[1]Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству и гинекологии, предназначено для врачей акушеров-гинекологов, гинекологических отделений и клиник. Позволяет прогнозировать эффективность метода уретропексии свободной синтетической петлей в сочетании с пластикой цистоцеле собственными тканями у женщин со стрессовым недержанием мочи в постменопаузе.
[2]В течение последних десятилетий отмечается значительный рост интереса к проблеме недержания мочи в урогинекологической среде врачей в связи с тенденцией к увеличению ожидаемой продолжительности жизни населения развитых стран (Сухих С.О., Бахтыев Р.Р., Касян Г.Р., Пушкарь Д.Ю. Анализ хирургической практики в лечении ннедержания мочи у женщин. Вестник урологии. 2020. №3). Помимо приобретенной мультиморбидности у людей старшей возрастной группы могут формироваться гериатрические синдромы - многофакторные возраст-ассоциированные клинические состояния (Ткачева О.Н., Шарашкина Н.В., Решетова А.А. [и др.]. Недержание мочи у женщин в возрасте 60 лет и старше: ассоциации между мультиморбидной патологией, старческой астенией и другими гериатрическими синдромами. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2021. №11-12). Недержание мочи занимает особое место среди гериатрических синдромов, так как оно приводит не только к физическому дискомфорту, но и к значимым моральным и психологическим страданиям, ограничению социальной активности, ограничению в работе, невозможности находится в прежнем ритме жизни, что часто вынуждает пациентов обращаться за посторонней помощью (Kinsey D, Pretorius S, Glover L, Alexander T. The psychological impact of overactive bladder: A systematic review. J Health Psychol. 2016; 21 (1): 69-81. https://doi.org/ 10.1177/1359105314522084).
[3]Распространенность недержания мочи у женщин составляет от 20 до 67%. Значительно снижая качество жизни, недержание мочи оказывает влияние на профессиональную и личную активность, тем самым способствует социальной уязвимости (Вирясов А.В. Состояние эмоционально-психологического статуса пациенток пожилого и старческого возраста, страдающих недержанием мочи как социальная проблема. Социальные аспекты здоровья населения. 2014. №6.) Оценивается, что если бы все больные данным недугом обратились к врачу, то затраты на лечение и уход бы составили около 41 млрд. долларов США. Отсутствие удовлетворенности пациентками тем или иным методом оперативного лечения значительно увеличивает затраты фондов медицинского страхования в связи с необходимостью проведения повторных вмешательств. Вышеуказанное определяет необходимость поиска персонифицированного выбора метода хирургической коррекции стрессового недержания мочи, который мог бы обеспечить уверенность в успехе оперативного лечения как пациента, так и хирурга-гинеколога.
[4]В настоящее время слинговые операции с использованием синтетических петель представляют собой наиболее частый вариант оперативного лечения стрессового недержания мочи у женщин. Подтверждением этому служит тот факт, что на сегодняшний день более 5 миллионов операций в мире проведено с использованием слингов (Itkonen Freitas AM, Rahkola-Soisalo P, Mikkola TS, Mentula M. Current treatments for female primary stress urinary incontinence. Climacteric. 2019;22(3):263-269. DOI:10.1080/13697137.2019.1568404).
[5]Группа авторов после анализа опыта использования синтетических слингов в Российской Федерации, пришла к заключению, что опыт и квалификация специалиста играют основную роль в достижении высокого уровня эффективности и безопасности лечения недержания мочи у женщин, а рецидив недержания мочи и различные осложнения являются, прежде всего, следствием нарушения техники выполнения данного оперативного вмешательства (Гвоздев М.Ю., Пушкарь Д.Ю. Петлевые операции в лечении недержания мочи в РФ. Урология 2017; (4):97-101. doi: https://dx.doi.org/10.18565/ urol.2017.4.97-101). В исследовании М.Ю. Гвоздева, основанном на результатах 1654 слинговых операций и послеоперационном наблюдении в течение 10 лет, единственным достоверным прогностическим фактором успешности лечения недержания мочи признан опыт специалиста и установлено, что с увеличением опыта хирурга на каждые 10 слинговых операций вероятность рецидива НМ снижается примерно на 9% (Гвоздев М.Ю. Оперативное лечение недержания мочи у женщин с использованием синтетических материалов: автореф. дис. д-ра мед. наук: М., 2015. 38 с. URL: http://medical-diss.com/medicina/operativnoe-lechenie-nederzhaniya-mochi-u-zhenschin-s-ispolzovaniem-sinteticheskih-materialov). Согласно российскому исследованию по эффективности слинговых операций рецидивы недержания мочи в отдаленном периоде возникали 13,4% женщин (Кира К.Е. Сравнительный анализ эффективности хиругического лечения стрессового недержания мочи с использованием синтетических имплантатов или собственных тканей влагалища. Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н. И. Пирогова. 2020. №2). Лоран О.Б. с соавторами опубликовали данные по эффективности вмешательства в объеме уретропексии свободной синтетической петлей, которые проводились в течение 20 лет. Согласно полученным результатам краткосрочный успех лечения среди всей выборки пациенток был достигнут в 96,1% (671/698) наблюдений, среднесрочный - в 92,5% (591/639), долгосрочный - в 86,2%. (Лоран О.Б., Серегин А.В., Довлатов З.А. Кратко-, средне- и долгосрочные показатели эффективности и безопасности слинговых операций при недержании мочи у женщин. Вестник урологии. 2020. №4).
[6]Диагностические мероприятия при стрессовом недержании мочи включают большое количество исследований, таких как: клинический осмотр пациентки с проведением провокационных проб, урофлоуметрия, комплексное уродинамическое исследование, ультразвуковое исследование тазового дна и нижних мочевых путей, лучевые методы диагностики. Однако не существует единого алгоритма диагностического поиска, который мог бы врачу осуществить помощь при выборе метода хирургической коррекции.
[7]Анализ исследований указывает на то, что генетически-детерминированные особенности синтеза соединительной ткани играют важную роль в возникновении пролапса тазовых органов и стрессового недержания мочи у женщин (Смольнова Т.Ю. Клинико-патогенетические аспекты опущения и выпадения внутренних половых органов и патологии структур тазового комплекса у женщин при дисплазии соединительной ткани. Тактика ведения: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М.; 2009. 54 с). Исследования по выявлению молекулярно-генетической природы заболеваний соединительной ткани представляют большой интерес для ученых во всем мире, а именно изучение полиморфизма в генах, отвечающих за синтез первичной структуры коллагена, компонентов экстрацеллюлярного матрикса и ферментов, принимающих участие в фибриллогенезе, внутри- и внеклеточном созревании коллагена. Как известно, эстроген и его рецепторы являются общепризнанными факторами, участвующими в формировании пролапса гениталий (Нафтулович Р.А., Хусаинова Р.И., Ящук А.Г., Хуснутдинова Э.К., Масленников А.В. Анализ полиморфных вариантов гена рецептора эстрогенов альфа у больных с семейными формами пролапса женских половых органов. Российский вестник акушера-гинеколога. 2013; 13(2):26-29.). Половые гормоны и их рецепторы могут играть определенную роль в метаболизме коллагена и поддержании целостности экстрацеллюлярного матрикса (Chung D.J., Bai S.W. Roles of sex steroid receptors and cell cycle regulation in pathogenesis of pelvic organ prolapsed. Curr Opin Obstet Gynecol 2006; 18: 5: 551-554). Молекулярно-генетическое исследование является значимым дополнением к используемым на сегодняшний день методам диагностики стрессового недержания мочи, позволяющим клиницистам повысить эффективность выбора метода хирургического лечения.
[8]По мнению ведущих врачей, занимающихся лечением стрессового недержания мочи, уродинамическое исследование позволяет уточнить патогенетические особенности недержания мочи, тем самым играет важную роль в диагностике СНМ (Гаджиева З.К. Расстройства мочеиспускания / З.К. Гаджиева // Междисциплинарные проблемы в урологии (Руководство для врачей) / З. К. Гаджиева; под ред. П.В. Глыбочко, Ю. Г. Аляева. - Москва: Медфорум, 2015. - Гл.6. - С. 190-302.). Методика использования урофлоуметрии при обследовании женщин со стрессовой инконтиненцией до лечения позволяет графически фиксировать факт непроизвольной потери мочи на высоте физического напряжения (Нечипоренко А.Н., Савицкий М.В., Нечипоренко Н.А. Урофлоуметрия в диагностике стрессового недержания мочи у женщин // Медицинские новости. 2016. №6 (261)). Однако данные, получаемые при урофлоуметрии (максимальная, средняя скорость потока мочи, объем потерянной мочи при проведении проб) до настоящего времени не нашли практического применения в определении ведущего механизма патогенетических изменений при стрессовом недержании мочи.
[9]Обладая высоким информативным потенциалом, рекомендуемым методом диагностики тазовой дисфункции является УЗИ тазового дна и нижних мочевых путей, которое позволяет уточнить топографические изменения и их степень, а также иметь более четкие представления об анатомических особенностях тазовой диафрагмы у каждой женщины, что является важным моментом при проведении хирургического лечения (Михельсон А.А., Лазукина М.В., Усова Е.В., Лукьянова К.Д., Франк М.А. Современная диагностика и хирургическое лечение стрессового недержания мочи. Лечение и профилактика. 2021; 11(1): 54-64). Основополагающими показателями при стрессовом недержании мочи является длина уретры в покое и при натуживании, наличие/отсутствие воронкообразного расширения уретры, определение угла α, представляющий собой отклонение уретры от вертикальной оси таза, а также отклонение угла α при натуживании. УЗИ тазового дна и нижних мочевых путей позволяет определить тип недержания мочи согласно классификации J.G. Blaivas и E.J. McGuire, однако даже наличие при исследовании гипермобильности уретры, отсутствия воронкообразного расширения проксимального отдела уретры (косвенный признак 3 типа СНМ) не является руководством к действию у практикующих гинекологов-хирургов при выборе метода коррекции недержания мочи.
[10]Таким образом, все вышеизложенное позволяет сделать вывод, что на сегодняшний день существует большое количество методов диагностики стрессового недержания мочи. В ходе комплексного предоперационного исследования пациентки врач-гинеколог получает большое количество данных, однако важным вопросом для клинической практики остается тот, какие конкретно показатели могли бы являться наиболее значимыми, определяющими выбор того или иного метода оперативного лечения.
[11]Задача изобретения заключается в разработке способа прогнозирования эффективности метода уретропексии свободной синтетической петлей в сочетании с пластикой цистоцеле собственными тканями у женщин со стрессовым недержанием мочи в сочетании с цистоцеле в постменопаузе путем вычисления прогностического индекса «X», отражающего показатель, полученный при проведении урофлоуметрии, анатомо-топографические изменения тазового дна (измерение разности ширины уретры в покое и при натуживании), полученные по данным ультразвукового исследования и определение полиморфизма гена эстрогенового рецептора альфа.
[12]"Технический результат: способ позволяет прогнозировать эффективность применения метода уретропексии свободной синтетической петлей в сочетании с пластикой цистоцеле собственными тканями у женщин со стрессовым недержанием мочи в сочетании с цистоцеле в постменопаузе - удовлетворенность пациенткой оперативным лечением".
[13]Заявляется способ прогнозирования эффективности метода уретропексии свободной синтетической петлей в сочетании с пластикой цистоцеле собственными тканями у женщин со стрессовым недержанием мочи в сочетании с цистоцеле в постменопаузе, заключающийся в определении значений средней скорости потока мочи по данным урофлоуметрии, разности ширины уретры в покое и при натуживании по данным ультразвукового исследования тазового дна и нижних мочевых путей и результатов молекулярно - генетического типирования полиморфизмов гена эстрогенового рецептора альфа ESR в локусе 351с последующим вычислением прогностического индекса X по формуле:
[14]X= -7,9285 * x1 + 0,2587 * x2 + 0,4650 * x3 - 3,8844,
[15]X - прогностический индекс эффективности применяемого метода,
[16]x1 - разность ширины уретры в покое и при натуживании по данным ультразвукового исследования тазового дна и нижних мочевых путей(см),
[17]x2 - средняя скорость потока мочи по данным урофлоуметрии (мл/сек),
[18]x3 - носительство генотипа GG гена ESR1:-351,
[19]- 3,8844 - постоянная величина.
[20]При X<0 прогнозируют положительный исход оперативного лечения методом уретропексии свободной синтетической петлей в сочетании с пластикой цистоцеле собственными тканями у женщин со стрессовым недержанием мочи в сочетании с цистоцеле в постменопаузе.
[21]Изобретение поясняется иллюстрацией.
[22]На Фиг.1 представлена диаграмма рассеяния для показателей «Разность ширины уретры» и «Средняя скорость потока мочи». Квадрат расстояния Махаланобиса равен 14,41. Диаграмма показывает, что при наличии отрицательного значения разности ширины уретры, результат операции расценивается пациенткой как неудовлетворительный. Добавление носительства генотипа GG в локусе 351 гена ESR1 к вышеуказанным двум факторам, которые представлены на рис. 1, значимо увеличивает расстояние Махаланобиса.
[23]Способ осуществляют следующим образом:
[24]Для достижения поставленной задачи проводят урофлоуметрическое исследование: пациентке с наполненным мочевым пузырем (250-500 мл) предлагают помочиться, тем самым при помощи аппарата урофлоуметра графически фиксируется кривая мочеиспускания с дальнейшим определением средней скорости потока мочи (мл/сек). Для определения разности ширины уретры в режиме реального времени на аппарате ультразвуковой диагностической системы c применением конвексного датчика в положении пациентки лежа на спине проводится измерение ширины уретры в проксимальном отделе сначала в покое, далее при натуживании. Разность ширины уретры определяется способом вычитания ширины уретры в покое и ширины уретры при натуживании (см). Для типирования генов, кодирующих рецепторы эстрогена альфа, которые опосредованно способом нарушения экспрессии стероидных гормонов, приводят к аномальной сборке в формировании соединительной ткани (ESR1:-351 А>G) необходимо проведение молекулярно-генетического исследования с оценкой результата - носительство генотипа GG локуса 351 гена ESR1 (гомозиготная мутация гена), носительство генотипа AG (гетерозиготная мутация) и носительство генотипа AA локуса 351 гена ESR1 (вариант нормы).
[25]При математической обработке данных (дискриминатный анализ, метод Фишера), было сформировано решающее правило прогноза эффективности применения метода уретропексии свободной синтетической петлей в сочетании с пластикой цистоцеле собственными тканями у женщин со стрессовым недержанием мочи в сочетании с цистоцеле в постменопаузе, на основании вычисления интегрального показателя X, имеющего следующий вид:
[26]X= -7,9285 * x1 + 0,2587 * x2 + 0,4650 * x3 - 3,8844
[27]X - прогностический индекс эффективности применяемого метода,
[28]x1 - разность ширины уретры в покое и при натуживании по данным ультразвукового исследования тазового дна и нижних мочевых путей(см),
[29]x2 - средняя скорость потока мочи по данным урофлоуметрии (мл/сек),
[30]x3 - носительство генотипа GG гена ESR1:-351,
[31]- 3,8844 - постоянная величина.
[32]При X<0 модель прогнозируют положительный исход оперативного лечения методом уретропексии свободной синтетической петлей в сочетании с пластикой цистоцеле собственными тканями у женщин со СНМ в постменопаузе.
[33]Чувствительность правила составила 100%, специфичность 100%.
[34]Клинический пример №1.
[35]Пациентка Л., 58 лет. В течение 3 лет предъявляет жалобы на ощущение инородного тела во влагалище. В течение последнего года больной отмечено подтекание мочи при кашле, чихании, физической нагрузке. Пациентка указывает на усугубление и прогрессирование симптомов с момента появления первых жалоб. Менопауза в 54 года. На момент осмотра установлен диагноз: Стрессовое недержание мочи. Цистоцеле II стадии по классификации POP-Q. На амбулаторном этапе пациентке проведено комплексное обследование, включившее УЗИ тазового дна и нижних мочевых путей с определением разности ширины уретры, урофлоуметрия для оценки средней скорости потока мочи, а также генетическое исследование полиморфизма гена ESR1:-351, ассоциированного с нарушением синтеза коллагена. Выявлено: разность ширины уретры - 0,25 см, средняя скорость потока мочи - 10 мл/сек, а также пациентка является носителем гомозиготного варианта наследования ESR1:-351 GG .
[36]По формуле прогноза определен индекс X:
[37]X= -7,9285 * x1 + 0,2587 * x2 + 0,4650 * x3 - 3,8844
[38]X<0, т.е. правило прогноза предсказывает удовлетворенность пациенткой оперативным лечением уретропексии свободной синтетической петлей в сочетании с пластикой цистоцеле собственными тканями. Таким образом, в качестве оперативного лечения выбран метод установки субуретрального слинга в сочетании с пластикой цистоцеле собственными тканями. После оперативного вмешательства пациентка выписана из стационара на 5 сутки. Пациентка осмотрена через 1,3,6,12 месяцев после операции. Рецидива стрессового недержания мочи, пролапса тазовых органов или иных осложнений хирургического лечения выявлено не было.
[39]Клинический пример №2.
[40]Пациентка Н., 67 лет. В течение 5 лет предъявляет жалобы на ощущение инородного тела во влагалище и подтекание мочи при кашле, чихании, смене положения тела. Менопауза в 54 года. На момент осмотра установлен диагноз: Стрессовое недержание мочи. Цистоцеле II стадии по классификации POP-Q. На амбулаторном этапе пациентке проведено комплексное обследование, включившее УЗИ тазового дна и нижних мочевых путей с определением разности ширины уретры, урофлоуметрия для оценки средней скорости потока мочи, а также молекулярно-генетическое типирование полиморфизма гена ESR1:-351, ассоциированного с нарушением синтеза коллагена. Выявлено: разность ширины уретры - 0,18 см, средняя скорость потока мочи - 12 мл/сек, а также пациентка является носителем гетерозиготного варианта наследования ESR1:-351 AG .
[41]По формуле прогноза определен индекс X:
[42]X= -7,9285 * x1 + 0,2587 * x2 + 0,4650 * x3 - 3,8844
[43]X<0, т.е. правило прогноза предсказывает удовлетворенность пациенткой оперативным лечением уретропексии свободной синтетической петлей в сочетании с пластикой цистоцеле собственными тканями. Таким образом, в качестве оперативного лечения выбран метод установки субуретрального слинга в сочетании с пластикой цистоцеле собственными тканями. После оперативного вмешательства пациентка выписана из стационара на 6 сутки. Пациентка осмотрена через 1,3,6,12 месяцев после операции. Рецидива стрессового недержания мочи, пролапса тазовых органов или иных осложнений хирургического лечения выявлено не было.
