[1]Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, и может быть использовано для диагностики степени тяжести преэклампсии на фоне хронической артериальной гипертензии у беременных женщин в сроки гестации 24 - 40 недель.
[2]Преэклампсия (ПЭ) - это осложнение беременности, родов и послеродового периода, характеризующееся повышением после 20-й недели беременности систолического артериального давления (САД) ≥140 мм рт. ст. и/или диастолического артериального давления (ДАД) ≥90 мм рт. ст. независимо от уровня артериального давления (АД) в анамнезе в сочетании с протеинурией или хотя бы одним другим параметром, свидетельствующим о присоединении полиорганной недостаточности (код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) О11, О14). Преэклампсия - одно из самых тяжелых осложнений в акушерстве, характеризующиеся высокими показателями материнской и перинатальной заболеваемости и смертности [Преэклампсия: руководство / под ред. Г.Т. Сухих, Л.Е. Мурашко. - М.: ГЕОТАР-медиа, 2010. - 576 с.]. Во время беременности 25 - 30% гипертензивных расстройств связаны с хронической артериальной гипертензией. Присоединение ПЭ осложняет около 20% беременностей у женщин с хронической артериальной гипертензией и связано с повышенной материнской и перинатальной заболеваемостью, по сравнению с изолированной ПЭ [Maternal Perinatal Characteristics in Patients with Severe Preeclampsia: A Case-Control Nested Cohort Study / I. Aracil Moreno, P. Rodríguez-Benitez, M. Ruiz-Minaya et al. // Int. J. Environ. Res. Public Health. - 2021. - Vol. 18, № 22. - P. 11783. https://doi.org/10.3390/ ijerph182211783].
[3]В клинических рекомендациях «Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде» от 2021 года, впервые предложено выделять ПЭ на фоне хронической артериальной гипертензии (ХАГ) с умеренными и тяжелыми клиническими проявлениями [Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде: клинические рекомендации / З.С. Ходжаева, Р.Г. Шмаков, Г.М. Савельева и др. - М., 2021. - 79 с.]. В настоящее время в клинической практике используется классификация гипертензивных расстройств при беременности, в соответствии с которой выделяется:
[4]1. Преэклампсия умеренная (код по МКБ-10 О14.0) и тяжелая преэклампсия (код по МКБ-10 О14.1),
[5]2. Преэклапсия на фоне хронической артериальной гипертензии (ХАГ) (код по МКБ-10 О11).
[6]Согласно действующим клиническим рекомендациям преэклампсия на фоне ХАГ делится по тяжести течения на умеренную и тяжелую. Критерии диагностики умеренной преэклампсии на фоне ХАГ: повышение после 20-й недели беременности САД ≥140 мм рт. ст. и/или ДАД ≥90 мм рт. ст. независимо от уровня АД в анамнезе в сочетании с протеинурией ≥0,3 г в сутки или ≥ 0,3 г/л в 2-х порциях мочи, взятых с интервалом в 6 часов. Критерии диагностики тяжелой преэклампсии на фоне ХАГ: повышение после 20-й недели беременности САД ≥160 мм рт. ст. и/или ДАД ≥110 мм рт. ст. независимо от уровня АД в анамнезе в сочетании с протеинурией ≥5 г в сутки или ≥ 3 г/л в 2-х порциях мочи, взятых с интервалом в 6 час, или хотя бы одним другим параметром, свидетельствующим о присоединении полиорганной недостаточности [Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде: клинические рекомендации / З.С. Ходжаева, Р.Г. Шмаков, Г.М. Савельева и др. - М., 2021. - 79 с.].
[7]Трудности диагностики степени тяжести преэклампсии, развившейся у женщин с ХАГ, могут возникнуть в связи с волнообразным течением ХАГ и ее обострением в конце беременности [Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. - М.: Триада-Х, 1999. - 814 с.]. Степень тяжести преэклампсии на фоне ХАГ определяет тактику ведения беременности. При наличии тяжелой преэклампсии на фоне ХАГ необходимо своевременно решать вопрос о родоразрешении, так как прерывание беременности является единственным этиотропным методом лечения данного осложнения беременности. В то же время при умеренной преэклампсии на фоне ХАГ выбирается выжидательная тактика ведения пациентки с пролонгированием беременности [Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде: клинические рекомендации / З.С. Ходжаева, Р.Г. Шмаков, Г.М. Савельева и др. - М., 2021. - 79 с.].
[8]Таким образом, разработка способа диагностики степени тяжести преэклампсии на фоне ХАГ у беременных позволит оптимизировать тактику ведения беременности и определить оптимальный срок родоразрешения, что будет способствовать снижению перинатальной заболеваемости и смертности.
[9]Диагностика степени тяжести преэклампсии по общепринятым клинико-лабораторным критериям продолжительна по времени, так как кроме уровня артериального давления, необходимо определить уровень суточной протеинурии или протеинурию в двух порциях мочи, взятых с интервалом в 6 часов [Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде: клинические рекомендации / З.С. Ходжаева, Р.Г. Шмаков, Г.М. Савельева и др. - М., 2021. - 79 с.].
[10]Известен способ морфологической диагностики степени тяжести преэклампсии путем иммуногистохимического исследования базальной децидуальной оболочки плаценты с определением индекса экспрессии маркера транскрипции (TFAM) митохондриальной ДНК в клетках цитотрофобласта. При индексе экспрессии маркера транскрипции (TFAM) митохондриальной ДНК от 0,32 до 0,4 у.е. диагностируют умеренно выраженную преэклампсию, а при индексе экспрессии TFAM равном или менее 0,31 у.е. - тяжелую [Патент № 2682251 Российская Федерация. Способ морфологической диагностики степени тяжести преэклампсии / Кулида Л.В. Перетятко Л.П., Рокотянская Е.А., Панова И.А., Малышкина А.И., Майсина А.И. // Изобретения. Полезные модели. - 2019. - № 8].
[11]Способ имеет следующие недостатки:
[12]1. Отсутствуют сведения о применении способа у беременных с ХАГ, что ограничивает его применение у этой категории пациентов.
[13]2. Выполнение исследования после родоразрешения позволяет лишь верифицировать диагноз на морфологическом уровне и не позволяет скорректировать тактику ведения беременности и своевременно начать лечебные мероприятия.
[14]3. Не известна точность способа.
[15]Известен способ определения степени тяжести преэклампсии, сущность которого заключается в определении с помощью метода проточной цитофлуориметрии относительного содержания CD16+ моноцитов в периферической крови беременных. При относительном содержании CD16+ моноцитов больше или равно 73,5%, верифицируют тяжелую преэклампсию, если меньше - умеренную. [Патент № 2712228 Российская Федерация. Способ определения степени тяжести преэклампсии по относительному содержанию CD16+ моноцитов в периферической крови беременных / Красный А.М., Ломов Н.А., Кан Н.Е., Борис Д.А., Садекова А.А., Эмирасланов Э.Ю. // Изобретения. Полезные модели. - 2020. - № 3].
[16]Способ имеет следующие недостатки:
[17]1. Отсутствуют сведения о применении способа у беременных с ХАГ, что ограничивает его применение у этой категории пациентов.
[18]2. В способе используется дорогостоящее оборудование и реактивы;
[19]3. Оборудование, использованное в способе, не входит в стандарты оснащения клинико-диагностических лабораторий стационаров акушерских клиник.
[20]Известен способ оценки тяжести преэклампсии у беременных [Патент № 2250468 Российская Федерация. Способ оценки тяжести преэклампсии у беременных / Левченко В.Г. Зорин Н.А. Зорина Р.М. // Изобретения. Полезные модели. - 2005. - № 11]. Сущность изобретения состоит в том, что в сыворотке крови беременных женщин определяют содержание циркулирующего иммунного комплекса основного белка миелина с иммуноглобулином класса G в сроки беременности после 20 недели и его значения менее 0,1 мкг/мл свидетельствуют о неосложненной беременности, уровень от 0,1 до 0,2 мкг/мл - о преэклампсии легкой степени, уровень от 0,2 до 0,5 мкг/мл - о преэклампсии тяжелой степени.
[21]Недостатками способа:
[22]1. Отсутствуют сведения о применении способа у беременных с ХАГ, что ограничивает его применение у этой категории пациентов.
[23]2. Способ не учитывает современные диагностические критерии, на основании которых определяется степень тяжести преэклампсии: в настоящее время в клинической практике используется классификация гипертензивных расстройств при беременности, в соответствии с которой выделяется преэклампсия умеренная и тяжелая, преэклапсия умеренная и тяжелая на фоне ХАГ [Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде: клинические рекомендации / З.С. Ходжаева, Р.Г. Шмаков, Г.М. Савельева и др. - М., 2021. - 79 с.].
[24]Наиболее близким к заявляемому способу является способ диагностики тяжелой преэклампсии [Патент № 2587781 Российская Федерация. Способ диагностики тяжелой преэклампсии / Панова И.А., Кудряшова А.В., Хлипунова Д.А., Рокотянская Е.А. // Изобретения. Полезные модели. - 2016. - № 17]. Способ включает иммунологическое исследование периферической венозной в 22 - 37 недель беременности. Определяют показатель относительного содержания CD62L+ клеток в популяции нейтрофилов и при его значении, равном или менее 57%, диагностируют тяжелую преэклампсию.
[25]Способ имеет недостатки:
[26]1. Более низкая точность способа (85,2%) по сравнению с заявляемым.
[27]2. Оборудование, используемое в способе не входит в стандарты оснащения клинико-диагностических лабораторий стационаров акушерских клиник.
[28]3. В способе используется дорогостоящее оборудование и реактивы;
[29]Техническим результатом заявляемого способа является повышение точности и расширение арсенала средств диагностики степени тяжести преэклампсии на фоне ХАГ у беременных женщин.
[30]Заявляемый технический результат достигается тем, что у беременных женщин с преэклампсией на фоне ХАГ в сроке гестации 24 - 40 недель до начала терапии в периферической венозной крови определяют максимум свечения люминол-зависимой хемилюминесценции тромбоцитов (Imax), количество лейкоцитов, концентрации мочевины и креатинина с последующим вычислением диагностического индекса D по формуле:
[31]D =0,6425 - 0,7949 x А1 - 0,2819 x А2 + 0,4998 x А3 + 0,0529 x А4
[33]А1-максимум свечения люминол-зависимой хемилюминесценции тромбоцитов (Imax) (мВ);
[34]А2- количество лейкоцитов (103 клеток/мкл);
[35]А3 - концентрация мочевины (ммоль/л);
[36]А4- концентрация креатинина (мкмоль/л).
[38]При D более 0 диагностируют тяжелую ПЭ на фоне ХАГ, при D менее 0 диагностируют умеренную ПЭ на фоне ХАГ c точностью 86,7%.
[39]Способ осуществляется следующим образом:
[40]1. У беременной женщины с преэклампсией на фоне ХАГ в сроке гестации 24 - 40 недель до начала проведения терапии из кубитальной вены забирают 4 мл периферической венозной крови в пластиковую стандартную пробирку Vacutainer для биохимических исследований (для определения концентрации мочевины и креатинина), 4 мл периферической венозной крови в пластиковую пробирку Vacutainer с К2ЭДТА (для выполнения клинического анализа крови) и 4 мл периферической венозной крови в одноразовую стерильную вакуумную пробирку Vacutainer с антикоагулянтом цитратом натрия 3,8% (для определения максимум свечения люминол-зависимой хемилюминесценции тромбоцитов).
[41]2. Для определения концентрации мочевины кровь центрифугируют 10 минут при 1500 об/мин. Концентрацию мочевины определяют в 2 мкл сыворотки крови кинетическим фотометрическим методом с использованием реактивов фирмы Beckman Coulter на биохимическом анализаторе AU 480 той же фирмы. Длительность исследования 10 мин, результат выражают в ммоль/л.
[42]3. Для определения концентрации креатинина кровь центрифугируют 10 минут при 1500 об/мин. Концентрацию креатинина определяют в 8 мкл сыворотки крови калориметрическим фотометрическим методом с использованием реактивов фирмы Beckman Coulter на биохимическом анализаторе AU 480 той же фирмы. Длительность исследования 10 мин. Результат выражают в мкмоль/л.
[43]4. Количество лейкоцитов определяют на гематологическом анализаторе экспертного класса ADVIA 2120i Siemens Healthcare Diagnostics Inc Tarrytown, NY, USA, используя 135 мкл образцов цельной венозной крови. Длительность исследования 5 мин. Результат выражают в 10-3 клеток/мкл.
[44]5. 1 мл периферической венозной крови, взятой в одноразовую стерильную вакуумную пробирку Vacutainer с антикоагулянтом цитратом натрия 3,8%, после образования сгустка центрифугируют при 1500 об/мин в течение 5 минут и получают обогащенную тромбоцитами плазму (ОТП), количество тромбоцитов в которой должно составлять 200 х 10-3клеток/мкл. В ОТП определяют максимум свечения люминол-зависимой хемилюминесценции (Imax) по методике Л.В. Кривожихиной (2013) [Хемилюминесценция тромбоцитов. Использование метода хемилюминесценции для определения активности тромбоцитов / Л.В. Кривохижина, С.А. Кантюков, Е.Н. Ермолаева, Д.Н. Кривохижин // Вестник Тюменского Государственного Университета. Медико-биологические науки. - 2013. - № 6. - С. 174-181], адаптированной к хемилюминометру «БХЛ 07» (Россия). В кювету хемилюминометра вносят 500 мкл фосфатного буфера, 500 мкл ОТП, 100 мкл люминола. Для приготовления раствора люминола 5 мг люминола (5-амино-2,3-дигидро-1,4-фталазиндион) растворяют в 10 мл диметилсульфоксида. Весь процесс измерения свечения люминол-зависимой хемилюминесценции регистрируется графически в течение 10 минут, с автоматической обработкой результатов при температуре 37°С согласно инструкции к прибору. Результат выражается в мВ.
[45]6. На основании математической обработки полученных данных методом дискриминантного анализа определяют прогностический индекс D по формуле:
[46]D =0,6425 - 0,7949 x А1 - 0,2819 x А2 + 0,4998 x А3 + 0,0529 x А4
[48]А1-максимум свечения люминол-зависимой хемилюминесценции тромбоцитов (Imax) (мВ);
[49]А2- количество лейкоцитов (103 клеток/мкл);
[50]А3 - концентрация мочевины (ммоль/л);
[51]А4- концентрация креатинина (мкмоль/л).
[53]Если D более 0 - диагностируют тяжелую ПЭ на фоне ХАГ, если D менее 0 диагностируют умеренную ПЭ на фоне ХАГ у женщин с ПЭ на фоне ХАГ.
[54]Новизна заявляемого способа заключается в том, что впервые предлагается способ диагностики тяжести ПЭ на фоне ХАГ у беременных в сроке гестации 24 - 40 недель по определению в периферической венозной крови количества лейкоцитов, концентрации мочевины и креатинина, максимума свечения люминол-зависимой хемилюминесценции тромбоцитов.
[55]Максимум свечения люминол-зависимой хемилюминесценции тромбоцитов (ХЛ тромбоцитов) определяли в присутствии люминола, который, проникая сквозь мембрану клеток, взаимодействует с активными формами кислорода (АФК) и усиливает хемилюминесцентное свечение. Повышение максимума хемилюминесцентного свечения тромбоцитов отражает усиленное образование АФК. Хемилюминесцентное свечение тромбоцитов использовали ранее для изучения особенностей продукции АФК тромбоцитами у пациентов с ишемической болезнью сердца [Молекулярно-метаболические особенности изменения чувствительности тромбоцитов к антитромбоцитарной терапии у больных с ишемической болезнью сердца до и после коронарного шунтирования / М.Д. Гончаров, Ю.И. Гринштейн, А.А. Савченко, А.А. Косинова // Российский кардиологический журнал. - 2021. - Т. 26, № 6. - С. 4442. doi:10.15829/1560-4071-2021-4442].
[56]Известно, что количество лейкоцитов в периферической крови изменяется при различных заболеваниях, таких как пневмонии, лейкозы, острые бактериальные инфекции, эндогенные интоксикации. Концентрация лейкоцитов изменяется при беременности, боли в родах, ожогах, при физическом напряжении, эмоциональной нагрузке и стрессовых ситуациях [Scheiermann C., Frenette P.S., Hidalgo A. Regulation of leucocyte homeostasis in the circulation // Cardiovasc Res. - 2015. - Vol. 107, № 3. - P. 340-351. doi: 10.1093/cvr/cvv099.; Клиническое руководство Тица по лабораторным тестам / Алан Г.Б. Ву и др.; пер. с англ. В.В. Меньшикова; ред. пер. Т.И. Лукичева. - 4-е изд. - М.: Лабора, 2013. - 1279 с.; Медицинская лабораторная диагностика: программы и алгоритмы: руководство для врачей / под ред. А.И. Карпищенко. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 696 с.; Лекция 3. Физиологические и патологические лейкоцитозы. Гематологическая характеристика отдельных видов лейкоцитозов / Н.П. Чеснокова, Т.А. Невважай, Е.В. Понукалина [и др.] // Международный журнал экспериментального образования. - 2015. - № 7. - С. 183-186].
[57]Повышение концентрации креатинина в крови - один из самых характерных признаков нарушения функции почек. Преэклампсия считается ведущей причиной развития нефротического синдрома во время беременности, проявлением ПЭ служит снижение скорости клубочковой фильтрации [Меркушева Л.И., Козловская Н.Л. Поражение почек при преэклампсии: взгляд нефролога (обзор литературы) // Нефрология. - 2018. - Т. 22, № 2. - С. 30-38. https://doi.org/10.24884/1561-6274-2018-22-2-30-38].
[58]Повышенное содержание мочевины в сыворотке крови говорит о недостаточной клубочковой фильтрации почек, которая может иметь место у беременных с ПЭ. [Меркушева Л.И., Козловская Н.Л. Современные представления о патогенезе поражения почек при преэклампсии // Акушерство и гинекология. - 2015. - №8. - С. 12-17].
[59]Отличительными признаками способа являются:
[60]в сроке гестации 24 - 40 недель до начала терапии определяют максимум свечения люминол-зависимой хемилюминесценции тромбоцитов (Imax), количество лейкоцитов, концентрации мочевины и креатинина с последующим вычислением диагностического индекса D по формуле:
[61]D =0,6425 - 0,7949 x А1 - 0,2819 x А2 + 0,4998 x А3 + 0,0529 x А4
[63]А1 - максимум свечения люминол-зависимой хемилюминесценции тромбоцитов (Imax) (мВ);
[64]А2 - количество лейкоцитов (103 клеток/мкл);
[65]А3 - концентрация мочевины (ммоль/л);
[66]А4 - концентрация креатинина (мкмоль/л).
[68]При D более 0 диагностируют тяжелую ПЭ на фоне ХАГ, при D менее 0 диагностируют умеренную ПЭ на фоне ХАГ.
[69]Сущность заявляемого способа поясняется следующими примерами:
[70]Пример 1. Беременная Н., 27 лет, беременность 24 недели, поступила в акушерский стационар с жалобами на повышение артериального давления. Страдает хронической артериальной гипертензией в течение 5 лет. Настоящая беременность первая. В первой половине беременности артериальное давление в пределах 130/90 - 150/95 мм. рт. ст. Получала гипотензивную терапию. Артериальное давление в течение последнего месяца нестабильное, 140/80 - 155/100 мм рт. ст. Две недели назад появились отеки голеней. От госпитализации отказывалась. При поступлении пульс 85 ударов в минуту, артериальное давление 155/100 мм. рт. ст., отеки голеней и передней брюшной стенки, в однократной порции мочи - протеинурия 1,32 г/л. Выставлен предварительный диагноз: Беременность 33 недели. Преэклампсия на фоне ХАГ.
[71]При поступлении в стационар до начала терапии согласно заявленному способу были определены следующие показатели: максимум свечения люминол-зависимой хемилюминесценции тромбоцитов (Imax), который составил 4 мВ, количество лейкоцитов - 5,86x103 клеток/мкл, концентрация мочевины - 4,9 ммоль/л, концентрация креатинина - 58,3 мкмоль/л.
[72]Рассчитан диагностический индекс D:
[73]D = 0,6425 - 0,7949 x 4 - 0,2819 x 5,86 + 0,4998 x 4,9 + 0,0529 x 58,3
[74]= 1,344, то есть D больше 0, что указывает на тяжелую ПЭ на фоне ХАГ.
[75]При дальнейшем обследовании суточная протеинурия составила 5,0 г/л, что соответствует тяжелой ПЭ на фоне ХАГ.
[76]Диагноз подтвердился.
[77]Пример 2. Беременная Ж., 30 лет, беременность 39 недель, доставлена бригадой скорой помощи в родильный дом с повышением артериального давления до 150/90 мм рт. ст. Беременность вторая, в анамнезе преждевременные роды в сроке 33 недели. При первой беременности преэклампсия с 30 недель. Страдает хронической артериальной гипертензией в течение 3 лет. Во время беременности артериальное давление в пределах 130/90-140/90 мм рт. ст. При поступлении пульс 80 ударов в минуту, артериальное давление 150/90 мм рт. ст., в однократной порции мочи - протеинурия 0,3 г/л. Отеки голеней, передней брюшной стенки. Выставлен предварительный диагноз: Беременность 30 недель. Преэклампсия на фоне ХАГ.
[78]При поступлении в стационар до начала терапии согласно заявленному способу были определены следующие показатели: максимум свечения люминол-зависимой хемилюминесценции тромбоцитов (Imax), который составил 3 мВ, количество лейкоцитов - 9,93x103 клеток/мкл, концентрация мочевины - 3,02 ммоль/л, концентрация креатинина - 47 мкмоль/л.
[79]Рассчитан диагностический индекс D:
[80]D = 0,6425 - 0,7949 x 3 - 0,2819 x 9,93 + 0,4998 x 3,02 + 0,0529 x 47
[81]= -0,546, то есть D меньше 0, что указывает на наличие умеренной преэклампсии на фоне ХАГ.
[82]При дальнейшем обследовании суточная протеинурия составила 0,99 г/л, что соответствует умеренной ПЭ на фоне ХАГ.
[83]Диагноз подтвердился.
[84]Указанным способом обследовано 30 женщин с преэклампсией на фоне ХАГ. Данные исследований приведены в таблице 1.
[85]| Таблица 1. |
| Показатель | Количество обследованных |
| Всего женщин | 30 |
| Истинноположительный результат | 13 |
| Ложноположительный результат | 2 |
| Истинноотрицательный результат | 13 |
| Ложноотрицательный результат | 2 |
точность заявляемого способа - 86,7%
чувствительность заявляемого способа - 86,7%
специфичность заявляемого способа - 86,7% |
[86]Преимущества заявляемого способа:
[87]1. Высокая точность, чувствительность и специфичность способа;
[88]2. Быстрота выполнения способа 20 мин;
[89]3. Способ не требует специальной подготовки пациента;
[90]4. Исследование количества лейкоцитов, уровня креатинина и мочевины входят в стандарт обследования женщин с данной патологией и не требуют дополнительного забора крови для выполнения данного способа.
[91]5. Способ обеспечивает персонифицированный подход к ведению беременных женщин с ПЭ на фоне ХАГ, своевременно решить вопрос о родоразрешении или пролонгировании беременности в соответствие с тяжестью ПЭ, что снизит риск перинатальной патологии для матери и ребенка.
