[1]Данное изобретение относится к медицине, а именно к инфекционным заболеваниям, и может быть использовано в клинической практике для прогнозирования развития врожденной цитомегаловирусной инфекции у новорожденных с целью предупреждения неблагоприятных исходов.
[2]Актуальность проблемы врожденных вирусных инфекционных заболеваний обусловлена повсеместным их распространением, высокой частотой в структуре всех перинатальных потерь, значительным экономическим ущербом, связанным с затратами на диагностику, лечение и реабилитацию, а также высоким социальным бременем.
[3]Цитомегаловирус (ЦМВ) широко распространен среди женщин репродуктивного возраста. При беременности риск реактивации цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) возрастает, что обусловлено физиологическим иммунодефицитом. ЦМВИ у матери не имеет патогномоничных клинических симптомов и характеризуется многообразием клинических проявлений (недомоганием, лихорадкой, лимфаденопатией, гепатитом). Вертикальная передача вируса развивающемуся плоду с последующей реализацией врожденного инфекционного заболевания (ВИЗ) возможна на любом сроке беременности.
[4]Врожденная ЦМВИ представляет значительную трудность в прогнозировании. Это обусловлено рядом причин: трудностями антенатальной диагностики, специфическим и неспецифическим воздействием вируса на плод, отсутствием корреляции инфекционного заболевания матери и степени поражения плода, неоднозначным подходом к лечебным мероприятиям у беременных. В настоящее время необходимы меры по улучшению качества диагностики и прогнозирования врожденной ЦМВИ, определению точного объема лабораторных и инструментальных исследований при выявлении маркеров активной ЦМВИ у беременной.
[5]Известен способ ранней диагностики цитомегаловирусной инфекции у новорожденных. №2317550 С1 Сущность изобретения заключается в определении в пуповинной крови содержания интерлейкина-2 (ИЛ-2) и интерлейкина-4 (ИЛ-4) методом ИФА, и при содержании ИЛ-2 232 пг/мл и выше, ИЛ-4 195 пг/мл и выше у детей прогнозируют клиническую манифестацию ЦМВ в первые три месяца жизни. Однако, данный метод обследования не входит в стандартное обследование новорожденных, является дорогостоящим и продолжительным по времени. Кроме того, недостатком методом является проведение диагностики уже в неонатальном периоде, а не в антенатальном.
[6]Другим методом прогнозирования развития врожденной цитомегаловиурсной инфекции является определения индекса авидности IgG к ЦМВ у матери и наличия ультразвуковых аномалий плода [Sonoyama A, Ebina Y, Morioka I, Tanimura К, Morizane M, Tairaku S, Minematsu T, Inoue N, Yamada H. Low IgG avidity and ultrasound fetal abnormality predict congenital cytomegalovirus infection. J Med Virol. 2012 Dec; 84(12):1 928-33]. В исследование были включены 50 беременных женщин с положительными IgM к ЦМВ, в первой группе рождались здоровые дети, во второй -дети с врожденной цитомегаловирусной инфекции. С помощью многофакторного логистического регрессионного анализа была создана модель, которая могла бы прогнозировать развитие врожденной инфекции. Однако, определение только IgG к ЦМВ и степени их авидности не позволяет с высокой точностью прогнозировать развитие врожденного заболевания. Кроме того, в модели отсутствуют важные анамнестические данные, такие как перенесенная респираторная инфекция во время беременности, а также не учитываются сроки проведения лабораторного исследования.
[7]Наиболее близким к предлагаемому способу диагностики является метод прогнозирования развития врожденной цитомегаловирусной инфекции у беременных из группы высокого риска [Kenji Tanimura and others, Prediction of Congenital Cytomegalovirus Infection in High-Risk Pregnant Women, Clinical Infectious Diseases, Volume 64, Issue 2, 15 January 2017, Pages 159-165]. С помощью однофакторного логистического регрессионного анализа определено, что при наличии лихорадки у матери во время беременности, ультразвуковых аномалий развития плода, IgM к ЦМВ методом ИФА и IgG к ЦМВ методом иммуноблотинга в крови женщины, а также обнаружение ДНК ЦМВ в отделяемом из цервикального канала возможно развитие врожденной ЦМВ-инфекции у новорожденного. Однако, при тестировании модели не было получено достоверной разницы в развитии врожденной инфекции у матерей с положительными и отрицательными результатам ПЦР отделяемого цервикального канала. Также в предложенном методе не учитываются ни наличие ДНК ЦМВ в крови, ни триместр обнаружения ДНК, что значительно может влиять на развитие врожденной цитомегаловирусной инфекции у новорожденного. Недостатком способа также является дороговизна проводимых исследований (иммуноблотинг), что существенно затрудняет его использование в рутинной практике.
[8]До сих пор антенатальная диагностика врожденной цитомегаловирусной инфекции затруднена, выявление заболевания происходит уже после рождения ребенка, когда появляются клинические признаки инфекционного заболевания.
[9]С целью устранения вышеуказанных недостатков, авторы предлагают принципиально новый способ прогнозирования развития врожденной цитомегаловирусной инфекции у новорожденных.
[10]Технический результат, достигаемый в данном способе, заключается в повышении точности раннего и своевременного прогнозирования развития врожденной цитомегаловирусной инфекции у новорожденных в антенатальном периоде за счет учета клинико-анамнестических данных, лабораторных и инструментальных показателей.
[11]Этот результат достигается тем, что при сборе анамнеза у женщины оценивается наличие следующих показателей: отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, угроза прерывания настоящей беременности, проявления инфекции (острая респираторная вирусная инфекция). Затем путем лабораторного и инструментального обследования определяют: наличие ДНК ЦМВ в крови, учитывая триместр обнаружения ДНК ЦМВ, наличие ультразвуковых маркеров пренатальной патологии, нарушение маточно-плацентарного кровообращения. Полученные значения вносят в формулу расчета линейных дискриминантных функций (ЛДФ): ЛДФ1, которая характеризует низкий риск развития ВИЗ; ЛДФ2, которая характеризует высокий риск развития врожденной цитомегаловирусной инфекции:
[12]ЛДФ1 (низкий риск развития ВИЗ)=(Х1*0,64-Х2*0,2+Х3*0,84+Х4*1,53+Х5*0,69+Х6*0,14 -Х7*0,92)-1,22;
[13]ЛДФ2 (высокий риск развития ВИЗ)=(Х1*7,68+Х2*3,64+Х3*2,72-Х4*2,5+Х5*2,95+Х6*2,21+Х7*1,31)-8,73;
[15]X1 - наличие ОРВИ во время беременности (0 - нет; 1 - да),
[16]Х2 - триместр, когда выявлена ДНК ЦМВ в крови (1 - первый; 2 - второй, 3 -третий),
[17]Х3 - угроза прерывания настоящей беременности (0 - нет; 1 - да),
[18]Х4 - наличие ультразвуковых маркеров пренатальной патологии (0 - нет; 1 - да),
[19]Х5 - отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (0 - нет; 1 - да),
[20]Х6 - нарушение маточно-плацентарного кровообращения (0 - нет; 1 - да),
[21]Х7 - обнаружение ДНК ЦМВ в крови у матери (0 - нет; 1 - да).
[22]Сравнивают значения показателей ЛДФ1 и ЛДФ2: при ЛДФ2>ЛДФ1 прогнозируют развитие врожденной цитомегаловирусной инфекции у новорожденных.
[23]В результате многолетнего опыта работы в области антенатальной диагностики ВИЗ, авторы обнаружили, что выявление только IgM к ЦМВ в сыворотке крови беременной не является достоверным признаком острой ЦМВИ с потенциальным риском заражения ребенка вирусом. При выявлении в крови только IgM есть вероятность ложноположительной реакции, причиной которой может быть присутствие в крови ревматоидного фактора или качество используемых тест-систем.
[24]Авторы для осуществления прогноза впервые предложили 7 клинических, лабораторных и инструментальных параметров, выбор которых был не очевиден и получен экспериментальным путем при анализе показателей. Путем статистической обработки полученных данных авторы впервые выявили наиболее значимые для прогноза развития врожденной ЦМВИ признаки, имевшие достоверные различия в анализируемых группах.
[25]Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica 7.0. При нормальном распределении выборки сравнительный анализ количественных данных в двух независимых группах проводился с помощью однофакторного дисперсионного анализа. Если распределение в выборках отличалось от нормального, сравнительный анализ количественных признаков в трех независимых группах проводили с помощью критерия Краскела-Уоллиса. Сравнительный анализ качественных признаков в двух независимых группах проводили с помощью критерия хи-квадрат Пирсона. Различия считались статистически значимыми при р<0,05. Расчет ЛДФ проводился помощью дискриминантного анализа.
[26]Нами установлена зависимость реализации врожденной ЦМВИ от благополучия акушерско-гинекологического анамнеза. У матерей детей с ВИЗ превалировали гестозы, повторные выкидыши и прерывания беременности, что косвенно может указывать на несостоятельность факторов локального иммунитета и неспецифической резистентности организма.
[27]Кроме того, в ходе исследования авторами учитывались эпизоды активной ЦМВИ (ОРВИ-подобное заболевание) с клиническими симптомами. Среди проявлений инфекции наиболее частыми были лихорадка, утомляемость, головная боль, ринит, фарингит, кашель, проявления гепатита и холестаза.
[28]Путем статистической обработки данных, авторами впервые доказано, что нарушение маточно-плацентарного кровотока и наличие визуализационных признаков поражения плода (синдром задержки роста плода, кальцинаты печени и головного мозга, вентрикуломегалия, водянка плода) выступают как более значимые инструментальные критерии развития ВИЗ у беременных с ЦМВИ по сравнению с контрольной группой.
[29]Авторы показали, что необходимым критерием для прогнозирования реализации врожденной ЦМВИ является не только выявление ДНК ЦМВ в сыворотке крови беременной, но и срок (триместр) ее обнаружения.
[30]Авторы впервые доказали, что только совокупность семи клинических, лабораторных и инструментальных параметров с последующим расчетом ЛДФ1 и ЛДФ2 позволяет прогнозирование развитие врожденной ЦМВИ у новорожденного. Точность диагностики в среднем характеризуется достоверностью 96,8%.
[31]В доступной нам литературе подобных способов прогнозирования врожденной ЦМВИ не обнаружено, а совокупность предложенных клинико-анамнестических, лабораторных и инструментальных признаков, новизна, неочевидность и эффективность позволяют нам представить способ, как заявочный материал на изобретение.
[32]Способ осуществляется следующим образом.
[33]При выявлении у беременной IgM к ЦМВ определяют ДНК ЦМВ в сыворотке крови беременной качественно методом ПЦР. Затем проводится анализ клинико-анамнестических данных с целью выявления наличия отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза, наличия угрозы прерывания настоящей беременности, факта перенесенной ОРВИ. При проведении инструментальной диагностики оценивают наличие визуализационных признаков поражения плода, нарушение маточно-плацентарного кровотока.
[34]Для прогнозирования развития врожденной ЦМВИ у конкретной беременной необходимо исследовать у нее значения признаков, включенных в модель, подставить их в приведенные уравнения ЛДФ и решить их. Под X понимается конкретное значение показателя у конкретной беременной.
[35]Разработанный нами способ прогнозирования врожденной ЦМВИ был апробирован у 54 беременных, наблюдавшихся в различных родовспомогательных учреждениях Санкт-Петербурга в период с 2021 по 2023 гг. Из них 28 женщин составили группу детей с ВИЗ (1 группа), 26 - женщины, у детей которых реализация ВИЗ не состоялась. Всем беременным (n=54) было проведено клиническое, лабораторное и инструментальное обследование.
[36]Высокая эффективность заявляемого способа прогнозирования развития врожденной цитомегаловирусной инфекции у новорожденного проиллюстрирована нижеследующими примерами.
[38]Беременная П., 31 год, жительница Санкт-Петербурга. Настоящая беременность 3-я, которой предшествовала 1 неразвивающаяся беременность, протекала с угрозой прерывания во 2-ом триместре, развитием нарушения маточно-плацентарного кровообращения. На 31 неделе перенесла острую респираторную инфекцию с минимальными проявлениями (слабость, субфебрильная лихорадка, боль в горле). При лабораторном обследовании выявлены IgM к ЦМВ. По данным УЗИ плода: субэпендимальная киста левого бокового желудочка головного мозга, УЗ-признаки спаек в задних рогах боковых желудочков. Выполнено МРТ плода: спайки (синехии) в затылочном роге боковых желудочков. Зоны измененного сигнала в полюсе височных долей. Вентрикуломегалия. При проведении ПЦР исследования крови обнаружена ДНК ЦМВ.
[39]Полученные данные (отягощенный акушерско-гинекологический анамнез - 1 балл, ОРВИ во время беременности - 1 балл, угроза прерывания настоящей беременности - 1 балл, нарушение маточно-плацентарного кровообращения - 1 балл, наличие УЗ-маркеров пренатальной патологии - 1 балл, ДНК ЦМВ в крови - 1 балл, триместр выявления ДНК ЦМВ в крови - 3 балла) были подставлены в ЛДФ. При расчете математико-статистической модели получено:
[40]ЛДФ1 (низкий риск развития ВИЗ)=(1*0,64-3*0,2+1*0,84+1*1,53+1*0,69+1*0,14-1*0,92)-1,22=1,12;
[41]ЛДФ2 (высокий риск развития ВИЗ)=(1*7,68+3*3,64+1*2,72-1*2,5+1*2,95+1*2,21+1*1,31)-8,73=16,58;
[42]ЛДФ2 (16,58)>ЛДФ1 (1,12), что позволило у данной беременной прогнозировать развитие врожденной цитомегаловирусной инфекции у новорожденного.
[43]Проведен перинатальный консилиум: новорожденный жизнеспособен, существуют эффективные методы лечения. Женщину родозрешили на 37 неделе путем кесарево сечения, масса тела ребенка при рождении 1910 гр, рост 45 см, по шкале апгар 6/7. С рождения состояние ребенка тяжелое, обусловлено дыхательной недостаточностью, острой интранатальной асфиксией на фоне хронической внутриутробной гипоксии, петехиальная сыпь, гипотония, гипорефлексия. При обследовании в 1 сутки жизни получены положительные результаты исследования на ЦМВИ (ПЦР). У ребенка диагностирована врожденная цитомегаловирусная инфекция с поражением центральной нервной системы (мультикистозная энцефаломаляция, исход внутриутробного энцефалита), холестатический гепатит. Начата специфическая противовирусная терапия.
[45]Беременная С., 33 года, жительница Санкт-Петербурга. Настоящая беременность 1-я, соматически не отягощенная, протекала с угрозой прерывания во 2-ом триместре. На 15/16 неделе беременности перенесла острую респираторную инфекцию (минимальные катаральные проявления, субфебрильная лихорадка). При лабораторном обследовании выявлены IgM к ЦМВ, в крови обнаружена ДНК ЦМВ. Проведение пренатального скрининга не показало отклонений в развитии плода.
[46]Полученные данные (ОРВИ во время беременности - 1 балл, угроза прерывания настоящей беременности -1 балл, ДНК ЦМВ в крови -1 балл, триместр выявления ДНК ЦМВ в крови - 2 балла) были подставлены в ЛДФ. При расчете математико-статистической модели получено:
[47]ЛДФ1 (низкий риск развития ВИЗ)=(1*0,64-2*0,2+1*0,84+0*1,53+0*0,69+0*0,14-1*0,92)-1,22=-1,04;
[48]ЛДФ2 (высокий риск развития ВИЗ)=(1*7,68+2*3,64+1*2,72-0*2,5+0*2,95+0*2,21+1*1,31)-8,73=10,27;
[49]ЛДФ2 (10,27)>ЛДФ1 (-1,04), что позволило у данной беременной прогнозировать развитие врожденной цитомегаловирусной инфекции у новорожденного.
[50]Беременная наблюдалась совместно акушером-гинекологом и врачом-инфекционистом. При проведении УЗИ контроля плода каждые 2 недели не было выявлено патологии развитии. Роды на 41 неделе, преждевременное излитие ОВП, масса тела ребенка при рождении 3030 г, рост 52 см, по шкале апгар 8/9 баллов. При рождении и далее состояние удовлетворительное. На 2-е сутки жизни методом ПЦР получены положительные результаты обследования на ЦМВИ. Ребенку диагностирована врожденная цитомегаловирусная инфекция с преимущественным поражением кишечника (гастроэнтероколит, гемоколит), начата специфическая противовирусная терапия.
[51]Клинический пример 3.
[52]Беременная Б., 36 лет, жительница Санкт-Петербурга. Настоящая беременность 2-я, соматически отягощенная, протекала с угрозой прерывания на 19 нед., развитием нарушения маточно-плацентарного кровообращения. На 21 неделе беременности выявлены IgM к ЦМВ, в крови обнаружена ДНК ЦМВ. По данным УЗИ плода: субэпендимальные кисты боковых желудочков головного мозга. Беременная наблюдалась совместно акушером-гинекологом и врачом-инфекционистом, антенатальной терапии не получала.
[53]Полученные данные (отягощенный акушерско-гинекологический анамнез - 1 балл, угроза прерывания настоящей беременности - 1 балл, нарушение маточно-плацентарного кровообращения - 1 балл, наличие УЗ-маркеров пренатальной патологии - 1 балл, ДНК ЦМВ в крови - 1 балл, триместр выявления ДНК ЦМВ в крови - 2 балла) были подставлены в ЛДФ. При расчете математико-статистической модели получено:
[54]ЛДФ1 (низкий риск развития ВИЗ)=(0*0,64-2*0,2+1*0,84+1*1,53+1*0,69+1*0,14-1*0,92)-1,22=0,67;
[55]ЛДФ2 (высокий риск развития ВИЗ)=(0*7,68+2*3,64+1*2,72-1*2,5+1*2,95+1*2,21+1*1,31)-8,73=5,25;
[56]ЛДФ2 (5,25)>ЛДФ1 (0,67), что позволило у данной беременной прогнозировать развитие врожденной цитомегаловирусной инфекции у новорожденного.
[57]Роды путем кесарево сечения на 36 неделе, масса тела ребенка при рождении 2870 г, рост 50 см, по шкале апгар 6/7 баллов. С рождения состояние ребенка тяжелое, обусловлено дыхательной недостаточностью, неврологическими нарушениями. На 1-е сутки жизни методом ПЦР получены положительные результаты обследования на ЦМВИ. Ребенку диагностирована врожденная цитомегаловирусная инфекция с преимущественным поражением центральной нервной системы (гидроцефальный синдром, ВЖК 2 степени), холестатический гепатит, начата специфическая противовирусная терапия.
[58]Приведенные примеры доказывают эффективность предложенного способа прогнозирования развития врожденной ЦМВИ, которые позволили сократить сроки установления правильного и точного диагноза у новорожденных.
[59]Таким образом, использование предлагаемого метода позволяет на основании определения простых и широкодоступных показателей своевременно прогнозировать развитие врожденного инфекционного заболевания. Способ позволяет сократить время исследования и повысить точность индивидуального прогноза, а также дает возможность своевременного назначения этиотропной терапии в анте- и неонатальном периоде.
