[1]Способ лапароскопической резекции прямой кишки, включающий извлечение резецированного участка толстой кишки с опухолью путем выворота прямой кишки и экстраабдоминальной резекцией относится к области медицины, в частности к колоректальной хирургии, и может быть использовано для оперативного лечении злокачественных новообразований прямой кишки.
[2]Из уровня техники известен способ лапароскопической резекции нижней части прямой кишки с трансанальным извлечением образца (Wang, X., Liu, Е., Chen, Н. Laparoscopic Lower Rectal Cancer Resection with Transanal Specimen Extraction (CRC-NOSES IA, IB, and IB+, Eversion Method). In: Wang, X. (eds) Natural Orifice Specimen Extraction Surgery. Springer, Singapore. URL:https://doi.org/10.1007/978-981-15-7925-7_4), заключающийся в мобилизации прямой кишки в каудальном направлении до уровня тазового дна, выполняют тотальную мезоректумэктомию. С помощью зажима Люэра головку циркулярного сшивающего аппарата заводят в толстую кишку выше проксимальной границы пересечения сигмовидный кишки. Сигмовидную кишку пересекают на уровне средней трети с помощью линейного степлера. Стержень головки извлекают из приводящей кишки. Приводящая кишка подготовлена к прошиванию. Культю прямой кишки промывают раствором антисептика. На следующем этапе выполняют выворот прямой кишки из брюшной полости наружу. Данный прием осуществляют путем надавливания на культю прямой кишки трансабдоминально и вытягивания культи прямой кишки с помощью зажима трансанально.
[3]Данный способ имеет следующие недостатки:
[4]- при захватывании стенки кишки зажимом грубо деформируется степлерный шов, что может привезти к нарушению его герметичности;
[5]- после захвата кишки зажимом и тракции кишки возможно его смещение из-за несимметричного выворота кишки от середины к периферии, что затрудняет выполнить выворот кишки.
[6]- при захвате кишки зажимом и тракции кишки возможен разрыв слизисто-подслистого или более глубоких слоев с развитием кровотечения.
[7]Технический результат предлагаемого способа способа лапароскопической резекции прямой кишки, включающий извлечение резецированного участка толстой кишки с опухолью путем выворота прямой кишки и экстраабдоминальной резекцией, заключается в равномерном распределении давления при вывороте прямой кишки, что снижает травматизацию прямой кишки и минимизирует риск нарушения целостности линии степлерного шва, и обеспечивает высокий уровень гемостаза.
[8]Технический результат достигается за счет того, что способ лапароскопической резекции прямой кишки, включающий извлечение резецированного участка толстой кишки с опухолью путем выворота прямой кишки и экстраабдоминальной резекцией включает, лапароскопический доступ, мобилизацию нисходящего отдела ободочной кишки, сигмовидной и прямой кишки в пределах мезоректальной фасции, резекцию толстой кишки и выворот прямой кишки. При этом экстраабдоминально применяют полипропиленовую лигатурную нить 1-0, длиной 40 см, складывают вдвое, свободные концы нити связывают между собой 4 простыми узлами. Далее полученную полипропиленовую нить в виде петли вводят в брюшную полость, а так же часть гемостатической губки размером 3 см х 1 см. Следующим этапом у катетера Фолея двухходового, размером 8 Ch, срезают дистальный конец катетера длиной 1 см. Далее используют шовный инструмент по Berci, на дистальную часть инструмента устанавливают отрезанный конец катетера Фолея, таким образом острый конец инструмента оказывается закрыт.Следующим этапом, трансанально вводят в прямую кишку шовный инструмент по Berci до линии швов, интраабдоминально на экране лапароскопической стойки, визуализируют расположение кончика инструмента через пролабирование стенки кишки. На расстоянии 1 см от линии степлерного шва, в средней части кишки, последовательно, на противоположных сторонах с помощью монополярного крючка в режиме коагуляции формируют 2 точечных дефекта. Через первый дефект с одной стороны, вводят шовный инструмент по Berci, мягким зажимом снимают конец катетера Фолея и извлекают из брюшной полости. Инструментом по Berci захватывают петлю полипропиленовой нити и извлекают из прямой кишки. Далее на конец устанавливают еще 1 конец катетера Фолея длиной 1 см и, контролируя нить в брюшной полости, заводят инструмент по Berci и подводят его к месту созданного второго дефекта на противоположенной стороне. Мягким зажимом снимают конец катетера Фолея и извлекают из брюшной полости, шовный инструмент по Berci заводят обратно через просвет кишки. Шовным инструментом по Berci захватывают связанный конец полипропиленой нити и выводят его из прямой кишки. Далее интраабдоминально укладывают гемостатическую губку на линию степлерного шва, трансанально подтягивают оба конца нити, фиксируют полипропиленовой нитью гемостатическую губку на линии степлерных швов и трансанально подтягивают полипропиленовую нить, дистальную часть кишки выворачивают в каудальном направлении. После этого производят пересечение прямой кишки с опухолью на 1 см краниальнее зубчатой линии со стороны промежности с помощью линейного степлера.
[9]Предлагаемый способ лапароскопической резекции прямой кишки, включающий извлечение резецированного участка толстой кишки с опухолью путем выворота прямой кишки и экстраабдоминальной резекцией выполняют следующим образом.
[10]Под ТВВА+ИВЛ в параумбиликальной области введена игла Вереша, накладывают карбоксиперитонеум. Под пупком вводят 10 мм троакар, вводят оптику. Далее под контролем оптики в правом мезогастрии устанавливают 5-мм троакар, в правой подвздошной области - 12 мм троакар, 5 мм троакар в левом мезогастрии. Париетальную брюшину рассекают справа от прямой кишки, визуализируют мезоректальную фасцию, гипогастральные нервы отводят ниже, скелетизируют нижнюю брыжеечную артерию до уровня отхождения от аорты с сохранением гипогастральных нервов, выполняют лимфаденэктомию у устья нижней брыжеечной артерии, выполняют лимфодиссекцию до уровня отхождения левой ободочной артерии (последнюю сохраняют, отмечается активная пульсация), пересекают верхнюю прямокишечную артерию. Нисходящую ободочную и сигмовидную кишку мобилизуют по левому латеральному каналу с визуализацией левого мочеточника, верхне-, средне- и нижнеампулярный отделы прямой кишки мобилизованы в пределах мезоректальной фасции до уровня тазового дна.
[11]Следующим этапом определяют проксимальную границу резекции, выполняют пересечение брыжейки сигмовидной кишки на 15 см проксимальнее опухоли. В области проксимальной границы резекции просвет кишки закрывают с помощью эндоскопического зажима, выполняют промывание дистальных отделов толстой и прямой кишки раствором «Йодоперон», далее обрабатывают спиртом и осушают. Через анальный канал в просвет толстой кишки вводят головку циркулярного сшивающего аппарата за проксимальную границу резекции. Выполняют пересечение толстой кишки (проксимальный край резекции) линейным сшивающим аппаратом.
[12]При этом экстраабдоминально полипропиленовую лигатурную нить 1-0, длиной 40 см, складывают вдвое, свободные концы нити связывают между собой 4 простыми узлами. Далее полученную полипропиленовую нить в виде петли вводят в брюшную полость, а так же часть гемостатической губки размером 3 см х 1 см. Следующим этапом катетер Фолея двухходовой, размером 8 Ch, срезают дистальный конец катетера длиной 1 см. Далее используют шовный инструмент по Berci, на дистальную часть инструмента устанавливают отрезанный конец катетера Фолея, таким образом конец инструмента оказывается закрыт.Следующим этапом, трансанально вводят в прямую кишку шовный инструмент по Berci до линии швов, интраабдоминально на экране лапароскопической стойки, визуализируют расположение кончика инструмента через пролабирование стенки кишки. На расстоянии 1 см от линии степлерного шва, в средней части кишки, последовательно, на противоположных сторонах с помощью монополярного крючка в режиме коагуляции формируют 2 точечных дефекта. Через первый дефект с одной стороны вводят шовный инструмент по Berci, мягким зажимом снимают конец катетера Фолея и извлекают из брюшной полости. Инструментом по Berci захватывают петлю полипропиленовой нити и извлекают из прямой кишки. Далее на конец устанавливают еще 1 конец катетера Фолея длиной 1 см и, контролируя нить в брюшной полости, заводят инструмент по Berci и подводят его к месту созданного второго дефекта на противоположенной стороне. Мягким зажимом снимают конец катетера Фолея и извлекают из брюшной полости, шовный инструмент по Berci заводят обратно через просвет кишки. Шовным инструментом по Berci захватывают связанный конец полипропиленой нити и выводят его из прямой кишки. Далее интраабдоминально укладывают гемостатическую губку на линию степлерного шва, трансанально подтягивают оба конца нити, фиксируют полипропиленовой нитью гемостатическую губку на линии степлерных швов и трансанально подтягивают полипропиленовую нить, дистальную часть кишки выворачивают в каудальном направлении. Определяют дистальную границу резекции (ссответствует операции ТМЭ), накладывают линейный сшивающий аппарат. Кишку удаляют.
[13]Далее в брюшную полость вводят полоску с раствором «Иодоперона», отсекают угол линейного шва на сигмовидной кишке, с помощью монополярного коагулятора типа «крючок» из просвета кишки выводят стилет циркулярного сшивающего аппарата, стилет фиксируют к стенке кишки петлей Редера.
[14]Трансанально вводят циркулярный сшивающий аппарат. Головку адаптируют с аппаратом. Прошивают, извлекают аппарат. При осмотре сохранена целостность обеих "колец" в области краев резекции. Анастомоз располагается свободно. В правой подвздошной области выводят петлевую илеостому. Послойный шов троакарных ран. Асептическая повязка. Трансанально в прямую кишку установливают декомпрессионную трубку.
[15]Эффективность предлагаемого способ лапароскопической резекции прямой кишки, включающий извлечение резецированного участка толстой кишки с опухолью путем выворота прямой кишки и экстраабдоминальной резекцией подтверждается клиническим примером.
[16]Пациентка М. 1954 г. р., находилась на лечении в отделении онкологии с диагнозом:
[17]Основной: Аденокарцинома среднеампулярного отдела прямой кишки T2N1M0. Состояние после неоадъювантной ПХТ и ДЛТ. Операция: «Лапароскопическая тотальная мезоректумэктомия с расширенной лимфаденэктомией, извлечением препарата трансанально (методика N.O.S.E.S.), наложение первичного циркулярного анастомоза, выведение двухствольной илеостомы, дренирование брюшной полости». Лечебный патоморфоз TRG 5 по Mandart.
[18]Сопутствующий: Подслизистое образование желудка (липома)
[19]При поступлении жалобы: на общую слабость, периодическую примесь крови в кале.
[20]Anamnesis morbi: Вышеописанные жалобы беспокоят в течение последних 6 месяцев. Осмотрена проктологом, обследована амбулаторно.
[21]RRS: Образование прямой кишки на 7 см от ануса.
[22]Гистологическое заключение: Высокодифференцированная аденокарцинома прямой кишки.
[23]МРТ малого таза: Cr нижнеампулярного отдела прямой кишки T2NlMx CRM-EMVI
[24]МСКТ брюшной полости: Очаги в легких больше соответствуют очаговому пневмофиброзу, необходимо динамическое наблюдение.
[25]Случай обсужден на заседании лечебно-контрольной комиссии.
[26]Учитывая низкую локализацию опухоли, данные предоперационного МРТ (регионарная лимфоаденопатия) пациентке рекомендовано комбинированное лечение:
[27]1 этап. Курс неоадъювантной химиотерапии по схеме FOLFOX
[28]2 этап. Неоадъювантная химиолучевая терапия
[29]3 этап. Контроль МРТ малого таза и РКТ грудной клетки с решением вопроса об оперативном лечении.
[30]Проведено 5 курсов неоадъювантной ПХТ по схеме FOLFOX, перенесла удовлетворительно.
[31]Консультирована врачом-радиологом, врачом-онкологом ГБУ РО РОКОД, проведена неоадъювантная ХЛТ: 3D-конформная ДЛТ на ЛУЭ фотонами с энергией 10 мэВ на область прямой кишки и пути л/оттока, РОД 2 Гр до СОД 50 Гр. Параллельно с ЛТ введение химиопрепарата: 5-фторурацил 250 мг в/в качестве радиомодификатора, суммарно 5 г. Лечение перенесла удовлетворительно с умеренной лучевой реакцией в виде лучевого энтероколита.
[32]МРТ-контроль ОМТ: MP картина объемного образования ампулы прямой кишки с инвазией в мышечный слой. Состояние после ЛТ, химиотерапии. 3 степень регресса опухоли по Mandart (умеренный ответ, MP стадия T2N-Mx). Состояние после удаления тела матки. Обследована в стационаре:
[33]Лабораторные методы исследования:
[34]• Группа крови: 0 (I) Rh+(пол.)
[35]• OAK - Эр - 4,6x1012 /л, Hb - 128 г/л, L - 4,5x109 /л, Э-2%, П-1%, С-62%, Л-27%, М-8%, РОЭ - 21 мм/ч
[36]• Б/х крови - Общий белок 70 г/л, Альбумин 34 г/л, Общий билирубин - 9,2 мкмоль/л (прямой - 1,1, непрямой - 8,1), АЛАТ - 14 Ед, AcAT - 16 Ед, мочевина - 5,3 ммоль/л, остаточный азот - 18,5 ммоль/л, креатинин - 0,089 ммоль/л
[37]• Глюкоза - 5,32 ммоль/л.
[38]• Коагулограмма - фибриноген - 4,11 г/л, MHO 1,15, АЧТВ -26,3", тромбиновое время 16,3", протромбиновый индекс -0,87.
[39]• OAK: Эр - 4,3x1012 /л, Hb - 128 г/л, Ht - 0,34
[40]• OAK - Эр - 4,5x1012 /л, Hb - 127 г/л, L - 7,5x109 /л, П-1%, С-82%, Л-12%, М-5%, РОЭ - 41 мм/ч.
[41]• Б/х крови - Общий белок 58 г/л, альбумины - 28 г/л, общий билирубин -9,0 мкмоль/л (прямой - 1,3, непрямой - 7,7), АсАТ - 15 Ед, АЛАТ - 14 Ед, мочевина - 2,3 ммоль/л, остаточный азот - 12,2 ммоль/л, креатинин - 0,085 ммоль/л.
[42]Инструментальные методы исследования:
[43]• ЭКГ: синусовый ритм. Нормальное положение ЭОС.
[44]Случай обсужден на ЛКК, рекомендовано:
[45]1. Оперативное лечение
[46]2. ПХТ по результатам гистологии.
[47]Операция в плановом порядке: «Лапароскопическая тотальная мезоректумэктомия с выполнением расширенной лимфаденэктомии, сохранением левой ободочной артерии, извлечением препарата трансанально (методика N.O.S.E.S.), наложение первичного циркулярного колоректального анастомоза, выведение двухствольной илеостомы, дренирование брюшной полости».
[48]Под ТВВА+ИВЛ в параумбиликальной области введена игла Вереша, наложен CO2 перитонеум. Под пупком введен 10 мм троакар, введена оптика. В брюшной полости выраженный спаечный процесс. Далее под контролем оптики в правом мезогастрии введен 5-мм троакар, в правой подвздошной области введен 12 мм троакар, 5 мм троакар в левом мезогастрии. При обзорной лапароскопии метастазов в печени не выявлено. Спайки разделены тупым путем и остро с помощью аппарата «LigaSure» 5 мм. Опухоль располагается полностью под тазовой брюшиной, визуальному контакту не доступна.
[49]Париетальная брюшина рассечена справа от прямой кишки, визуализирована мезоректальная фасция, гипогастральные нервы отведены ниже, скелетизирована нижняя брыжеечная артерия до уровня отхождения от аорты с сохранением гипогастральных нервов, выполнена лимфаденэктомия у устья нижней брыжеечной артерии (препарат № 2), выполнена лимфодиссекция до уровня отхождения левой ободочной артерии (последняя сохранена, отмечается активная пульсация), пересечена верхняя прямокишечная артерия аппаратом «LigaSure» 5 мм. Нисходящая ободочная и сигмовидная кишка мобилизована по левому латеральному каналу с визуализацией левого мочеточника (целостность его не нарушена) аппаратом «Harmonic», верхне-, средне- и нижнеампулярный отделы прямой кишки мобилизованы аппаратом «Harmonic» в пределах мезоректальной фасции до уровня тазового дна.
[50]Следующим этапом определена проксимальная граница резекции, выполнено пересечение брыжейки сигмовидной кишки на 15 см проксимальнее опухоли. В области проксимальной границы резекции просвет кишки закрыт с помощью эндоскопического зажима, выполнено промывание дистальных отделов толстой и прямой кишки раствором «Иодоперон», далее обработано спиртом и осушено. Через анальный канал в просвет толстой кишки введена головка циркулярного сшивающего аппарата CDH-29 за проксимальную границу резекции. Выполнено пересечение толстой кишки (проксимальный край резекции) Echelon Flex - 60 (синяя кассета - 1 шт).
[51]Далее в брюшную полость последовательно вводится полипропиленовая нить в виде петли, а так же часть гемостатической губки размером 3 см х 1 см. Следующим этапом срезается дистальный конец катетера Фолея двухходовой 8 Ch, длиной 1 см. Далее инструментом Berci компании «Шторц», на дистальную часть инструмента нанизан кончик катетера Фолея, -острый конец закрыт.Следующим этапом вводим в прямую кишку инструмент по Berci до линии швов, интраабдоминально визуализируем расположение кончика инструмента. Рядом с линией швов, в средней части, последовательно, на противоположных сторонах с помощью монополярного крючка в режиме коагуляции формируем 2 точечных дефекта. Через первый дефект с одной стороны вводят шовный инструмент по Berci, мягким зажимом снимают конец катетера Фолея и извлекают из брюшной полости. Инструментом по Berci захватывают петлю полипропиленовой нити и извлекают из прямой кишки. Далее на конец устанавливают еще 1 конец катетера Фолея длиной 1 см и, контролируя нить в брюшной полости, заводят инструмент по Berci и подводят его к месту созданного второго дефекта на противоположенной стороне. Мягким зажимом снимают конец катетера Фолея и извлекают из брюшной полости, шовный инструмент по Berci заводят обратно через просвет кишки. Шовным инструментом по Berci захватывают связанный конец полипропиленой нити и выводят его из прямой кишки. Далее интраабдоминально укладываем гемостатическую губку на линию швов, подтягиваем оба конца нити, фиксируя гемостатическую губку на линии степлерных швов и дистальная часть кишки выворачивается в каудальном направлении. После этого, визуализирован послеолучевой рубец слизистой толстой кишки, определена дистальная граница резекции (соответствует операции ТМЭ), наложен аппарат Echelon Flex - 60 (зеленая кассета- 2 шт). Кишка удалена (препарат № 1).
[52]Далее в брюшную полость введена полоска с раствором «Иодоперон», отсечен угол линейного шва на сигмовидной кишке, с помощью монополярного крючка из просвета кишки выведен стилет циркулярного сшивающего аппарата, стилет фиксирован к стенке кишки петлей Редера.
[53]Трансанально введен аппарат CDH-29. Головка адаптирована с аппаратом. Прошивание, извлечение аппарата. При осмотре сохранена целостность обеих "колец" в области краев резекции. Анастомоз располагается свободно. При дополнительной оценке гермитичности анастомоза выявлено поступление воздуха в просвет кишки, место дефекта выявлено (на 5 часах у.ц.), наложены 2 Z-образных одиночных узловых шва нитью «Vicryl 3-0». Контроль герметичности - поступления воздуха нет. Установлен страховой дренаж к анастомозу через троакарную рану в левой подвздошной области. В правой подвздошной области выведена петлевая илеостома, подшита к коже нитью «Vicryl» 3-0. Послойный шов троакарных ран. Асептическая повязка. Трансанально в прямую кишку установлена декомпрессионная трубка.
[54]Резецированные препараты направлены на гистологическое исследование.
[55]Проводился курс инфузионной, спазмолитической, антибактериальной, противоспалительной терапии, механическая и лекарственная профилактика тромбоэмболических осложнений. Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Дренаж удален на 4 сутки.
[56]Гистологическое заключение: фрагменты стенки толстой кишки с дистрофическими изменениями эпителия желез, фиброзом подслизистого и мышечного слоев. Очаговая лимфоплазмоцитарная инфильтрация. Метастазов в лимфатических узлах не обнаружено. Лечебный патоморфоз TRG 5.
[57]На 10 сутки состояние удовлетворительное. Гипертермии нет. Кожные покровы и видимые слизистые розовые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.Cor: тоны ясные, ритм правильный, ЧСС- 74 в мин. А/Д - 120/80 мм. рт.ст. Язык влажный. Живот не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, симметричный, не вздут, безболезненный во всех отделах. Перитонеальные симптомы отрицательные. Печень, селезенка не пальпируются. Перистальтика удовлетворительная.
[58]Мочеиспускание без особенностей. Стул регулярный по стоме.
[60]Выписывается в удовлетворительном состоянии.
[61]Предлагаемый способ лапароскопической резекции прямой кишки, включающий извлечение резецированного участка толстой кишки с опухолью путем выворота прямой кишки и экстраабдоминальной резекцией имеет следующие преимущества:
[62]1. Снижение степени травматизации слоев стенки прямой кишки и уменьшении возможности перфорации стенки кишки, а следовательно предотвращения развития кровотечения и контаминации брюшной полости кишечной флорой;
[63]2. При выполнении выворота кишки происходит контролируемое дозированное давление на стенку кишки и выворот ее с тракцией на середину степлерного шва, что обеспечивает равномерное симметричное выворачивание прямой кишки без перекоса и скручивания;
[64]3. При выполнении выворота, линия степлерных швов и места проколов укрыта гемостатической губкой, что снижает вероятность контаминации брюшной полости кишечной флорой и обеспечивает высокую степень гемостаза линии степлерных швов.
