[1]Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к торакальной хирургии, и может быть использовано для формирования культи главного бронха при пневмонэктомии.
[2]Известно, что одним из наиболее тяжелых осложнений пневмонэктомии является несостоятельность культи главного бронха, которая в дальнейшем ведет к формированию бронхоплеврального свища, характеризующегося прохождением воздуха из трахеи и бронхов в плевральную полость на стороне операции и поступлением плеврального экссудата в трахею и бронхи (Аксарин А.А., Тер-Ованесов М.Д. Несостоятельность швов культи бронха в хирургии рака легкого. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014; (9):33-36).
[3]Формирование культи главного бронха при пневмонэктомии возможно механическим и ручным швами.
[4]Известен способ формирования культи главного бронха механическим швом, который осуществляют следующим образом. Выполняют боковую торакотомию в четвертом межреберье, выделяют легочную артерию и легочные вены. Затем сосуды корня легкого перевязывают и пересекают. Далее выполняют медиастинальную лимфодиссекцию. После чего выделяют главный бронх, который прошивают аппаратным швом на уровне бифуркации трахеи и затем его пересекают скальпелем по наружной поверхности сшивающего аппарата, после этого легкое удаляют (Атлас онкологических операций / Под ред. Б.Е. Петерсона, В.И. Чиссова, А.И. Пачеса - М. Медицина, 1987. - С. 194-201).
[5]К недостаткам данного способа следует отнести раздавливание браншами сшивающего аппарата бронхиальных хрящей (вследствие конструктивных особенностей сшивающего аппарата), что приводит к нарушению кровоснабжения бронха и к развитию некроза его стенки, а в дальнейшем к несостоятельности культи главного бронха и формированию бронхоплеврального свища.
[6]Также к недостаткам данного способа следует отнести и потерю прочности механического шва, так как на 5-7 сутки после операции происходит снижение прочности культи главного бронха на 40-50%, что и приводит к ее разгерметизации (Лишенко В.В. Профилактика несостоятельности культи бронха и бронхиальных свищей после пневмонэктомии // Вестн. хир. 2009. №2, С. 69-74). Это обусловлено тем, что прочность механического шва снижается быстрее, чем образуется рубцовый каркас в области культи бронха со стороны плевральной полости.
[7]Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ формирования культи главного бронха при пневмонэктомии, включающий выполнение боковой торакотомии в 4-м межреберье, двойную перевязку и пересечение легочной артерии, перевязку и пересечение верхней и нижней легочных вен, выделение главного бронха, выполнение лимфодиссекции, прошивание главного бронха на уровне бифуркации трахеи механическим швом, удаление легкого и укрытие культи главного бронха лоскутом медиастинальной плевры, мобилизованного с боковой поверхности перикарда с сохранением кровоснабжения. Лоскут медиастинальной плевры фиксируют непрерывным швом к краям медиастинального дефекта (Атлас онкологических операций / Под ред. Б.Е. Петерсона, В.И. Чиссова, А.И. Пачеса - М. Медицина, 1987. - С. 194-201).
[8]Недостатком данного способа, как и аналогичного, является вероятность формирования несостоятельности культи главного бронха, обусловленная несоответствием сроков образования рубца и снижения прочности шва культи главного бронха.
[9]Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа формирования культи главного бронха при пневмонэктомии.
[10]Техническим результатом является снижение частоты возникновения несостоятельности культи главного бронха и вероятности формирования бронхоплеврального свища, за счет раннего образования дополнительного рубцового каркаса и возникновения сращений между культей бронха, фрагментом полипропиленовой сетки и лоскутом медиастинальной плевры.
[11]Технический результат заявляемого способа формирования культи главного бронха при пневмонэктомии, включает выполнение боковой торакотомии в 4-м межреберье, перевязку и пересечение легочной артерии, перевязку и пересечение верхней и нижней легочных вен, выделение главного бронха, выполнение лимфодиссекции, прошивание главного бронха на уровне бифуркации трахеи механическим швом, удаление легкого, укрытие культи главного бронха васкуляризированным лоскутом медиастинальной плевры и его фиксацию к краям медиастинального дефекта непрерывным швом.
[12]Отличительные приемы предлагаемого способа заключается в том, что перед наложением механического шва под верхнюю браншу сшивающего аппарата помещают фрагмент полипропиленовой сетки размером 2,0×5,0 см после чего главный бронх прошивают.
[13]Отличительные приемы заявляемого способа также заключаются и в том, что после прошивания главного бронха его пересекают дистальнее механического шва, после чего легкое удаляют, а излишек пропиленовой сетки отсекают.
[14]Сопоставительный анализ с прототипом показал, что предлагаемый способ отличается от известного вышеперечисленными приемами и, следовательно, соответствует критерию патентоспособности изобретения «новизна».
[15]Из проведенного анализа патентной и специальной литературы авторами установлено, что предлагаемый способ имеет признаки, отличающие его не только от прототипа, но и от других технических решений в данной области медицины, следовательно, предлагаемый способ является новым и соответствует критерию изобретения «новизна».
[16]Отличительный прием заявляемого способа - помещение фрагмента полипропиленовой сетки под верхнюю браншу сшивающего аппарата перед наложением механического шва обеспечивает дополнительную прочность культи бронха.
[17]Авторами заявляемого способа установлено, что фиксация полипропиленовой сетки к аппаратному шву при формировании культи главного бронха обеспечивает дополнительную прочность культи бронха, вследствие возникновения асептического воспаления в области культи бронха, что стимулирует созревание фиброзной ткани и быстрое формирование дополнительного рубцового каркаса, вследствие возникновения сращений между культей бронха, фрагментом полипропиленовой сетки и лоскутом медиастинальной плевры. Формирование рубцового каркаса, даже в случае несостоятельности бронхиального шва, предотвращает возникновение бронхоплеврального свища.
[18]Известно, что полипропиленовая сетка вызывает асептическое местное воспаление в области ее применения, которое заканчивается образованием фиброзной ткани (Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи брюшной стенки. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1990. С. 58)
[19]Размер фрагмента полипропиленовой сетки обусловлен как шириной главного бронха, так и длиной бранши сшивающего аппарата, а также и удобством работы с ним в ране, а именно - фрагмент такой длины удобно подвести под браншу сшивающего аппарата с помощью пинцета и затем отвести в сторону, чтобы беспрепятственно пересечь главный бронх дистальнее механического шва.
[20]Отличительные приемы заявляемого способа, по сравнению с известными, позволяют добиться снижения частоты возникновения несостоятельности культи главного бронха и исключить вероятность формирования бронхоплеврального свища, что позволяет избежать повторных оперативных вмешательств и, тем самым, снизить послеоперационную летальность.
[21]Изложенное позволяет сделать вывод о соответствии предлагаемого технического решения критерию «изобретательский уровень».
[22]Способ формирования культи главного бронха при пневмонэктомии, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в здравоохранении. Осуществление его возможностей подтверждено описанными в заявке приемами и средствами. Из изложенного следует, что заявляемое изобретение соответствует условию патентоспособности «промышленная применимость».
[23]Сущность предлагаемого способа формирования культи главного бронха при пневмонэктомии поясняется фигурами 1-4, на которых показаны этапы формирования культи главного бронха при выполнении левосторонней пневмонэктомии, где: 1 - легочная артерия, 2 - верхняя легочная вена, 3 - нижняя легочная вена, 4 - главный бронх, 5 - механический шов, 6 - фрагмент полипропиленовой сетки, 7 - левое легкое, 8 - лоскут медиастинальной плевры, 9 - непрерывный шов по краю медиастинального дефекта, 10 - культя бронха.
[24]Заявляемый способ формирования культи главного бронха после пневмонэктомии осуществляют следующим образом.
[25]Выполняют боковую торакотомию в 4-м межреберье. Легочную артерию 1, верхнюю легочную вену 2 и нижнюю легочную вену 3 дважды перевязывают и пересекают. Выделяют главный бронх 4. Затем выполняют медиастинальную лимфодиссекцию. Главный бронх 4, на уровне бифуркации трахеи, прошивают механическим швом 5 с одномоментной фиксацией к культе бронха фрагмента полипропиленовой сетки 6 (фиг. 1). Затем главный бронх 4 пересекают дистальнее механического шва 5, легкое 7 удаляют (фиг. 2). Избыток полипропиленовой сетки отсекают (фиг. 3). Лоскут медиастинальной плевры 8 мобилизуют от боковой поверхности перикарда с сохранением кровоснабжения. Мобилизованный лоскут медиастинальной плевры 8 фиксируют непрерывным швом к краю медиастинального дефекта 9, укрывая культю бронха 10 (фиг. 3, фиг. 4).
[26]Предложенный способ поясняется примером конкретного выполнения.
[27]Пациент Р., 69 л., впервые обратился в Иркутский областной онкологический диспансер (ИООД) 23.09.2019 г. с жалобой на осиплость голоса. При проведении МСКТ органов грудной клетки 06.09.2019 выявлена опухоль верхней доли левого легкого. Направлен в ИООД.
[28]Фибробронхоскопия от 26.09.2019 г.: Левосторонний парез гортани. Карина бифуркации трахеи расширена за счет сдавления извне (бифуркационными лимфоузлами), без признаков поражения слизистой. Устья В - 1+2, В - 3 верхнедолевого бронха левого легкого не визуализируются, полностью перекрыты инфильтрирующей опухолью. Сосудистый рисунок в зоне опухоли значительно усилен, изломан. Опухолевая инфильтрация распространяется на междолевую шпору, окутывает устье нижнедолевого бронха, распространяется на левый главный бронх с визуальной верхней границей на уровне - около 1,5 см от карины бифуркации трахеи. Биопсия и цитология из опухоли в устье верхнедолевого бронха левого легкого.
[29]Цитологическое исследование биоматериала 27.09.19 г.: при просмотре мазков - отпечатков с опухоли в устье верхнедолевого бронха левого легкого цитологическая картина плоскоклеточного рака.
[30]Гистология / биопсия 30.09.2019 г.: в биоптатах из опухоли верхнедолевого бронха слева обнаружен рост плоскоклеточной карциномы без ороговения, в строме воспалительная инфильтрация.
[31]Фиброгастродуоденоскопия 30.09.2019 г.: Парез гортани слева. Смешанный (поверхностный и атрофический антральный) гастрит. Рубцовая деформация антрального отдела и луковицы двенадцатиперстной кишки. Дуоденогастральный рефлюкс.
[32]На основании жалоб, анамнеза, дополнительных методов исследований выставлен диагноз:
[33]Основное заболевание: Плоскоклеточная карцинома верхней доли левого легкого (С34.1, 8070/3) T4N2M0 IIIB стадия, II клиническая группа.
[34]Осложнение основного заболевания: Распад опухоли верхней доли левого легкого.
[35]Сопутствующие заболевания: Облитерирующий эндартериит. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническая форма. Рубцовая деформация антрального отдела и луковицы двенадцатиперстной кишки. Дуоденогастральный рефлюкс. ИБС, стенокардия напряжения, ФК I. Гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени, риск 4 (ИБС). ХСН стадия I, ФК I. Хронический неуточненный бронхит, неполная ремиссия. ДН I степени (SPO2 - 98%). Анемия легкой степени тяжести.
[36]Первым этапом проведено 4 курса неоадъювантной полихимиотерапии (Доцетаксел 139 мг в/в №1; Цисплатин 139 мг в/в №1). Закончено 10.12.2019 г. После 4-го курса НАПХТ развилась лейкопения 3 степени.
[37]МСКТ органов грудной клетки 21.01.2020 г.: В корне левого легкого определяется образование размерами до 38 мм в поперечнике, ранее до 52 мм в поперечнике. Образование инфильтрирует и суживает левую ветвь легочного ствола, суживает и деформирует верхнедолевой бронх и его сегменты, перибронхиально распространяется на В6. Дистальные отделы верхнедолевых бронхов В1-2, В3 не прослеживаются, определяется полость деструкции размерами 39×35 мм. Определяются лимфоузлы средостения, размерами до 10 мм в диаметре - группы 2R, 2L.
[38]Заключение: Центральный рак верхней доли левого легкого с признаками инвазии в левую легочную артерию, с положительной динамикой на фоне XT.
[39]03.02.2020 г. госпитализирован в онкологическое отделение хирургических методов лечения (торакальной хирургии) ИООД.
[40]05.02.2020 г. Операция - расширенная комбинированная пневмонэктомия слева с резекцией перикарда, адвентиции грудной аорты, билатеральной медиастинальной лимфаденэктомией.
[41]Под эндотрахеальным наркозом передне-боковая торакотомия в 4-м межреберье слева. Серозный выпот взят для цитологического исследования. Плевральная полость в верхних отделах облитерирована - пневмолиз. Верхняя доля левого легкого безвоздушная, плотная - проявления параканкрозной пневмонии. В корне левого легкого опухоль до 6,0 см с распространением опухолевой инфильтрацию на медиастинальную плевру, перикард, адвентицию дуги и нисходящего отдела грудной аорты. Перикард вскрыт. В полости перикарда серозный выпот - взят для цитологического исследования. Экспресс-цитология - при просмотре мазков осадка плевральной жидкости среди элементов воспаления и клеток мезотелия обнаружены одиночные скопления из уплощенных клеток с крупными атипичными ядрами, подозрительные в отношении плоскоклеточного рака; в мазках осадка перикардиальной жидкости обнаружены эритроциты.
[42]Левая легочная артерия внутриперикардиально выделена, перевязана, прошита аппаратом, пересечена. Верхняя и нижняя легочные вены внутриперикардиально выделены, перевязаны, прошиты аппаратом, пересечены. Левый главный бронх выделен. Перед прошиванием бронха механическим швом под верхнюю браншу сшивающего аппарата помещен фрагмент полипропиленовой сетки размером 2,0×5,0 см. Бронх прошит, после чего пересечен дистальнее механического шва. Левое легкое удалено единым блоком с фрагментами перикарда, лимфоузлами корня легкого, аортального «окна», адвентицией дуги и нисходящего отдела грудной аорты. Излишек пропиленовой сетки отсечен. Выполнена медиастинальная лимфодиссекция. Промывная санация левой плевральной полости. Лоскут медиастинальной плевры с жировой клетчаткой, с сохраненным кровоснабжением мобилизован от боковой поверхности перикарда, ротирован кзади, фиксирован непрерывным швом к краям медиастинального дефекта. Гемостаз. Дренаж в задний реберно-диафрагмальный синус. Счет тампонов операционной сестрой - все. Ушивание операционной раны. Асептические повязки.
[43]Гистология от 25.02.2020: Рак верхней доли правого легкого 8072/3. Лечебный патоморфоз 3-4 степени. R0. Pn0. LV0. (оценка ЛП по классификации Лушникова-Лавниковой).
[44]Неосложненное течение послеоперационного периода. Выписан для продолжения амбулаторного лечения по месту жительства.
[45]Продолжается диспансерное наблюдение. В октябре 2020 года проведено лечение по поводу коронавирусной инфекции. Осмотрен 24.09.2021. Состояние удовлетворительное. Контрольное инструментальное обследование признаков рецидива, прогрессирования онкопроцесса не выявило.
[46]Предложенный способ формирования культи главного бронха при пневмонэктомии был использован в ИООД при лечении 170-ти пациентов, прооперированных по поводу рака легкого в период с 2013 по 2021 годы.
[47]Из них пневмонэктомия слева выполнена 106 пациентам, пневмонэктомия справа - 64 пациентам.
[48]Из 170-ти прооперированных по заявляемому способу пациентов поздняя несостоятельность культи бронха была диагностирована у 2-х (1,18%) пациентов (слева - 1, справа - 1) на 23 и 34 сутки послеоперационного периода, соответственно. Эти пациенты потребовали выполнения реопераций.
[49]При контрольном обследовании, при проведении фибробронхоскопии у других 2-х пациентов были выявлены дефекты культи главного бронха. При этом в области дефектов визуально определялась полипропиленовая сетка (фиг. 5 и фиг. 6, полипропиленовая сетка указана стрелкой). Клинических проявлений бронхоплеврального свища в обоих случаях не было.
[50]Таким образом, полученные результаты позволяют считать предлагаемый способ формирования культи главного бронха с использованием полипропиленовой сетки и укрытием лоскутом медиастинальной плевры эффективным способом снижения частоты возникновения несостоятельности культи главного бронха и бронхоплеврального свища после пневмонэктомии.
