[1]Область техники, к которой относится изобретение
[2]Изобретение относится к медицине, в частности, к оперативной колопроктологии, и может быть использовано при оперативном лечении выпадения прямой кишки у мужчин.
[4]Выпадение прямой кишки - это выпячивание или выход всех слоев прямой кишки через заднепроходное отверстие. У мужчин данное заболевание чаще всего развивается в возрасте 40 лет, что значительно снижает их качество жизни, а сопутствующие изнурительные мучения от пролабирующей ткани, выделения слизи и крови, запоры и анальная инконтиненция приводят к выраженной трудовой и социальной дезадаптации. На сегодняшний день, хирургическая тактика является методом выбора лечения выпадения прямой кишки. Несмотря на наличие большого числа оперативных пособий (более 100 типов операций), не существует стандартизированного подхода, а рецидивы заболевания после хирургического лечения достигают 30% и более.
[5]Из уровня техники известны следующие трансабдоминальные оперативные методики лечения выпадения прямой кишки без резекции толстой кишки.
[6]Шовная ректопексия (операция Зеренина-Кюммеля в модификации НИИ проктологии МЗ РСФСР), которая заключается в фиксации прямой кишки нерассасывающимися швами к продольной передней связке крестца с ротацией на 180°.
[7]Основным недостатком данного способа является возникновение ранее не наблюдавшихся запоров в послеоперационном периоде, которые вызваны жесткой фиксацией прямой кишки к крестцу и относительным сужением ее на уровне поворота. Кроме этого, в ряде случаев сохраняется анальное недержание.
[8]Переднепетлевая ректопексия (операция Рипштейна) - вид оперативного лечения, который заключается в полной мобилизации прямой кишки по ее задней поверхности, после чего к крестцу ниже мыса фиксируют марлексовую или тефлоновую ленту за ее свободные концы, а петлю фиксируют нерассасывающимися швами к передней поверхности прямой кишки.
[9]Недостатки данного метода связаны с развитием выраженной фиброзной реакции вокруг инородного тела, окружающего прямую кишку и приводящие к стенозу, петлевой обструкции, и, как следствие, задержке каловых масс.
[10]Заднепетлевая ректопексия (операция Уэллса) - это фиксация только задней полуокружности прямой кишки к крестцу с использованием синтетической петли. Петля фиксируется к крестцу и далее к боковым поверхностям прямой кишки, передняя треть остается свободной. Это позволяет избежать сужения кишки в месте фиксации петли и оставляет возможность прямой кишке растягиваться в процессе дефекации. Однако мобилизация прямой кишки по задней поверхности нередко сопровождается повреждением пресакральных нервов и пересечением боковых связок, что приводит к нарушению сексуальной функции у мужчин, усилению запоров, инконтиненции, кроме этого, сопутствующая недостаточность анального жома не всегда восстанавливается.
[11]Ректосакропексия - технология предполагает мобилизацию прямой кишки по передней и правой боковой полуокружностям до латеральной связки. У мужчин по передней полуокружности кишку мобилизуют до границы средне- и нижнеампулярного отделов. Синтетический имплантат подшивают нерассасывающимися швами к передней стенке прямой кишки. При выполнении данного вмешательства боковые связки прямой кишки остаются интактными, что позволяет сохранить тазовые нервы и снизить риск развития запоров в послеоперационном периоде. Главным недостатком является редкость патологии и отсутствие каких-либо убедительных данных (РКИ, крупнокогортных ретроспективных исследований) об эффективности процедуры. Методика является производной от операции ректосакрокольпопексии у женщин, которая является методом выбора лечения пролапса прямой кишки. Однако, в отличие от возможности широкой мобилизации по передней полуокружности в женском тазу, у мужчин диссекция должна быть ограниченной и прецизионной для профилактики нейрогенных осложнений со стороны органов таза. При сочетании выпадения прямой кишки и переднего энтероцеле (глубокого кармана брюшины между прямой кишкой и предстательной железой, содержащего петли кишечника или большой сальник) протяженность тазового отдела прямой кишки “площадки для фиксации сетки” зачастую недостаточна для многоузловой фиксации.
[12]Наиболее близким аналогом к заявляемому способу является «Способ фиксации прямой кишки» (Патент РФ на изобретение №2235512), при котором осуществляют лапаротомный доступ, производят мобилизацию задней стенки прямой кишки, фиксируют прямую кишку Z-образной синтетической сеткой к крестцу, а также фиксируют боковые части сетки по правой боковой и левой боковой полуокружностям с переходом на переднюю. Завершается операция ушиванием тазовой брюшины с уменьшением глубины Дугласова кармана.
[13]К недостаткам данного способа можно отнести необходимость выполнения лапаротомии с риском формирования спаечного процесса и кишечной непроходимости, а также раневых инфекционных осложнений. Кроме того, широкая диссекция тканей приводит к дисфункции тазовых органов.
[14]Технической проблемой, на решение которой направлено изобретение, является разработка малотравматичного и эффективного способа хирургического лечения выпадения прямой кишки у мужчин, обеспечивающего сведение до минимума вероятности развития интраоперационных и послеоперационных осложнений, снижение количества рецидивов заболевания, а также достижение удовлетворительных функциональных результатов.
[15]Раскрытие изобретения
[16]Техническим результатом, на достижение которого направлено заявленное изобретение, является разработка способа хирургического лечения выпадения прямой кишки у мужчин, обеспечивающего отсутствие рецидивов заболевания в периоде наблюдения не менее 12 мес и достижение удовлетворительных функциональных результатов. Кроме того, за счет выполнения лапароскопической или роботической промонтофиксации тазовой части выпадающей прямой кишки предлагаемый способ является малотравматичным, обеспечивает сведение до минимума вероятности развития интраоперационных и послеоперационных осложнений, таких как формирование спаечного процесса, кишечной непроходимости, а также раневых инфекционных осложнений.
[17]Технический результат достигается за счет реализации способа хирургического лечения выпадения прямой кишки у мужчин, включающего рассечение брюшины по медиальной поверхности брыжейки сигмовидной кишки с переходом разреза на брюшину таза;
[18]формирование двух туннелеобразных каналов спереди и сзади прямой кишки без выделения её боковых стенок, с сохранением латеральных тазовых нервных сплетений и гипогастральных нервов;
[19]при этом задний канал формируют вдоль задней поверхности прямой кишки между мезоректальной фасцией и крестцовой фасцией до мышц тазового дна с 4 до 8 часов по условному циферблату с центром, расположенным на условной оси прямой кишки;
[20]передний канал формируют вдоль передней поверхности прямой кишки между мезоректальной фасцией и апоневрозом Денонвилье до нижнего полюса предстательной железы с 10 до 2 часов по условному циферблату;
[21]размещение и фиксацию в переднем и заднем сформированных каналах двух предварительно выкроенных сетчатых имплантов для передней и задней ректопексии, имеющих широкий дистальный конец, соответствующий мобилизованному сегменту стенки прямой кишки, зауженный проксимальный конец, и длину, соответствующую расстоянию от промонториума до крайней точки мобилизации,
[22]при этом имплант для задней ректопексии дистальным концом фиксируют нерассасывающимися швами к леваторам и узловыми длительно-рассасывающимися швами по длине импланта - к мезоректальной фасции; дистальный конец импланта для передней ректопексии фиксируют узловыми длительно-рассасывающимися швами к мезоректальной фасции;
[23]фиксацию проксимальных концов имплантов вместе перекрещивающимися нерассасывающимися швами к надкостнице промонториума;
[24]выполнение перитонизации имплантов листками брюшины непрерывным швом якорной нитью с двойной пликацией брюшины ректовезикального кармана.
[25]Использование заявляемого способа позволяет снизить риск нейрогенных тазовых нарушений за счет ограниченной мобилизации прямой кишки по передней стенке у мужчин с сохранением латеральных нерво-сосудистых пучков.Кроме того,за счет расположения двух сетчатых имплантов спереди и сзади от прямой кишки достигается эффект промонтофиксации (естественное позиционирование прямой кишки в малом тазу с ограничением ее избыточной подвижности, отсутствием наружного выпадения) при ограниченной мобилизации по передней стенке прямой кишки.
[26]Краткое описание чертежей
[27]Изобретение поясняется иллюстрациями, где на фиг.1 представлена схема расстановки троакаров при выполнении лапароскопической ректопексии, на фиг. 2 - схема расстановки троакаров при выполнении роботической ректопексии, на фиг. 3 - вид установленных сетчатых имплантов, на фиг. 4 - схематичное изображение сетчатого импланта для передней ректопексии, на фиг. 5 - схематичное изображение сетчатого импланта для задней ректопексии.
[28]Позициями на иллюстрациях обозначены: 1 - прямая кишка, 2 - надкостница промонториума, 3 - мезоректальная фасция, 4 - сетчатый имплант для задней ректопексии, 5 - сетчатый имплант для передней ректопексии.
[29]Осуществление изобретения
[30]Предлагаемый способ реализуется следующим образом.
[31]Пациент находится в литотомическом положении на операционном столе с разведёнными ногами. После обработки операционного поля и фиксации операционного белья осуществляют пункцию брюшной полости иглой Вереша, формируется пневмоперитонеум 12-14 мм рт.ст. При лапароскопическом варианте операции устанавливают троакары: 10 мм оптический троакар в параумбиликальной области, 12 мм троакар в правой подвздошной области, два 5 мм троакара в правой и левой мезогастральных областях. При выполнении роботической операции 12 мм оптический троакар вводят над пупком, затем под визуальным контролем устанавливают три 8 мм рабочих троакара: в правой (роботическая рука №1) и левой подвздошных областях (роботическая рука №3), левом мезогастрии (роботическая рука №2). Докинг роботической установки осуществляют с помощью расположения консоли пациента у левой нижней конечности. Основные инструменты, используемые для выполнения лапароскопической операции: монополярный крючок, два граспера, гармонический скальпель, биполярный лапароскопический инструмент, иглодержатель и игла для ушивания троакарных ран. Для роботического варианта применяют роботические ножницы, биполярный граспер, окончатый граспер, роботический иглодержатель.
[32]Дальнейший ход операции является сходным в лапароскопическом и роботическом варианте. Производят ревизию органов брюшной полости и малого таза, выполняют разделение спаек. Затем рассекают брюшину по медиальной поверхности брыжейки сигмовидной кишки с переходом J-образного разреза на брюшину таза. Производят идентификацию промонториума и гипогастральных нервов, подвздошных сосудов, правого мочеточника. Производят выделение задней стенки прямой кишки в межфасциальном слое между мезоректальной фасцией и крестцовой фасцией до мышц тазового дна с 4 до 8 часов по условному циферблату, где центром является ось прямой кишки. По передней стенке производят мобилизацию между мезоректальной фасцией и апоневрозом Денонвилье до нижнего полюса предстательной железы с 10 до 2 часов по условному циферблату. Таким образом формируют два туннелеобразных канала спереди и сзади прямой кишки без выделения её боковых стенок. Данный объем мобилизации обеспечивает сохранение латеральных тазовых нервных сплетений и гипогастральных нервов, что снижает риск послеоперационной тазовой нейрогенной дисфункции.
[33]Для выполнения ректопексии используют сетчатый имплант (хирургическую сетку), например, UltraPro компании Johnson & Johnson, представляющий собой частично рассасывающуюся облегченную монофиламентную полипропиленовую сетку. Из данной сетки прямоугольной формы размером 15х10 см выкраивают по индивидуальным размерам для каждого пациента два фрагмента с широким основанием и зауженным концом, предназначенные для передней и задней ректопексии. Сетка для передней ректопексии (фиг.4): ширина b1 дистального края соответствует мобилизованному сегменту стенки прямой кишки с 10 до 2 часов по условному циферблату, а ширина b2 проксимального края составляет 3-4 см, что является достаточным для фиксации проксимального края к промонториуму. При этом размер (протяженность) выступающей части (l1 на фиг.4) обусловлен протяжённостью мобилизованной передней стенки тазового сегмента прямой кишки (соответствует расстоянию между рассечённой тазовой брюшиной и нижнем полюсом мобилизации на уровне нижнего полюса предстательной железы). Сетка для задней ректопексии (фиг.5): ширина b1 дистального края соответствует расстоянию между крайними точками леваторов от 4 до 8 часов по условному циферблату, а ширина b2 проксимального края также составляет 3-4 см, что является достаточным для фиксации проксимального края к промонториуму. При этом размер (протяженность) выступающей части (l1 на фиг.5) обусловлен расстоянием от дистальной границы мобилизации на уровне леваторов до уровня L3 позвонков. Длину l2 сетки для передней и задней ректопексии выбирают равной 13-15 см в зависимости от расстояния от промонториума до крайней точки мобилизации, предпочтительно, 15 см. Измерение индивидуальных размеров пациента для определения размеров сетчатого импланта осуществляют, например, с использованием стерильной ленточной линейки или нити.
[34]Фиксацию обоих имплантов начинают с дистальной зоны. Имплант для задней ректопексии вводят по задней поверхности прямой кишки и фиксируют дистальным (широким) концом к леваторам двумя нерассасывающимися швами (например, с использованием биоинертной нити 2/0 (этибонд)), и равномерно на протяжении длины сетки - к мезоректальной фасции 3-4 узловыми длительно-рассасывающимися швами (например, с использованием полидиоксаноновой нити), для её более плотного прилегания. Имплант для передней ректопексии проводят по передней стенке прямой кишки до нижней точки мобилизации, где дистальный (широкий) конец фиксируют 3-4 узловыми длительно-рассасывающимися полидиоксаноновыми швами к мезоректальной фасции (фиг.3). При этом оба импланта проводят без натяжения и гофрирования по сформированному туннелю брюшины справа от прямой кишки (укладывают в сформированный туннель без натяжения и гофрирования). Далее зауженные проксимальные концы имплантов сводят вместе в области промонторимуа без натяжения и фиксируют вместе двумя отдельными перекрещивающимися нерассасывающимися швами к надкостнице промонториума, например, с использованием биоинертной нити 2/0 (этибонд). Избытки имплантов (если остается избыток сетки более 1 см), отсекают лапароскопическими ножницами интракорпорально и извлекают из брюшной полости.
[35]Выполняют перитонизацию имплантатов листками брюшины непрерывным швом якорной нитью с двойной пликацией брюшины ректовезикального кармана.
[36]Способ обеспечивает устранение выпадения прямой кишки, улучшает функциональный результат и качество жизни.
[37]В соответствии с заявленным способом было проведено 6 операций, в процессе которых выполнены 4 лапароскопических и 2 роботических ректопексии с пластикой тазового дна имплантом. При этом ни у одного из прооперированных пациентов не возникло рецидива заболевания и не развилось функциональных нарушений в период наблюдения не менее 12 мес.
[38]Примеры реализации изобретения
[40]Пациент N., 29 лет, поступил с жалобами на выпадение прямой кишки при акте дефекации. Вышеуказанные жалобы беспокоят с 7 лет. Диагноз был подтвержден с помощью наружного осмотра, при котором в положении сидя при натуживании определяется полнослойное наружное выпадение прямой кишки в виде цилиндра, длиной до 13 см, шириной до 9 см. Видимая слизистая отечная, с признаками хронического воспаления. Язв и эрозий нет. При пальцевом исследовании прямой кишки тонус сфинктера и волевые усилия резко снижены. Отмечает недержание газов и жидкого стула.
[41]Данные инструментального обследования:
[42]МР-дефекография до операции: Проведены функциональные пробы: волевое сокращение, натуживание, дефекация. В покое прямая кишка располагается ниже уровня лобково-копчиковой линии на 1.3 см. Ширина просвета прямой кишки до 7.3 см. Во время опорожнения, при натуживании отмечается выпадение прямой кишки, кишка расположена на 13.7 см ниже лобково-копчиковой линии. Эвакуация прямой кишки практически полная. Заключение: расположение тазовых органов в покое: в пределах нормы, при дефекации: выпадение прямой кишки.
[43]На основании имеющихся клинических данных пациенту был поставлен диагноз: Выпадение прямой кишки 3 стадии, фаза декомпенсации функции мышц тазового дна. Недостаточности анального сфинктера 2 степени.
[44]Пациент был обследован по стандартному протоколу, внедренному в хирургическую практику и подготовлен для планового оперативного лечения.
[45]Выполнена робот-ассистированная ректопексия с пластикой тазового дна имплантом в соответствии с заявляемым способом.
[46]Под наркозом иглой Вереша выполнена пункция брюшной полости над пупком. Наложен пневмоперитонеум (12 мм рт.ст). Установлен 12 мм троакар для камеры в параумбиликальной области. Затем под визуальным контролем установлены рабочие троакары. Троакары подсоединены к системе DaVinci SiHD. Выполнена ревизия органов брюшной полости, при которой отмечались удлиненная сигмовидная кишка, углубленный ректо-везикальный карман. Прямая кишка подвижная, свободно лежит в малом тазу.
[47]При помощи монополярного коагулятора рассечена брюшина по медиальной поверхности брыжейки сигмовидной кишки с переходом разреза на брюшину таза, сформированы два туннелеобразных канала спереди и сзади прямой кишки: сначала была выделена задняя поверхность ректосигмоидного отдела прямой кишки до мышц тазового дна без выделения боковых стенок, затем передняя стенка между мезоректальной фасцией и апоневрозом Денонвилье до нижнего полюса предстательной железы. Выделен промонториум. В асептических условиях из полипропиленовой сетки прямоугольной формы 15х10 см (UltraPro, Johnson & Johnson) выкроены два имплантата длиной по 13 см. Первый (задний) имплант (b1=5 см, b2=3 см, l1=5 см, l2=13 см) вводился по задней поверхности прямой кишки (в задний канал) и фиксировался широким концом двумя нерассасывающимися швами нитью Ethibond 2/0 к леваторам и затем по длине импланта тремя узловыми длительно-рассасывающимися полидиоксаноновыми швами к мезоректальной фасции. Второй (передний) имплант (b1=5 см, b2=3 см, l1=3 см, l2=13 см) с широким основанием и зауженным концом проводился по передней стенке прямой кишки до нижней точки мобилизации (в переднем канале), где широкий конец фиксировался 4 узловыми длительно-рассасывающимися полидиоксаноновыми швами к мезоректальной фасции. Оба зауженных конца фиксировали вместе двумя отдельными перекрещивающимися нерассасывающимися швами Ethibond 2/0 к надкостнице промонториума. Тазовая брюшина восстановлена непрерывным швом нитью V-Lock 3\0 с последующей пликацией избыточной брюшины ректо-везикального канала. Контроль на гемостаз - сухо. Швы на проколы.
[48]Послеоперационный период протекал без осложнений, проводилась комплексная послеоперационная медикаментозная терапия, контроль анализов и активизация пациента. Пациент выписан на 3 сутки в удовлетворительном состоянии.
[49]Через 15 месяцев проведена контрольная МР-дефекография. Проведены функциональные пробы: волевое сокращение, натуживание, дефекация. В покое прямая кишка располагается ниже уровня лобково-копчиковой линии на 2,6 см. Ширина просвета прямой кишки до 5,7 см. Во время опорожнения, при натуживании отмечается выпадение прямой кишки, кишка расположена на 3.3 см ниже лобково-копчиковой линии. Эвакуация прямой кишки практически полная. Предстательная железа и семенные пузырьки без особенностей. Мочевой пузырь заполнен удовлетворительно, нормальных размеров, стенка не утолщена, контуры ровные. Заключение: расположение тазовых органов в покое в пределах нормы, при дефекации признаков опущения не выявлено.
[50]Пациент отмечает значительное улучшение функции анального держания и отсутствие выпадения прямой кишки.
[52]Пациент M., 36 лет, отмечает выпадение прямой кишки при акте дефекации около 10 лет. При проведении осмотра в положении сидя при натуживании определяется полнослойное наружное выпадение прямой кишки в виде цилиндра, длиной до 12 см, шириной до 10 см. Видимая слизистая отечная, с признаками хронического воспаления. Язв и эрозий нет. При пальцевом исследовании прямой кишки тонус сфинктера и волевые усилия резко снижены. Отмечает недержание газов и жидкого стула.
[53]Данные инструментального обследования:
[54]МР-дефекография до операции: Проведены функциональные пробы: волевое сокращение, натуживание, дефекация. В покое прямая кишка располагается ниже уровня лобково-копчиковой линии на 1.5 см. Ширина просвета прямой кишки до 8.2 см. Во время опорожнения, при натуживании отмечается выпадение прямой кишки, кишка расположена на 14.2 см ниже лобково-копчиковой линии. Эвакуация прямой кишки практически полная. Заключение: расположение тазовых органов в покое: в пределах нормы, при дефекации: выпадение прямой кишки.
[55]На основании имеющихся клинических данных пациенту был поставлен диагноз: Выпадение прямой кишки 3 стадии, фаза декомпенсации функции мышц тазового дна. Недостаточности анального сфинктера 2 степени.
[56]Пациент был обследован по стандартному протоколу, внедренному в хирургическую практику и подготовлен для планового оперативного лечения.
[57]Выполнена: лапароскопическая ректопексия с пластикой тазового дна имплантом в соответствии с заявляемым способом.
[58]Под наркозом иглой Вереша выполнена пункция брюшной полости над пупком. Наложен пневмоперитонеум (12 мм рт.ст). Установлен 10 мм троакар для камеры в параумбиликальной области. Затем под визуальным контролем установлены рабочие троакары: три 5 мм в правом и левом подреберье, левой подвздошной области, 12 мм в правой подвздошной области. Выполнена ревизия органов брюшной полости, при которой отмечались удлиненная сигмовидная кишка, углубленный ректо-везикальный карман. Прямая кишка подвижная, свободно лежит в малом тазу.
[59]При помощи монополярного коагулятора рассечена брюшина по медиальной поверхности брыжейки сигмовидной кишки с переходом разреза на брюшину таза, сформированы два туннелеобразных канала спереди и сзади прямой кишки: сначала была выделена задняя поверхность ректосигмоидного отдела прямой кишки до мышц тазового дна без выделения боковых стенок, затем передняя стенка между мезоректальной фасцией и апоневрозом Денонвилье до нижнего полюса предстательной железы. Выделен промонториум. В асептических условиях из полипропиленовой сетки прямоугольной формы 15х10 см (UltraPro, Johnson & Johnson) выкроены два имплантата длиной по 15 см. Первый (задний) имплант (b1=6 см, b2=4 см, l1=6 см, l2=15 см) вводился по задней поверхности прямой кишки (в задний канал) и фиксировался широким концом 2 нерассасывающимися швами нитью Ethibond 2/0 к леваторам и по длине импланта 4 узловыми длительно-рассасывающимися полидиоксаноновыми швами - к мезоректальной фасции. Второй (передний) имплант (b1=6 см, b2=4 см, l1=4 см, l2=15 см) с широким основанием и зауженным концом проводился по передней стенке прямой кишки до нижней точки мобилизации (в переднем канале), где широкий конец фиксировался 4 узловыми длительно-рассасывающимися полидиоксаноновыми швами к мезоректальной фасции. Оба зауженных конца фиксировали вместе двумя отдельными перекрещивающимися нерассасывающимися швами Ethibond 2/0 к надкостнице промонториума. Тазовая брюшина восстановлена непрерывным швом нитью V-Lock 3/0 с последующей пликацией избыточной брюшины ректо-везикального канала. Контроль на гемостаз - сухо. Швы на проколы.
[60]Послеоперационный период протекал без осложнений, проводилась комплексная послеоперационная медикаментозная терапия, контроль анализов и активизация пациента. Пациент выписан на 4 сутки в удовлетворительном состоянии.
[61]Через 12 месяцев проведен контрольный осмотр: выпадение прямой кишки отсутствует. Пациент отмечает значительное уменьшение эпизодов недержания жидкого стула и газов.
