Способ выбора тактики лечения асептического некроза головки бедренной кости

Изобретение относится к области медицины, а именно к ревматологии, травматологии, хирургии, ультразвуковой диагностике, и может быть использовано при оценке лечения патологии бедренного сустава. Способ заключается во введении инъекции во внутрисуставную щель тазобедренного сустава под УЗ-контролем, согласно изобретению проводят аутолипосакцию с введением аутожира, хондропротектора, обогащенной тромбоцитами плазмы в полость тазобедренного сустава в смешанном виде в двадцатиграммовом шприце для улучшения питания субхондриальной кости и измеряют осциллографический индекс и инфракрасную денситометрию в точке выхода a.circumflexa femoris lateralis, питающей тазобедренный сустав и расположенной на 1,5 см кнутри и медиальнее большого вертела бедренной кости, и при осциллографическом индексе от 8,14 мм и выше и инфракрасной денситометрии 3,6 и меньше проводят консервативное лечение, а при инфракрасной денситометрии больше 3,6 и осциллографическом индексе 0 мм - оперативное вмешательство. Способ позволяет повысить оценку результативности лечения асептического некроза головки бедренной кости с помощью аутолипосакции и введением аутожира. 1 ил.

Способ выбора тактики лечения асептического некроза головки бедренной кости, включающий инъекции во внутрисуставную щель тазобедренного сустава под УЗ-контролем, отличающийся тем, что проводят аутолипосакцию из передней стенки брюшной полости, из аутожира выделяют стромально-васкулярную фракцию; проводят выделение обогащенной тромбоцитами плазмы крови; выделенные клетки стромально-васкулярной фракции, хондропротектор, обогащенную тромбоцитами плазму смешивают и вводят в полость сустава с помощью двадцатиграммового шприца; в точке выхода а. circumflexa femoris lateralis, расположенной на 1,5 см медиальнее большого вертела бедренной кости, измеряют осциллографический индекс и выполняют инфракрасную денситометрию; и при осциллографическом индексе от 8,14 мм и выше и инфракрасной денситометрии 3,6 и меньше проводят консервативное лечение, а при инфракрасной денситометрии больше 3,6 и осциллографическом индексе 0 мм - оперативное вмешательство.

Изобретение относится к области медицины, а именно к ревматологии, травматологии, хирургии, ультразвуковой диагностике и может быть использовано при оценке лечения патологии коленного сустава.

Известен способ лечения остеонекроза головки бедренный кости (патент RU №2328999 С1, класс А 61 В 17/56 (2006.01), опубл. 20.07.2008, Авторы: Басанкин Игорь Владимирович (RU) и др.), взятый в качестве аналога.

Согласно этому способу лечение остеонекроза головки бедренный кости выполняется путем некрэктомии головки бедра и введение по предварительно сформированному кратчайшим путем каналу от дна костного ложа до костномозговой полости проводника из лески диаметром 0,9-1,0 мм. Затем ложе заполняют аутотрансплантатом, полученным из подвздошной кости. Тем самым формирую путь венозного оттока из головки и шейки бедренной кости в диафиз бедра. [1]

Недостатком данного способа лечения является то, что данный метод является специфичным. Одним из недостатков является инвазивность вмешательства с травматизацией кожных покровов и вены, подкожно-жировой клетчатки и кожи, сустава и кости, осуществление операционного вывиха проксимального отдела бедра. Инвазия выполняется без УЗ навигации, что делает процедуру сложной и опасной в плане увеличения шанса травматизации бедренной кости и возрастания количества осложнений. Данный способ не исключает другие заболевания, которые могут проявляться воспалением суставов и изменениями синовиальных оболочек при ультразвуковом исследовании. При допущении ошибок при выполнении операции возможны более серьезные осложнения, такие как кровотечение вследствие повреждения сосуда, воспалительный процесс из-за занесения инфекции, формирование тромба, повреждение суставных структур, воспаление рубца. [4] Полное восстановление после операции наступает примерно через 6 месяцев, что является очень долгим процессом.

Также известен способ лечения асептического некроза головки бедренной кости (патент RU №2426564 С1, класс А 61 М 31/00 (2006.01), А 61 К 31/02 (2006.01), А 61 Р 19/08 (2006.01) опубл. 20.08.2011, Авторы: Шушарин Алексей Геннадьевич (RU) и др.), взятый в качестве прототипа.

Недостатком данного способа лечения асептического некроза головки бедренной кости является то, что данный способ включает введение лечебного препарата Перфторана в полость тазобедренного сустава, который противопоказан для беременных, детей, людей, страдающих гемофилией. Возможна аллергическая реакция на данный препарат. Курс лечения включает 4-5 инъекций по 2-4 мл. в неделю в течение 2,5 месяцев, после чего назначаются дополнительные курсы Перфторана. Это означает, что данный способ лечения является долгим по времени и не гарантирует полное восстановление головки бедра за курс. Контроль качества лечения осуществляется с помощью МРТ, что является источником облучения для организма больного и увеличивает общую стоимость лечения.

Задачей заявленного изобретения является повышение эффективности выбора тактики лечения асептического некроза головки бедренной кости.

Поставленная задача решается тем, что согласно способу выбора тактики лечения асептического некроза головки бедренной кости путем проведения аутолипосакции из передней стенки брюшной полости, из аутожира выделяют стромально-васкулярную фракцию; проводят выделение обогащенной тромбоцитами плазмы крови, с последующим введением клеток стромально-васкулярной фракции, хондропротектора и обогащенной тромбоцитами плазмы во внутрисуставную щель тазобедренного сустава под У3-контролем, далее проводится определение осциллографического индекса и инфракрасной денситометрии в точке выхода a. circumflexa femoris lateralis; при осциллографическом индексе от 8,14 мм и выше и инфракрасной денситометрии 3,6 и меньше проводят консервативное лечение, а при инфракрасной денситометрии больше 3,6 и осциллографическом индексе 0 мм - оперативное вмешательство.

Заявленный способ выбора тактики лечения асептического некроза головки бедренной кости, основанный на определении в точке выхода a. circumflexa femoris lateralis, изменения инфракрасной денситометрии, его тканей и осциллографического индекса, позволяет выбрать способ лечения асептического некроза в режиме реального времени и отображает воспалительные процессы в полости тазобедренного сустава в динамике в течение 5 часов. Несомненным преимуществом заявленного способа оценки результативности лечения является повышение точности диагностики, за счет указания конкретных показателей осциллографического индекса и инфракрасной денситометрии в точке выхода a. circumflexa femoris lateralis (см. чертеж). Достоинством способа является то, что он неинвазивен и не травматичен. Также бесспорным преимуществом заявленного способа является большая доступность ультразвуковой диагностики, в отличие от компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии, а также меньшее количество противопоказаний к ультразвуковому исследованию [3]. Способ обладает высокой разрешающей способностью. В отличие от компьютерной и магнитно-резонансной томографии, бесспорным преимуществом является доступность исследования, а также меньшее количество противопоказаний (металлические предметы, высокая доза облучения) [2].

Способ реализуется следующим образом. Проводилась аутолипосакция из передней стенки брюшной полости, из аутожира методом центрифугирования отделяли клетки на 2400 оборотах в течение 4 мин. Также после центрифугирования выделяли обогащенную тромбоцитами плазму крови. Выделенные клетки стромально-васкулярной фракции, хондропротектор, обогащенную тромбоцитами плазму вводили в полость сустава в смешанном виде в двадцатиграммовом шприце. До и после процедуры регистрировали показатели осциллографического индекса и инфракрасной денситометрии с помощью устройства и метода З.М. Сигала. Щуп, состоящий из двух светодиодов АЛ 107 В и фотодатчика ФКД - 155, размещенных в герметичном цилиндрическом корпусе, соединяется с помощью электрического провода с самописцем. Для гемодинамических исследований применялся специально сконструированный зонд. В качестве самописцев использовали электрокардиограф типа ЭК1Т-03М с усилением электрических сигналов 10 и 20 мм/мВ. Скорость движения бумажной ленты - 5 мм/с. Продолжительность одномоментной регистрации функциональных показателей колебалась от 10 до 20 с. Во время исследования определяли осциллографический индекс и инфракрасную денситометрию. Место постановки датчика и щупа располагается на 1,5 см медиальнее большого вертела бедернной кости.

Клинический пример 1. Пациент Б., 67 л. Обратился 16.11.2023 г. к травматологу-ортопеду с жалобами на выраженные боли в области обоих тазобедренных суставов, больше слева, нарушения объема движения в обоих тазобедренных суставах. Считает себя больным в течение 16 месяцев, находился на амбулаторном лечении по месту медобслуживания. Анализ крови показал повышенное содержание лейкоцитов -12*10^9/л, повышенное содержание гемоглобина - 168 г/л, пониженное содержание эритроцитов - 3*10^12/л. При измерении осциллографического индекса и инфракрасной денситометрии в точке выхода a. circumflexa femoris lateralis, питающей тазобедренный сустав, были получены следующие значения: осциллографический индекс - 7,8 мм, инфракрасная денситометрия - 4. Ранее пациенту было назначено консервативное лечение согласно стандарту первичной медико-санитарной помощи, при остеонекрозе головки бедренной кости Министерства здравоохранения РФ: Трамадол 300 мг в сутки при болях, Кеторолак 20 мг в сутки. [5] 17.11.21 г. была проведена магнитно-резонансная томография: сужение суставной щели, истончение хряща, утолщение синовиальной оболочки, множественные эрозии головки бедренной кости. 19.11.21 г. Было проведено эндопротезирование обоих тазобедренных суставов, после которого у пациента возникли осложнения в виде отторжения протеза организмом пациента и невропатии. Было проведено повторное измерении осциллографического индекса, которая составила 7,5 мм, и инфракрасной денситометрии, которая составила - 5. Назначенное ранее лечение оказалось неэффективным.

Клинический пример 2. Пациент М., 52 года. 04.11.23 г. обратился к травматологу-ортопеду с жалобами на выраженную хромоту, болезненность в области правого тазобедренного сустава, ограничение движения в обоих тазобедренных суставах, температуру 38 градусов. В анамнезе эндопротезирование левого коленного сустава в 2021 году. Анализ крови показал повышенное содержание лейкоцитов - 12*10^9/л, 05.11.2023 г. Было проведено измерение осциллографического индекса и инфракрасной денситометрии в точке выхода a.circumflexa femoris lateralis, питающей тазобедренный сустав, были получены следующие значения: осциллографический индекс - 8,91 мм, инфракрасная денситометрия - 3,6.

План лечения: аутолипосакция с введением стромально-васкулярной фракции, хондропротектора, обогащенной тромбоцитами плазмы крови в полость тазобедренного сустава в смешанном виде в 20 граммовом шприце под УЗ контролем.

Через 5 часов наблюдались улучшения. Проведены повторные измерения: инфракрасная денситометрия составила 1,7, а осциллографический индекс - 8,6 мм. Повторный анализ крови подтвердил положительную динамику. Содержание лейкоцитов - 8,7*10^9/л, СОЭ - 12 мм/ч, СРБ-1,2 мг/л. Заключение: результативность проводимого лечения определена на основании изменения осциллографического индекса и инфракрасной денситометрии с навигацией УЗИ.

Клинический пример 3. Пациентка А., 55 л. 30.05.23 г. обратилась к травматологу-ортопеду с жалобами на покраснение, ограничение движения в правом тазобедренном суставе, болезненность в области сустава, нарушения опороспособности правой нижней конечности. В течение 7 месяцев беспокоят боли в покое, усиливающиеся при физической нагрузке. Анализ крови показал повышенное содержание лейкоцитов - 11,5*10^{^}9/л, СОЭ - 20 мм/ч, СРБ-14 мг/л. В первые дни симптомов больной жаловался на повышение температуры до 38,2 градусов. В качестве жаропонижающего был назначен парацетамол. 01.06.23 г. было проведено МРТ. Магнитно-резонансная томография: сужение суставной щели, истончение хряща, утолщение синовиальной оболочки, множественные эрозии суставной поверхности головки бедренной кости. 02.06.23 г. было проведено измерение осциллографического индекса и инфракрасной денситометрии в точке выхода a. circumflexa femoris lateralis, были получены следующие результаты: осциллографический индекс - 0 мм, инфракрасная денситометрия - 3,7.

План лечения: эндопротезирование правого тазобедренного сустава. Послеоперационный период протекал без осложнений. Повторный анализ крови подтвердил положительную динамику: содержание лейкоцитов - 8,9*10^{^}9/л, СОЭ- 15 мм/ч. Восстановилась двигательная функция оперированного тазобедренного сустава, боль в области сустава исчезла. Через 1.5 месяца пациентка передвигалась самостоятельно, без дополнительной опоры. Заключение: проводимое лечение асептического некроза головки бедренной кости показало положительные результаты.

Литература.

1) Антонов А.В., Воловик В.Е. Асептический некроз головки бедренной кости: этиопатогенез, ранняя диагностика и лечение // Acta Biomedica Scientifica. 2019. №6.

2) Волков К.Ю., Свинцицкая И.С., Тыренко В.В. и др. «Ультразвуковая диагностика в ревматологии: возможности и перспективы» - РМЖ. 2020; 7:9-13

3) Дмитриева Л.А., Лебедев В. Ф., Коршунова Е. Ю. Осложнения при эндопротезировании тазобедренного сустава и способы их прогнозирования (обзор литературы) // Acta Biomedica Scientifica. 2013. №2-1 (90).

4) Малин М. В., Морев В. А., Бахметьев А. Б., Мухортова Т. М. Роль УЗИ в исследовании суставов в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения // МвК. 2005. №3.

5) Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1132н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при первичном коксартрозе, ревматоидном артрите, подагре с поражением тазобедренных суставов, остеонекрозе и кистах головки бедренной кости".