных, кардинальных связок, сосудистых пучков матки, собственных связок яичников, маточных труб и круглых связок матки с обеих сторон вывели экстраперитонеально. Брюшную полость закрыли наглухо путем наложения непрерывного перитонизирующего циркулярного шва. С целью укрепления купола влагалища культю правой круглой связки матки прошили и перевязали отдельными швами с культями собственной связки яичника и маточной трубы слева. Аналогично культю левой круглой связки матки прошили и перевязали отдельными швами с культями собственной связки яичника и маточной трубы справа. Достигли полного гемостаза.
[83]Далее на верхнюю треть передней и задней стенок слизистой влагалища наложили зажимы, таким образом, чтобы сформировать выкраиваемый в последующем лоскут в виде прямоугольника. Верхние передние зажимы наложили на 0,5 см ниже лигатур, наложенных на слизистую передней стенки влагалища после проведенной уретропексии. Нижние передние зажимы наложили также симметрично с обеих сторон на нижний оставшийся неотсепарованный край слизистой влагалища на 1,0 см выше ранее наложенных лигатур после второго этапа операции. На заднюю стенку влагалища также наложили зажимы с обеих сторон симметрично друг другу. Верхние задние зажимы наложили по последней поперечной складке слизистой влагалища, с учетом взаимосвязи с верхними передними зажимами на расстоянии друг от друга 1,5 см для формирования боковых каналов из участков сохраненной слизистой влагалища. Нижние задние зажимы наложили также симметрично с обеих сторон аналогично передним нижним зажимам.
[84]Острым путем отсепаровали лоскуты прямоугольной формы бережно (во избежание вскрытия брюшины малого таза). С целью формирования боковых каналов произвели вкол со стороны слизистой передней стенки влагалища с подхватом раневой поверхности последовательно передней и задней стенок с выколом со стороны слизистой оболочки влагалища задней стенки. Узлы были обращены в сторону латеральных каналов и аналогично сформировали боковой канал второй стороны.
[85]Затем сопоставили ткани раневых поверхностей передней и задней стенок и зафиксировали отдельными швами (рассасывающимся шовным материалом) в поперечном направлении.
[86]Этап формирования латеральных каналов последовательно чередовали с этапом ушивания раневых поверхностей до достижения интактной слизистой оболочки. Завершающими отдельными швами сшили между собой слизистую оболочку передней и задней стенок влагалища, справа и слева сформировали отверстия латеральных каналов (для обеспечения оттока раневого отделяемого).
[87]Четвертым этапом оперативного лечения провели кольпоперинеосфинктеролеваторопластику - создали более высокую промежность и сформировали наружный анальный сфинктер для улучшения функции прямой кишки.
[88]Наложили зажимы в виде треугольника таким образом, что верхушка его расположена по средней линии задней стенки влагалища на 1,0 см ниже лигатур после срединной кольпорафии, два боковых зажима - на основании малых половых губ. Выкроили лоскут треугольной формы. Острым путем выделили края разошедшегося сфинктера, для чего параректально копьевидным движением скальпеля рассекли клетчатку, захватили ткань анального сфинктера зажимом и подтянули кверху, при этом визуализируются края жома, анус сомкнут. Края сфинктера сопоставили П-образным викриловым швом. На m. levator ani наложили 4 викриловых шва. На слизистую задней стенки влагалища наложили непрерывный шов по Ревердену, на кожу - внутрикожный косметический шов.
[89]Полную активизацию пациентки и удаление мочевого катетера произвели спустя 20 часов.
[90]Интраоперационные, ранние и поздние послеоперационные осложнения отсутствовали. При влагалищном исследовании в послеоперационном периоде промежность высокая, леваторы центрированы. Слизистая влагалища чистая, без дефектов. Стенки влагалища ушиты, сформированы боковые каналы, функционируют. Отделяемое сукровичное, в незначительном количестве.
[91]На 5 сутки пациентка выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение гинеколога по месту жительства.
[92]По результатам ультразвукового исследования отмечалось анатомическое расположение мышечных структур, высота промежности 2,5 см, диастаз леваторов скорректирован, леваторы центрированы, дефекты фасциальных структур отсутствуют. Инфильтратов, гематом и патологических образований в полости малого таза нет.
[93]По гистологическому заключению: Лейкоплакия шейки матки. Элонгация шейки матки (4,5 см), ретенционные кисты шейки матки, хронический цервицит, экзоцервикс с неравномерной толщиной многослойного плоского эпителия, местами с акантозом, паракератозом, мелкими гранулами кератогиалина в клетках поверхностного эпителия, участками с тонким роговым слоем. Прилежит соединительнотканная строма, покрытая многослойным плоским эпителием с паракератозом, мелкими гранулами кератогиалина в клетках поверхностного эпителия, участками с тонким роговым слоем. Атрофическая слизистая тела матки. Материал со структурными особенностями многокамерной серозной цистаденомы яичника (3 см) в подлежащей овариальной ткани белые тела, мелкие инклюзионные эпителиальные кисты, спаечный периоофорит.
[94]При динамическом наблюдении через 6 и 12 месяцев стенки влагалища ушиты, не смещаются при натуживании, боковые каналы сформированы, отделяемое отсутствует. В отсроченном послеоперационном периоде пациенткой отмечено улучшение качества жизни и полное устранение жалоб.
[95]Предложенный способ позволяет значительно минимизировать риски гнойно-септических осложнений и развития онкопатологии, исключить вероятность повторных операций и оказания анестезиологических пособий, что является немаловажным фактором для пациенток пожилого и старческого возраста, отягощенных тяжелой сочетанной экстрагенитальной патологией, что также повышает качество жизни.
