[1]Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и офтальмологии, и предназначено для хирургического лечения птоза верхнего века.
[2]Врожденный птоз - это состояние, при котором аномальное опущение верхнего века происходит с рождения или в течение первого года жизни. (Marenco М et al, Clinical presentation and management of congenital ptosis. Clin Ophthalmol. 2017; 11, p. 453-463). Его проявление может варьироваться: односторонний или двусторонний, прогрессирующий или непрогрессирующий, изолированный или комплексный, возникающий в сочетании с другими симптомами, врожденный или приобретенный (часто сопутствующий нервно-мышечным расстройствам), осложненный и неосложненный. Pavone Р et al, Ptosis in childhood: A clinical sign of several disorders: Case series reports and literature review. Medicine (Baltimore). 2018 Sep; 97(36): p. 12124). Тяжелый птоз может перекрывать зрительную ось и приводить к нарушению развития зрения, а при отсутствии коррекции может привести к амблиопии. (патенты RU 2254107 С1, 20.06.2005; RU 2385696 С1, 10.04.2010). Перед хиругом-офтальмологом встает тяжелый вопрос о выборе метода хирургчиеского лечения, так как консервативное лечение эффекта не дает.
[3]Для хирургического лечения птоза верхнего века в основном используются различные методики, исходя из функции леватора: (Кокорев В.Ю., Рябцева А.А. и др., Новое в диагностике и лечении врожденного блефароптоза, Русский медицинский журнал, 08 мая 2009)
[4]1. Подвешивания верхнего века к лобной мышце;
[5]2. Объединение верхней прямой мышцы с верхним веком;
[6]3. Резекция леватора верхнего века;
[7]4. Резекция хряща верхнего века;
[8]5. Максимальная резекция леватора с резекцией хряща верхнего века
[9]6. Поднятие ресничного края верхнего века
[10]Одним из хирургических подходов к пациентам с врожденным птозом и сниженной функцией леватора является способ хирургического лечения птоза верхнего века, включающий традиционную фронтальную перевязку (Ben Simon GJ et al, Frontalis suspension for upper eyelid ptosis: Evaluation of different surgical designs and suture material. Am J Ophthalmol. 2005;140:877-85.). Эта процедура включает в себя создание связи между лобной мышцей и эпитарзальной тканью верхнего века, что позволяет улучшить положение века при первичном взгляде. К недостаткам способа относятся риск развития лагофтальма и опущения век при взгляде вниз.
[11]Также в уровне техники известен способ хирургического лечения птоза верхнего века (Hatt М et al, Ptosis surgery: Anterior approach for levator aponeurosis shortening. Ophthalmologica. 1979; 179, p. 94-98.), включающий резекцию и продвижение апоневроза леватора - часто используется для коррекции птоза у пациентов с функцией леватора более 5 мм. Эта техника выполняется путем обнажения апоневроза поднимающей мышцы с помощью переднего доступа, традиционно используя разрез, проходящий по всей длине складки верхнего века, затем продвигая апоневроз поднимающей мышцы путем складывания или иссечения мышцы и повторного прикрепления апоневроза. Этот метод приводит к повышению контура верхнего века за счет эффективного сокращения самой мышцы, поднимающей верхнее веко. Недостатки подхода с небольшим разрезом связаны с ограниченным обзором операционного поля.
[12]Устранение птоза верхнего века также проводили методом дозированной мышечно-конъюнктивальной резекции хряща верхнего века (Бикбов М.М. и др., Результаты хирургического лечения птоза верхнего века методом дозированной мышечно-конъюнктивальной резекции хряща верхнего века. Acta biomedica scientifica. 2023; 8(1): с. 134-139). Дозирование проводилось в зависимости от функции леватора и уровня края верхнего века по отношению к лимбу. Эта техника выполняется путем, выворачиванием верхнего века, проводится маркировка уровня резекции хряща верхнего века. Накладывается зажим для хряща. Прошивается П-образными швами конъюнктива, хрящ верхнего века, леватор, мышца Мюллера с височного края до носового, концы нити выводятся на кожу височной области, при этом расстояние от швов до зажима не более 1 мм. Ткани верхнего века (конъюнктива, хрящ верхнего века, мышца, поднимающая верхнее веко, мышца Мюллера), фиксированные между браншами зажима, иссекаются по уровню маркировки. На резецируемый край хряща накладывается непрерывный шов. К недостаткам способа относятся: алотравматичный хирургический метод резекции хряща при серьезном опущении верхнего века далеко не всегда приводит к удовлетворительному косметическому результату.
[13]Метод объединения верхней прямой мышцы глаза с верхним веком может быть рекомендован только детям с параличом верхней прямой мышцы. Большим преимуществом данной операции является возможность синхронного движения верхнего века и глазного яблока при взгляде вверх и вниз. К недостаткам операции относят возможность применение данного оперативного лечения у пациентов только с параличем верхней прямой мышцы. (Рябцева А.А. и др., Новое в диагностике и лечении врожденного блефароптоза, Русский медицинский журнал, 08 мая 2009, https://www.rmj.ru/aitic-les/oftalmologiya/Novoe_v_diagnostike_i_lechenii_vrog hdennogo_blefaroptoza/#ixzz8LrgqOKra).
[14]Объединенный способ максимальной резекции леватора с резекцией хряща верхнего века рассматривается, как достойная альтернатива методу подвешивания верхнего века к лобной мышце. Одной из щадящих методик, признанных адекватными при повторном хирургическом лечении, является метод поднятия ресничного края верхнего века. Этот метод применяется только в случаях, требующих незначительной коррекции при легких косметических дефектах, при повторных хирургических вмешательствах после более сложных операций. ((Рябцева А.А. и др., Новое в диагностике и лечении врожденного блефароптоза, Русский медицинский журнал, 08 мая 2009, https://www.rmj.ru/aiticles/oftalmologiva/Novoe_v_diagnoslike_i_lechenii_vroghdennogo_blefaroptoza/#ixzz8LrgqOKra).
[15]Благодаря применению при диагностике метода исследования мигательного рефлекса удалось объективно оценивать состояние леватора верхнего века. Учитывая наличия в нашем арсенале подобной методики, появилась потребность в создании новой хирургической операции, которая помогла бы нам максимально бережно воздействовать на леватор верхнего века, так как известно, что резекция мышцы часто приводит к еще более выраженному ее ослаблению.
[16]В практике стробологов существует альтернатива резекции леватора верхнего века - создание ее складки. В различных источниках информации раскрыт данный подход лечения птоза верхнего века, однако его интерпретации также не являются оптимальными для решения данной проблемы.
[17]Так, из уровня техники известен способ хирургического лечения птоза верхнего века, включающий иссечение полулунного лоскута кожи верхнего века по намеченному контуру, формирование складки леватора с прикреплением ее к хрящу верхнего века, отступя от его края 15-30 мм, путем наложения трех П-образных швов, наложение на кожную рану трех глубоких внутрикожных узловых шва с захватом складки апоневроза леватора с целью формирования пальпебральной складки и последующим наложением на кожный разрез обвивного шва нейлоном 10-00. (Катаев М.Г. и др., Резекция леватора с перемещением через связку Уитналла. Вестник офтальмологии. 1996, 2, с. 18-22). Однако, данный способ обладает следующими недостатками. Создание дупликатуры леватора приводит к его утолщению в дистальной части, что представляет собой дополнительный слой ткани и утяжеляет верхнее веко, затрудняет его поднятие при напряжении брови. Наложение погружных транскутанных швов для формирования пальпебральной складки приводит к дополнительному рубцеванию на коже верхнего века, что сопровождается недостаточными косметическим и функциональным результатами и, по нашему мнению, является недостатком данного метода.
[18]Также из уровня техники известен способ хирургического лечения птоза верхнего века (Кокорев В.Ю. и др., Новое в хирургическом лечении блефароптозов с нарушением функции леватора, II Международн. научно-практ.конф. ИЦРОН «Актуальные вопросы медицины в современных условиях», 2015. с. 58-60, найдено 14.12.2023 г.
[19]https://izron.m/artides/aktualnye-voprosy-meditsiny-v-sovremennyh-usloviyakh-sbornik-nauchnykh-trudov-po-itogam-mezhdimarod/sektsiya-11-glaznye-bolezni-spetsialnost-14-01-07/novoe-v-khirrgicheskom-lechenii-blefaroptozov-s-narusheniem-tunktsii-levatora/?yscnd=1q4zbhfjp1846778099).
[20]Способ включает в себя формирование трансконъюнктивального доступа с отслойкой пальпебральной и бульбарной конъюнктивы века с помощью инъекции анестетика, формирование складки леватора с прикреплением ее к хрящу верхнего века, разрез коньюктивы у внутреннего края хряща, выделение леватора верхнего века во фронтальной плоскости тупым способом, прошивание леватора тремя П-образными швами, при этом свободные края нитей от швов проводят между хрящом и кожей века на ресничный край и завязывают нити узловыми швами на прокладки для предупреждения прорезывания швов. Недостатками данного метода является прикрепление складки леватора к хрящу, что увеличивает время операции, нарушается трофика верхнего века, не дает полного косметического эффекта.
[21]Таким образом, существует потребность в способе хирургического лечения птоза верхнего века, лишенном вышеуказанных недостатков.
[22]Техническим результатом предлагаемого способа является повышение эффективности лечения птоза верхнего века за счет отсутствия основного разреза на коже верхнего века, что минимизирует риск объемного кровотечения, делая операцию малоинвазивной; значительного сокращения времени проведения операции, а также сокращения времени нахождения пациента в наркозе; отсутствия травматизации леватора верхнего века; технической возможности проведения докоррекции при необходимости, отличного косметического эффекта и снижения вероятности послеоперационных осложнений. Способ прост, малотравматичен и может быть использован у пациентов любого возраста при отсутствии противопоказаний к вмешательству.
[23]Для достижения указанного технического результата в способе хирургического лечения птоза верхнего века, характеризующемся тем, что формируют трансконъюнктивальный доступ с отслойкой пальпебральной и бульбарной конъюнктивы века с помощью инъекции анестетика, формируют складку леватора, для чего прошивают леватор верхнего века тремя П-образными швами, при этом свободные края нитей от швов проводят между хрящом и кожей века на ресничный край и завязывают нити узловыми швами на прокладках, предлагается леватор выделять на глубину 15-20 мм от места его прикрепления к внутреннему краю хряща верхнего века, при этом П-образные швы накладывают на глубине 15-20 мм от места прикрепления леватора, сначала накладывают центральный П-образный шов в центре леватора, закладывая его складку, накладывают еще два 11- образных шва, отступя от центрального П-образного шва на 2 мм вправо и влево, регулируют натяжение складки леватора через наложенные П- образные швы с оценкой положения ресничного края по отношению к верхнему краю зрачка до расстояния 0-1 мм между ними, оставляют свободные концы нитей от узловых швов на ресничном крае длиной 2-5 мм. На фиг. 1-17 иллюстрированы нижеприведенные клинические примеры.
[24]Способ осуществляют следующим образом.
[25]Пациента вводят в общий наркоз, осуществляют обработку операционного поля. На верхнюю прямую мышцу, отступя на 5 мм от лимба, на 12 часах накладывают шов-держалку проленом 6-0. За шов-держалку глаз отводят книзу, шов-держалку фиксируют москитом.
[26]На ресничный край верхнего века накладывают кожно-хрящевой шов-держалку. При помощи векоподъемника, выворачивают верхнее веко и так же фиксируют этот шов-держалку москитом. Так верхнее веко на протяжение всей операции остается неподвижным.
[27]Под конъюнктиву верхнего века вводят раствор анестетика (мы использовали лидокаин 1%), для того, что отслоить конъюнктиву. Выполняют разрез конъюнктивы 1 мм лезвием, при помощи ножниц, тупым способом выполняют отслаивание пальпебральной и бульбарной конъюнктивы.
[28]Выполняют тупым способом выделение леватора верхнего века во фронтальной плоскости, глубиной 15-20 мм от места прикрепления леватора к внутреннему краю хряща верхнего века. Прошивают леватор викрилом 5-0 тремя П-образными швами на глубине 15-20 мм от места прикрепления леватора, отступя от центрального П-образного шва на 2 мм вправо и влево.
[29]Выполняют прошивание одним концом конъюнктиву, а вторым концом под хрящом, у каждого П-образного шва. Регулируют натяжение складки леватора через наложенные П-образные швы с оценкой положения ресничного края по отношению к верхнему краю зрачка до расстояния 0-1 мм между ними, для избежания последующего лагофтальма или недостаточно выраженной коррекции птоза.
[30]Свободные края нитей от швов проводят между хрящом и кожей века на ресничный край. Завязывают нити на прокладки для предупреждения прорезывания швов (нами были использованы стерильные кусочки резинок от пипетки, в данном аспекте подойдет любой стерильный упругий биологически инертный материал). Термин «прокладки для предупреждения прорезывания швов» общепринят и подразумевает подкладывание под узлы и швы упругого, смягчающего натяжение нитей, материала на прошиваемую ткань, например, паренхиматозный орган (Попков В.М. и др., Методы окончательной остановки кровотечения из паренхимы почки, Бюллетень медицинских Интернет-конференций, 2013 г., Т. 3, №4, с. 873). Кожа века является тонкой и легко травмируемой тканью, использование таких прокладок, в данном случае, обусловлено ее свойствами. Натяжение швов производят настолько, на сколько необходимо образовать анатомически и физиологически оптимальную складку верхнего века на данный момент и в данном случае, оставляют свободный край нитей длиной 2-5 мм.
[31]Высокая эффективность предлагаемого способа подтверждается нижепрведенными клиническими примерами.
[32]Пример 1. Пациентка О., 8 лет.
[33]Диагноз: Врожденный полный блефароптоз на левом глазу (Фиг. 1-пациентка до операции).
[34]Диагностика: расширение глазной щели: взгляд прямо - на 3,5 мм, взгляд кверху - на 1,5 мм, взгляд книзу - на 3,0 мм.
[35]Пациентка прооперирована предлагаемым способом. Сформировали трансконъюнктивальный доступ с отслойкой пальпебральной и бульбарной конъюнктивы века с помощью инъекции лидокаина 1%. Разрез конъюнктивы произвели у внутреннего края хряща. Тупо выделили леватор верхнего века во фронтальной плоскости, глубиной 15 мм от места прикрепления леватора к внутреннему краю хряща верхнего века. Прошили леватор викрилом 5-0 тремя П-образными швами на глубине 15 мм от места прикрепления леватора, отступя от центрального П-образного шва на 2 мм вправо и влево. Отрегулировали натяжение складки леватора через наложенные П-образные швы с оценкой положения ресничного края по отношению к верхнему краю зрачка до расстояния 0 мм между ними. Свободные края нитей от швов провели между хрящом и кожей века на ресничный край и завязали нити на прокладки для предупреждения прорезывания швов. Оставили свободный край нитей длиной 2 мм.
[36]Послеоперационный период протекал без особенностей, лагофтальма не наблюдалось, швы на коже верхнего века чистые, состоятельные.
[37]Достигнут отличный лечебный и косметический эффект (Фиг. 2, осмотр пациентки через 10 дней после операции). Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии, рекомендации были даны, швы самостоятельно рассосутся через 1 мес - 1.5 месяца. Пример 2. Пациентка Е., 22 года.
[38]Диагноз: Врожденный неосложненный блефароптоз средней степени на левом глазу (Фиг. 3, 4 - пациентка до операции).
[39]Диагностика: расширение глазной щели: взгляд прямо - на 2,5 мм, взгляд кверху - на 0,5 мм, взгляд книзу - на 1,5 мм.
[40]Пациентка прооперирована предлагаемым способом. Сформировали трансконъюнктивальный доступ с отслойкой пальпебральной и бульбарной конъюнктивы века с помощью инъекции лидокаина 1%. Разрез коньюктивы произвели у внутреннего края хряща. Тупо выделили леватор верхнего века во фронтальной плоскости, глубиной 20 мм от места прикрепления леватора к внутреннему краю хряща верхнего века. Прошили леватор викрилом 5-0 тремя П-образными швами на глубине 20 мм от места прикрепления леватора, отступая от центрального П-образного шва на 2 мм вправо и влево. Отрегулировали натяжение складки леватора через наложенные П-образные швы с оценкой положения ресничного края по отношению к верхнему краю зрачка до расстояния 1 мм между ними. Свободные края нитей от швов провели между хрящом и кожей века на ресничный край и завязали нити на прокладки для предупреждения прорезывания швов. Оставили свободный край нитей длиной 5 мм.
[41]Послеоперационный период протекал без особенностей, лагофтальма не наблюдалось, швы на коже верхнего века чистые, состоятельные. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии, рекомендации были даны, швы самостоятельно рассосутся через 1 мес - 1.5 месяца. Достигнут отличный лечебный и косметический эффект. При осмотре через 12 месяцев эффект от операции сохранен в полной мере (Фиг. 5).
[42]Пример 3. Пациент И., 50 лет.
[43]Основной диагноз: Новообразование орбиты справа, состояние после орбитотомии. Осложнение основного диагноза: Полный блефароптоз тяжелой степени на правом глазу. (Фиг. 6,7,8 - пациент до операции).
[44]Диагностика: расширение глазной щели: взгляд прямо - на 3,5 мм, взгляд кверху - на 1,5 мм, взгляд книзу - на 3,0 мм.
[45]Пациент прооперирован предлагаемым способом. На верхнюю прямую мышцу, отступя на 5 мм от лимба, на 12 часах наложили шов-держалку проленом 6-0. За шов-держалку глаз отводят книзу, (Фиг. 9, наложены: шов-держалка на верхнюю прямую мышцу, глаз оттянут книзу, шов-держалка на кожу ресничного края верхнего века, показаны красными стрелками. При помощи векоподъемника вывернуто верхнее веко, показан синей стрелкой.) Сформировали трансконъюнктивальный доступ с отслойкой пальпебральной и бульбарной конъюнктивы века с помощью инъекции лидокаина 1% (Фиг. 10). Разрез конъюнктивы произвели у внутреннего края хряща (Фиг. 11). Тупо выделили леватор верхнего века во фронтальной плоскости, глубиной 20 мм от места прикрепления леватора к внутреннему краю хряща верхнего века (Фиг. 12). Прошили леватор викрилом 5-0 тремя П-образными швами на глубине 20 мм от места прикрепления леватора. Сначала накладывают центральный П-образный шов в центре леватора, закладывая его складку (Фиг. 13, 14). Свободные края нитей от шва провели между хрящом и кожей века на ресничный край (Фиг. 15, белой стрелкой показано место выведения нитей от шва). Накладывают еще два П-образных шва на леватор верхнего века, отступя от центрального П-образного шва на 2 мм вправо и влево. Регулируют натяжение складки леватора через наложенные П-образные швы с оценкой положения ресничного края по отношению к верхнему краю зрачка до расстояния 1 мм между ними. Свободные края нитей от швов провели между хрящом и кожей века на ресничный край (Фиг. 16, белыми стрелками показаны места выведения нитей от всех трех П-образных швов) и завязали нити на прокладки для предупреждения прорезывания швов. Оставили свободный край нитей длиной 5 мм.
[46]Послеоперационный период протекал без особенностей (Фиг. 17), лагофтальма на первые сутки после операции не наблюдалось, швы на коже верхнего века чистые, состоятельные. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии, рекомендации были даны, швы самостоятельно рассосутся через 1-1,5 месяца. Достигнут отличный лечебный и косметический эффект.
[47]Таким образом, предлагаемый способ позволяет повысить эффективность лечения птоза верхнего века за счет отсутствия основного разреза на коже верхнего века, что минимизирует риск объемного кровотечения, делая операцию малоинвазивной; значительного сокращения времени проведения операции, а также сокращения времени нахождения пациента в наркозе; отсутствия травматизации леватора верхнего века; технической возможности проведения реоперации при необходимости, отличного косметического эффекта и снижения вероятности послеоперационных осложнений. Способ прост, малотравматичен и может быть использован у пациентов любого возраста при отсутствии противопоказаний к вмешательству.
