[1]Изобретение относится к медицине, в частности к акушерству и гинекологии, и может найти применение в оперативной гинекологии у девочек-подростков и молодых женщин с полной асимметричной и поперечной перегородкой влагалища и нарушением оттока менструальной крови.
[2]Способ позволяет провести оперативное лечение с помощью эндоскопических технологий, минимизировать интраоперационную кровопотерю, ускорить послеоперационную реабилитацию и, что не менее важно для подростков многих этнических групп населения России, сохранить целостность девственной плевы.
[3]Большинство исследователей соглашаются, что раннее выявление пороков развития половой системы и своевременное лечение повышают шансы на сохранение фертильности в будущем, поэтому необходимость хирургической коррекции порока развития внутренних половых органов с нарушением оттока менструальной крови не вызывает сомнения [1, 2, 3, 4, 5].
[4]Клинические проявления, как правило, возникают вскоре после менархе и выражаются в нарастающей по интенсивности тазовой боли, в том числе в дни менструации при удвоении матки и полной асимметричной перегородке влагалища.
[5]Традиционный метод хирургической коррекции характеризуется высоким риском травмы мочевого пузыря или прямой кишки с последующим кровотечением, образованием свищей или стриктурой влагалища. Иссечение полной асимметричной перегородки влагалища при помощи скальпеля и/или ножниц и последующее формирование анастомоза слизистых оболочек всегда сопровождается инструментальной дефлорацией, часто бывает технически затруднено при высоком расположении и слабо наполненной замкнутой части влагалища.
[6]Tsai et al. в 1998 г. сообщили о первом случае эндоскопической резекции стенки замкнутого влагалища при удвоении матки и влагалища у девочки-подростка, не имевшей опыта половых контактов. Автор использовал резектоскопическую иглу для вскрытия стенки замкнутой части влагалища [6].
[7]Amagai et al. в 1999 г. описала случай резектоскопического иссечения стенки частично аплазированного влагалища у новорожденной девочки с удвоением матки и влагалища и формированием гидрометрокольпоса [7].
[8]Ettore Cicinelli et al. в 1999 г. описали клиническое наблюдение эндоскопического иссечения полной асимметричной влагалищной перегородки у девочки с использованием резектоскопа и петли под контролем УЗИ. Методика операции заключалась в том, что под общим наркозом резектоскоп 7,6 мм (Circon Acmi, Санта-Барбара, Калифорния) был введен в неизмененную половину влагалища без нарушения целостности девственной плевы. Влагалище было наполнено безэлектролитным раствором сорбита и маннитола в соотношении 5:1 (Bieffe Medical, Грозотто, Италия), что позволило при помощи трансабдоминального ультразвукового исследования более четко определить границу замкнутой и полноценной частей влагалища. Под контролем УЗИ произведено иссечение перегородки между влагалищами с помощью резектоскопа до визуализации шеек обоих маток [8].
[9]Artur Ludwin в 2018 г. провел оперативное лечение 4-х пациенток с удвоением матки и влагалища при дистальной аплазии одного из влагалищ. Разрез стенки замкнутого влагалища выполнялся при помощи монополярного или биполярного резектоскопа с помощью игольчатого электрода. После разреза визуализировалась скрытая вторая шейка матки, затем проводили круговое иссечение стенки замкнутого влагалища петлевым электродом [9]. Недостатком описанных методов резектоскопии явилось отсутствие контроля потерь поступающей жидкости и невозможность сохранения достаточного давления в рабочей полости, что повышало риск интраоперационных осложнений.
[10]Chunxia Cheng в 2019 г. описали технику резектоскопической пластики влагалища у 14 девушек, не имевших опыта половых контактов с удвоением матки и влагалища при частичной аплазии одного из влагалищ и наличии свищевого хода. В мочевой пузырь вводили физиологический раствор для улучшения визуализации при проведении трансабдоминального УЗИ во время процедуры. Во влагалище через отверстие в девственной плеве вводили гистероскоп 4,5 мм (компании Olympus, Япония). Ассистент держал ватную марлю вокруг гистероскопа и надавливал на вход во влагалище, чтобы уменьшить отток жидкости, пока проводилась манипуляция. Одновременно устанавливалось давление жидкости 150 мм рт. ст. при скорости ее притока 450 мл/мин., чтобы добиться адекватного расширения полноценной половины влагалища в процессе вагиноскопии. После визуализации и катетеризации свищевого хода в замкнутую часть влагалища заливали 50-100 мл 5% раствора маннитола или физиологического раствора в зависимости от того, использовался ли монополярный или биполярный резектоскоп. Под ультразвуковым контролем монополярным или биполярным резектоскопом диаметром 8-9 мм, оснащенным электродом с L-образной иглой, выполняли продольный разрез в наиболее выступающей части влагалищной перегородки. Использовались различные производители резектоскопов: Olympus (Япония), Wisap Company (Германия), Karl-Storz Company (Германия). Разрез продлевали, не доходя на 3-5 мм до шеек обеих маток. Катетер Фолея номер 16 устанавливался между надрезанными половинами слизистой стенки замкнутого влагалища и его баллон раздувался до 80 мл. Катетер Фолея оставляли на два дня для предотвращения послеоперационных стриктур с последующим его удалением [10].
[11]Недостатком вышеописанного метода являлось наличие неконтролируемого давления на свободный край девственной плевы. Более того, используемая в описанном методе марлевая салфетка не защищала от потерь рабочего раствора, что снижало качество визуализации в неравномерно растянутой полости влагалища, увеличивая риск осложнений во время эндоскопической манипуляции. Кроме того, сохранение свободных краев слизистой рассеченного замкнутого влагалища, а также неравномерная зона коагуляционного некроза и наличие слепых карманов повышали риск стриктур, позднего послеоперационного кровотечения и инфекционных осложнений [14, 15].
[12]Одним из перспективных средств для интраоперационного гемостаза и лимфостаза является гемостатическое средство для местного применения «Гемоблок», содержащий неполную серебряную соль полиакриловой кислоты и наночастицы серебра. Полиакриловая кислота заданной длины цепи и конфигурации приводит к быстрой остановке кровотечения без побочного влияния на соприкасающиеся биоткани. Помимо гемостатического действия входящие в состав средства «Гемоблок» наночастицы серебра обладают выраженной антимикробной активностью к большинству патогенных микроорганизмов, включая устойчивые внутрибольничные штаммы. Жидкая форма обусловливает простой способ доставки к дефекту биоткани, не требует его подготовки перед нанесением, гемостатический эффект возникает на 1-2 минуте. Средство не травмирует биоткани в месте применения и, что важно для эндоскопического метода лечения, не нарушает визуализацию границ и расположение дефекта биоткани [11, 12, 13].
[13]В отечественной литературе методик, описывающих возможность хирургического лечения девочек-подростков и молодых женщин с полной поперечной и асимметричной перегородкой влагалища при нарушении оттока менструальной крови с помощью резектоскопии, найти не удалось.
[15]является разработка способа хирургического лечения девочек-подростков и молодых женщин с полной асимметричной и поперечной перегородкой влагалища при нарушении оттока менструальной крови.
[16]Методика исследования
[17]В исследование было включено 30 пациенток в возрасте от 11 лет до 21 года включительно.
[18]Критерии включения в основную группу (n=10): девушки с клинически и инструментально подтвержденной полной асимметричной или поперечной перегородкой влагалища и нарушением оттока менструальной крови, которым произведено резектоскопическое иссечение перегородки с созданием единого влагалища.
[19]Критерии включения в группу сравнения (n=20): девушки с клинически и инструментально подтвержденной полной асимметричной или поперечной перегородкой влагалища и нарушением оттока менструальной крови, которым после вынужденной хирургической дефлорации произведено ножевое иссечение перегородки влагалища с соединением краев влагалищных стенок отдельными викриловыми швами.
[20]На 1-м этапе проводили детальный анализ анамнестических данных, включая изучение наследственной предрасположенности к заболеваниям, вредных привычек и хронических заболеваний у родителей до зачатия, течения беременности и родов у матерей пациенток, острых и хронических соматических и эндокринных заболеваний, перенесенных и имеющихся у девушек к моменту осмотра.
[21]На 2-м этапе после получения информированного согласия на медицинское вмешательство пациентки или у подростков в возрасте до 15 лет их законного представителя проводили оценку жалоб, физического (рост, масса тела, индекс массы тела) и полового развития (половая формула, данные гинекологического осмотра) и определение варианта порока развития влагалища и матки.
[22]На 3-м этапе производили жидкостную вагиноскопию с целью верификации топографических особенностей расположения перегородки влагалища.
[23]На 4-м этапе после получения информированного согласия на оперативное лечение и анестезиологическое пособие в асептических условиях во влагалище вводят силиконовую чашу, на вершине которой проделано отверстие, диаметр которого соответствует диаметру моно-биполярного резектоскопа. Широкая часть чаши в сложенном состоянии проводилась за гименальное кольцо, расправлялась и создавала эффект герметизации влагалища во время исследования для уменьшения потерь рабочего раствора и сохранения полости заполненного раствором влагалища. Через отверстие в дне силиконовой чащи во влагалище вводят резектоскоп. Под УЗ-контролем с помощью L-образного электрода полную асимметричную или поперечную перегородку рассекают продольным разрезом в выступающей части для обеспечения ревизии замкнутого фрагмента влагалища. Определяют местоположение шейки матки, а при наличии удвоения матки - ее расположение относительно шейки второй матки. Перегородку иссекают изогнутой моно/биполярной петлей резектоскопа до полной редукции слепых карманов объединенного влагалища. Гемостаз среза стенки осуществляют с помощью шарикового электрода резектоскопа. Контроль гемостаза выполняют после снижения внутривлагалищного давления в рабочей среде. Дополнительно в конце операции в полость объединенного влагалища помещают салфетку без тугой тампонады с раствором Гемоблок.
[24]После операции оценивают общий объем кровопотери, длительность операции, жалобы, сроки пребывания в стационаре.
[25]На 5-м этапе полученные данные клинических исследований обрабатывают статистическими методами.
[26]Полученные результаты
[27]Установлено, что предложенная методика хирургического лечения девочек-подростков и молодых женщин с полной асимметричной и поперечной перегородкой влагалища при нарушении оттока менструальной крови с помощью резектоскопии высокоэффективна, малоинвазивна, характеризуется минимальной кровопотерей, сохранением целостности девственной плевы и уменьшает сроки послеоперационного пребывания пациенток в стационаре (р<0,001).
[28]Задачей изобретения являлась разработка способа хирургического лечения частичной аплазии одного из влагалищ при удвоении матки у девушек.
[29]Сущность способа заключается в том, что в асептических условиях во влагалище вводят силиконовую чашу, на вершине которой проделано отверстие, диаметр которого соответствует диаметру моно-биполярного резектоскопа. Широкая часть чаши в сложенном состоянии проводилась за гименальное кольцо, расправлялась и создавала эффект герметизации влагалища во время исследования для уменьшения потерь рабочего раствора и сохранения полости заполненного раствором влагалища. Через отверстие в дне силиконовой чащи во влагалище вводят резектоскоп. Под УЗ-контролем с помощью L- образного электрода полную асимметричную или поперечную перегородку рассекают продольным разрезом в выступающей части для обеспечения ревизии замкнутого фрагмента влагалища. Определяют местоположение шейки матки, а при наличии удвоения матки - ее расположение относительно шейки второй матки. Перегородку иссекают изогнутой моно/биполярной петлей резектоскопа до полной редукции слепых карманов объединенного влагалища. Гемостаз среза стенки осуществляют с помощью шарикового электрода резектоскопа. Контроль гемостаза выполняют после снижения внутривлагалищного давления в рабочей среде. Дополнительно в конце операции в полость объединенного влагалища помещают салфетку без тугой тампонады с раствором Гемоблок.
[30]Способ позволяет провести оперативное лечение с помощью эндоскопических технологий, минимизировать интраоперационную кровопотерю, ускорить послеоперационную реабилитацию и, что не менее важно для подростков многих этнических групп населения России, сохранить целостность девственной плевы.
[31]Способ осуществляется следующим образом:
[32]В асептических условиях во влагалище вводят силиконовую чашу, на вершине которой проделано отверстие, диаметр которого соответствует диаметру моно-биполярного резектоскопа. Широкая часть чаши в сложенном состоянии проводилась за гименальное кольцо, расправлялась и создавала эффект герметизации влагалища во время исследования для уменьшения потерь рабочего раствора и сохранения полости заполненного раствором влагалища. Через отверстие в дне силиконовой чащи во влагалище вводят резектоскоп. Под УЗ-контролем с помощью L- образного электрода полную асимметричную или поперечную перегородку рассекают продольным разрезом в выступающей части для обеспечения ревизии замкнутого фрагмента влагалища. Определяют местоположение шейки матки, а при наличии удвоения матки - ее расположение относительно шейки второй матки. Перегородку иссекают изогнутой моно/биполярной петлей резектоскопа до полной редукции слепых карманов объединенного влагалища. Гемостаз среза стенки осуществляют с помощью шарикового электрода резектоскопа. Контроль гемостаза выполняют после снижения внутривлагалищного давления в рабочей среде. Дополнительно в конце операции в полость объединенного влагалища помещают салфетку без тугой тампонады с раствором Гемоблок.
[33]Способ позволяет провести оперативное лечение при помощи эндоскопических технологий, минимизировать интраоперационную кровопотерю, ускорить послеоперационную реабилитацию и сохранить целостность девственной плевы, что очень актуально у многих этнических групп населения России.
[35]Пример 1. Девушка И., 14 лет, поступила во 2 гинекологическое отделение (детского и юношеского возраста) с диагнозом: Порок развития мочеполовых органов. Удвоение матки и влагалища. Аплазия нижней трети правого влагалища. Гематокольпос. Гематометра. Аплазия правой почки.
[36]Жалобы на выраженную болезненность в менструальные дни.
[37]Гинекологический осмотр при поступлении: наружные половые органы сформированы соответственно возрасту и полу. Уретра расположена типично. Гимен бахромчатый. Выделения слизистые, скудные.
[38]При ректальном осмотре: на высоте 3,0 см от входа в анус пальпируется нижний полюс тугоэластического образования до 10,0 см в диаметре, чувствительное - гематокольпос.
[39]При ультразвуковом исследовании гениталий: Матка удвоена, положение anteflexio, контуры ровные, четкие. Правая: тело 42×29×28 мм, шейка матки 17×25 мм. Шеечно-маточный угол выражен. Эхо-структура миометрия не изменена. Эндометрий 3,4 мм, однородный, полость матки не расширена, цервикальный канал до 5 мм, верхняя/средняя треть влагалища 93×65×76 мм. Левая: тело 43×30×35 мм, шейка и влагалище экранированы. Эхо-структура миометрия не изменена. Эндометрий 3,8 мм, однородный. Яичники без эхографических особенностей
[40]По данным жидкостной вагиноскопии: слизистая влагалища бледно-розового цвета, складчатость выражена. Обращает на себя выраженное выбухание слизистой правой стенки влагалища - гематокольпос. Шейка матки резко отклонена влево, конической формы.
[41]Больной проведено лечение по предложенному способу без нарушения целостности девственной плевы.
[42]Общая кровопотеря: менее 5 мл
[43]Продолжительность операции 45 минут
[44]В течение послеоперационного периода и при выписке активных жалоб не предъявляла. Результаты контрольных клинико-лабораторных параметров и инструментальных данных без отклонений от нормативных значений. При контрольном осмотре через 3 месяца обнаружено единое влагалища, зона соустья визуально не контурируется.
[45]Пример 2. Девочка М., 11 лет, поступила во 2 гинекологическое отделение (детского и юношеского возраста) с диагнозом: Порок развития половых органов. Аплазия влагалища и матки.
[46]Жалобы на периодическую болезненность в менструальные дни с тенденцией к усилению.
[47]Гинекологический осмотр при поступлении: Наружные половые органы сформированы соответственно возрасту и полу. Уретра расположена типично. Гимен бахромчатый. Выделения слизистые, скудные.
[48]При ректальном осмотре: на высоте 2,0 см от входа в анус пальпируется нижний полюс тугоэластического образования более 10 см в диаметре - гематокольпос.
[49]При ультразвуковом исследовании гениталий: матка удвоена, положение anteflexio, контуры ровные, четкие. Правая: тело 49×28×54 мм, шейка матки 21×31 мм. Шеечно-маточный угол выражен. Эхо-структура миометрия не изменена. Эндометрий линейной формы, полость матки расширена до 10 мм, цервикальный канал 3-5 мм, верхняя/средняя треть влагалища 104×51×68 мм, содержимое неоднородное Левая матка достоверно не видна, компримирована.
[50]По результатам МРТ органов малого таза определяются два тела матки, отклоненные латерально к стенкам таза, две шейки, имеющие общую медиальную стенку и два влагалища.
[51]Размеры правой матки: продольный размер - 4,2 см, поперечный - 2,5 см, переднезадний - 2,8 см. Стенки матки равномерной толщины. Зональная дифференциация матки выражена обычно, переходная зона однородной структуры - до 0,3 см, с ровными контурами. Полость матки расширена до 1,0 см, с примесью геморрагического содержимого (гематометра). Шейка правой матки сформирована правильно, длиной до 2,7 см, цервикальный канал незначительно расширен, с примесью жидкостного содержимого (с продуктами биодеградации гемоглобина), открывается в правое влагалище. Влагалище прослеживается в верхней и средней трети, расширено до 8,3×5,1×4,6 см, заполнено геморрагическим содержимым, в нижней трети не определяется - аплазировано, на протяжении до 1,3 см.
[52]Размеры левой матки: продольный размер - 3,9 см, поперечный - 3,3 см, переднезадний - 2,3 см. Стенки матки равномерной толщины. Полость матки не деформирована. Шейка левой матки без особенностей. Левое влагалище прослеживается на всем протяжении.
[53]Яичники расположены типично, с четкими, ровными контурами.
[54]По данным жидкостной вагиноскопии: слизистая влагалища бледно-розового цвета, складчатость выражена. Обращает на себя выраженное выбухание слизистой правой стенки влагалища. Шейка матки резко отклонена влево, конической формы.
[55]Больной проведено лечение по предложенному способу с сохранением целостности девственной плевы.
[56]Общая кровопотеря: менее 5 мл
[57]Продолжительность операции 45 минут
[58]При выписке активных жалоб не предъявляла. Результаты контрольных клинико-лабораторных параметров и инструментальных данных без отклонений от нормативных значений.
[59]При контрольном осмотре через 3 месяца обнаружено единое влагалища, зона соустья визуально не контурируется.
[60]Пример 3. Больная Б., 17 лет, поступила во 2 гинекологическое отделение (детского и юношеского возраста) с диагнозом: Порок развития половых органов. Аплазия влагалища и матки.
[61]Жалобы на длительные кровяные выделения из половых путей Гинекологический осмотр при поступлении: Наружные половые органы сформированы соответственно возрасту и полу. Уретра расположена типично. Гимен бахромчатый. Выделения кровяные, умеренные.
[62]При ректальном осмотре: Пальпируется два тела маток, плотные, безболезненные. Область проекции придатков без пальпаторных особенностей. Патологические образования в малом тазу не обнаружены.
[63]При ультразвуковом исследовании органов малого таза: Матка: удвоена, контуры ровные, четкие. Правая: тело 44×24×29 мм, шейка матки 29×20 мм. Шеечно-маточный угол выражен. Эхо-структура миометрия не изменена. Эндометрий 4,1 мм, однородный. Левая: тело 42×20×34 мм, шейка матки 30×18 мм. Шеечно-маточный угол выражен. Эхо-структура миометрия не изменена. Эндометрий 4,4 мм, однородный. Влагалище на момент осмотра не расширено. Яичники: расположены в углах матки. В проекции средней трети левого влагалища определяется щелевидное расширение 4×4 мм, длиной 12 мм - свищевой ход.
[64]По данным жидкостной вагиноскопии: слизистая влагалища бледно-розового цвета, складчатость выражена. Шейка матки отклонена влево, конической формы. В области левой стенки влагалища визуализируется свищевое отверстие диаметром 5 мм. При продвижении тубуса гистероскопа визуализирована полость до 2,5 см в диаметре представленная верхней третью левого влагалища, по левой стенке которого визуализируется шейка матки конической формы с темно-сукровичными выделениями.
[65]Больной проведено лечение по предложенному способу с сохранением целостности девственной плевы.
[66]Общая кровопотеря: менее 5 мл
[67]Продолжительность операции: 40 минут
[68]При выписке активных жалоб не предъявляла. Результаты контрольных клинико-лабораторных параметров и инструментальных данных без отклонений от нормативных значений.
[69]При контрольном осмотре через 3 месяца, обнаружено единое влагалища, зона соустья визуально не контурируется.
[70]В отличие от других методик предлагаемый способ лечения позволил провести оперативное лечение с помощью эндоскопических технологий, минимизировать интраоперационную кровопотери, сократить длительность стационарного пребывания и сохранить целостность девственной плевы у девочек, не имевших опыта половых контактов.
[72]1. Комплексный подход к диагностике, хирургической коррекции и реабилитации больных при сочетании аномалий развития матки и влагалища с эндометриозом Адамян Л.В., Фархат К.Н., Макиян З.Н. Проблемы репродукции. 2016. 22(3):84-90.
[73]2. Алгоритм диагностики и лечения девочек с врожденными пороками развития органов репродуктивной системы. Крутова В.А., Наумова Н.В., Котлова Т.А., Тулендинова А.И., Асланян И.Э. Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2015.1: 30-36.
[74]3. The Herlyn- Werner- Wunderlich triad (OHVIRA syndrome) with good pregnancy outcome - two cases and literature review. Albulescu DM1, Ceausescu AE, Sas LM, Comanescu MC, Constantin C, Tudorache Ş Rom J Morphol Embryol. 2018;59(4):1253-1262.
[75]4. MPT-диагностика аномалии мюллерова протока. Беженарь В.Ф., Ярнова Е.А., Трофимова Т.Н. Лучевая диагностика и терапия. 2012. 1 (3): 99-103.
[76]5. Преформированные физические факторы в раннем послеоперационном периоде в гинекологии детского и юношеского возраста. Ипатова М.В., Маланова Т.Б., Серов В.Н. Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2009. №6. С.48-55. (Ipatova MV, Malanova ТВ, Serov VN. Preformed physical factors in the early postoperative).
[77]6. Tsai EM, Chiang PH, Hsu SC, Su JH, Lee JN. Hysteroscopic resection of vaginal septum in an adolescent virgin with obstructed hemivagina. Hum Reprod 1998; 13:1500-1.
[78]7. Amagai T, Ohkawa H, Kaneko M. Endoscopic septotomy: a new surgical approach to infantile hydrometrocolpos with imperforate hemivagina and ipsilateral renal agenesis. J Pediatr Surg. 1999 Apr; 34(4):628-31. doi: 10.1016/s0022-3468(99)90091-х. PMID: 10235340.
[79]8. Cicinelli E, Romano F, Didonna T, Schonauer LM, Galantino P, Di Naro E. Resectoscopic treatment of uterus didelphys with unilateral imperforate vagina complicated by hematocolpos and hematometra: case report. Fertil Steril 1999; 72:553-5.
[80]9. Ludwin A, Ludwin I, Bhagavath B, Martins WP, Lindheim SR. Virginity-sparing management of blind hemivagina in obstructed hemivagina and ipsilateral renal anomaly syndrome. Fertil Steril. 2018 Oct;l 10(5):976-978. doi: 10.1016/j.fertnstert.2018.07.007. PMID: 30316446.
[81]10. Cheng C, Subedi J, Zhang A, Johnson G, Zhao X, Xu D, Guan X. Vaginoscopic Incision of Oblique Vaginal Septum in Adolescents with OHVIRA Syndrome. Sci Rep.2019 Dec 27;9(1):20042. doi: 10.103 8/s41598-019-56471-2. PMID: 31882725; PMCID: PMC6934495.
[82]11. Терещенко С.Г., Плоткин A.B., Мечева Л.В., Захаров Ю.И. Применение гемостатического средства "Гемоблок" для улучшения условий. эндоскопического гемостаза. Хирург.2021. №5-6. С.5-10.
[83]12. Деговцов Е.Н., Колядко П.В., Колядко В.П., Сатинов А.В. Первые результаты рандомизированного контролируемого исследования применения гемоблока у пациентов с большими вентральными послеоперационными грыжами. Неотложная медицинская помощь. Журнал им. Н.В. Склифосовского. 2019. Т. 8. №4. С. 430-436.
[84]13. Пфафф В.Ф. Опыт клинического применения нового гемостатического средства Гемоблок в хирургической практике. - М., 2014. - 56 с.
