[1]Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для получения десцеметовой мембраны с помощью гидродиссекции.
[3]В последнее время, задняя послойная кератопластика стремительно набирает популярность в лечении эндотелиальных дистрофий роговицы (Park CY, Lee JK, Gore PK, et al. Keratoplasty in the United States: a 10-year review from 2005 through 2014. Ophthalmology. 2015; 122: 2432-2442.). Среди существующих операций, трансплантация десцеметовой мембраны обеспечивает наиболее селективное и патогенетически ориентированное замещение эндотелия роговицы (Melles GR, Ong TS, Ververs В, et al. Descemet membrane endothelial keratoplasty (DMEK). Cornea. 2006;25:987-990.). Такой подход обеспечивает лучшие зрительные функции, малое время реабилитации и более низкую частоту отторжения трансплантата в сравнении с другими эндотелиальными кератопластиками (Guerra FP, Anshu A, Price МО, et al. Descemet's membrane endothelial keratoplasty: prospective study of 1-year visual outcomes, graft survival, and endothelial cell loss. Ophthalmology. 2011;118:2368-2373.).
[4]Однако данная операция имеет и ряд ограничений, в частности техническая сложность и продолжительность подготовки трансплантата десцеметовой мембраны создает определенные риски отбраковки материала и сопряжена с потерей эндотелиальных клеток, что сказывается на конечных результаты лечения.
[5]Известен классический мануальный способ получения десцеметовой мембраны из консервированного роговично-склерального лоскута предложенный доктором Мэлсом (Melles GRJ, Lander F, Rietveld F JR. Transplantation of Descemet's membrane carrying viable endothelium through a small scleral incision. Cornea. 2002; 21: 415-418). Для этого десцеметову мембрану отсепаровывают по краям от переднего кольца Швальбе на протяжении 180°. Затем при помощи пинцета захватывают ее край и тянут к центру, что приводит к отслоению, которое продолжают выполнять до половины ее площади. После того, как половина десцеметовой мембраны отслоена, ее возвращают в исходное положение. С помощью нужного диаметра трепанационного лезвия производят несквозную насечку и окончательно отделяют десцеметову мембрану пинцетом от подлежащей стромы.
[6]Данный способ является достаточно трудоемким и продолжительным, что приводит к высокой потере эндотелиальных клеток и увеличению общего времени операции. К тому же, механическое отделение десцеметовой мембраны при помощи пинцета является достаточно травматичным для клеток и создает высокий риск разрыва десцеметовой мембраны, делая ее непригодной для дальнейшей трансплантации.
[7]Известен способ выделения десцеметовой мембраны при помощи пневмодисекции (Zarei-Ghanavati S, Khakshoor H, Zarei-Ghanavati M. Reverse big bubble: a new technique for preparing donor tissue of Descemet membrane endothelial keratoplasty. Br J Ophthalmol. 2010;94:1110-1111). Корнеросклеральный диск роговицы донора размещают эндотелием наружу в панче фирмы «baron», производят окраску эндотелия трепановым синим в течение нескольких минут. После чего краситель смывается с поверхности трансплантата и 27G игла, подсоединенная к 2 мл шприцу заполненному воздухом, вводится срезом вверх в задние слои стромы с наружной стороны линии Швальбе. Игла плавно продвигается до центра роговицы, после чего производиться инъекция воздуха в результате которой образуются небольшие пузырьки которые быстро сливаются в один большой пузырь отслаивающий слой Дуа и десцеметову мембрану от подлежащей стромы. Для аспирации воздуха иглу выводят и вкалывают со стороны склеры в полость сформированного пузыря, после чего при помощи панча 8,5 мм формируют трансплантат состоящий из десцеметовой мембраны и слоя Дуа.
[8]Недостатками данного способа является отсутствие полной контролируемости. Так, добиться формирования пузыря отслоения не всегда возможно из-за выхода воздуха на периферии в области Шлеммова канала. Успешность во многом зависит от положения иглы в слоях стромы и в идеале она должна быть максимально близко к десцеметовой мембране, что сложно контролировать во время ее продвижения к центру из-за кривизны корнеросклерального диска, что создает определенный риск перфорации, после чего выполнение данного способа будет невозможно. Полученный таким образом трансплантат не является чистой десцеметовой мембраной, а композицией десцеметовой мембраны и слоя Дуа который может дополнительно содержать волокна стромы. К тому же имеется риск неполного завершения отслоения, что делает методику недостаточно универсальной.
[9]Известен способ пневмодиссекции десцеметовой мембраны, позволяющий блокировать выход воздуха через Шлеммов канал. Для его выполнения авторы разработали металлический зажим в виде двух колец, в который укладывается и фиксируется роговичный трансплантат (Agarwal A, Dua HS, Narang P, et al. Pre-Descemet's endothelial keratoplasty (PDEK). Br J Ophthalmol. 2014;98:1181-1185.). Зажим имеет специальное отверстие для иглы, которую под операционным микроскопом на поверхности черного цвета для лучшей визуализации вводят и продвигают к центру роговицы через строму. Производится плавная инъекция воздуха до момента образования первого пузыря отслоения. После чего иглу немного вытаскивают и вкалываются в пространство первичного пузыря отслоения где уже добиваются полной диссекции продолжая вводить воздух, по завершении которой через туже иглу воздух аспирируется обратно, зажим снимается и освобождается трансплантат. Для дальнейшего выделения десцеметовой мембраны производят несковзную трепанацию.
[10]Недостатками данного способа являются все те же ключевые особенности пневмодискеции описанные ранее, в добавок использование кольцевого зажима органичивает площадь отслоения десцеметовой мембраны, не позволяя использовать трансплантаты большего диаметра.
[11]Известен способ выделения десцеметовой мембраны (Muraine M, Gueudry J, He Z, et al. Novel technique for the preparation of corneal grafts for Descemet membrane endothelial keratoplasty. Am J Ophthalmol. 2013;156:851-859.) Суть которого заключается в отделении десцеметовой мембраны от поверхности роговицы при помощи механического расслоения канюлей с постоянной подачей жидкости. Для выполнения этого метода используют трепан с частично отломанным фрагментом, длинной 
. Роговичный диск укладывают эндотелием вверх и при помощи заранее подготовленного трепана делают несковзную насечку, корнеросклеральный диск фиксируют в искусственной камере эндотелием вверх, он инвертируемо выгибается, периферическую часть десцеметовой мембраны удаляют, однако в месте, где трепан был отломан, остается интактный участок, который отслаивают при помощи пинцета, затем под него вводят канюлю с жидкостью и, постоянно подавая ирригацию, продвигают к центру донорской роговицы, после этого, механическими движениями влево и право, сопровождающимися инъекциями жидкости, производят окончательное отслоение десцеметовой мембраны.
[12]Недостатком данного способа является необходимость в использовании либо специальных панчей либо механического разрушенич его участка, что лишает данный метод универсальности. Введение инструментов под десцеметову мембрану происходит не на крайней периферии, где последняя имеет наиболее слабый контакт с подлежащим слоем, что создает несколько больший риск ее перфорации. К тому же постоянные токи жидкости при отслоении десцеметовой мембраны могут травмировать клетки эндотелия. Время выполнения данного способа остается довольно большим, т.к требуется последовательно=ая фиксация донорской роговицы сначала для несквозной трепанации, а потом в искусственной передней камере для дальнейших манипуляций.
[13]Известен способ выделения десцеметовой мембраны с помощью инъекции жидкости (Szurman P, Januschowski K, Rickmann A, et al. Novel liquid bubble dissection technique for DMEK lenticule preparation. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2016;254:1819-1823). Способ осуществляется следующим образом: корнеро-склеральный трансплантат укладывают эндотелием вверх в панче фирмы «baron» и фиксируют вакуумом, затем при помощи одноразового лезвия для парацентеза выполняют насечку на склере в 1 мм от Шлеммова канала и производят расслоение по направлению к центру, когда кончик лезвия начинает визуализироваться на периферии в строме роговицы, лезвие заменяют на плоский тупоконечный шпатель и, аккуратно продвигая его дальше, выходят под слой Дуа и десцеметову мембрану. Диссекция осуществляется введением в сформированный карман канюли, подсоединенной к 2 мл шприцу, заполненному жидким красителем, обратный ток которого блокируются компрессией тупфера в зоне сформированного доступа. В результате инъекции жидкого красителя начинает образовываться пузырь отслоения, введение жидкости продолжают до тех пор, пока он не захватит всю площадь роговицы. После этого канюлю меняют на шприц с BSS и через тот же доступ производят дренирование жидкости. В завершение трепаном нужного диаметра выполняют несквозную насечку и трансплантат снимают с поверхности стромы при помощи пинцета.
[14]Данный способ является ближайшим аналогом предлагаемого изобретения. К недостаткам можно отнести некоторые трудности выполнения, в частности, при расслоении стромы со стороны Шлеммова канала есть риск перфорировать поверхностные слои десцеметовой мембраны, манипуляции требуют лишнего времени и в целом технически сложные. Для формирования пузыря жидкости необходимо блокировать ее обратный ход при помощи тупфера, который травмирует периферическую часть эндотелия. К тому же полностью его заблокировать невозможно и целью скорее, является создание условий, при которых давление жидкости будет достаточным, чтобы инициировать расслоение, что делает способ недостаточно универсальным и не всегда выполнимым. Способ является сложным технически еще и потому, что создает риск перфорации десцеметовой мембраны канюлей в момент, когда ее и окружающие ткани придавливают с помощью тупфера. Помимо этого, попытка выхода к десцеметовой мембране со стороны стромы в подавляющем большинстве случаев, заканчивается выходом к слою Дуа, в результате этого во многих случаях будет выделена не чистая десцеметова мембрана.
[15]Раскрытие изобретения
[16]Задачей данного изобретения является дальнейшее совершенствование способа получения десцеметовой мембраны для ее последующей трансплантации.
[17]Техническим результатом предлагаемого изобретения является сокращение времени хирургических манипуляций и снижение риска потери трансплантата в результате разрыва десцеметовой мембраны, интактность клеток эндотелия.
[18]Технический результат достигается за счет формирования через зону удаленного сектора шлеммова канала конусовидного тоннеля с вершиной, направленной в сторону центра роговицы и высотой 3 мм и тока жидкости под давлением с отслаиванием ДМ от подлежащих тканей.
[19]Способ иллюстрирован на Фиг. 1 Где 1 - введение шпателя под десцеметову мембрану, 2 - формирование конусовидного тоннеля, 3 - введение ирригационной бимануальной канюли, 4 - пузырь отслоения десцеметовой мембраны, 5 - окрашивание.
[20]Способ осуществляют следующим образом.
[21]Сначала удаляют сектор шлеммова канала. Через эту зону формируют под ДМ конусовидный тоннель высотой 3 мм с вершиной, направленной в сторону центра роговицы. В сформированный тоннель вводят ирригационную канюлю. С помощью двунаправленного тока жидкости под давлением отслаивают ДМ от подлежащих тканей. Под ДМ вводят краситель, выполняют несквозную трепанацию корнеосклерального лоскута со стороны эндотелия. Помещают лоскут в жидкость до отделения ДМ от стромы.
[22]Корнеосклеральный лоскут фиксируют эндотелием вверх. Удаляют сектор шлеммова канала. Это обеспечивает легкий доступ непосредственно под ДМ. Под ней формируют конусовидный тоннель при помощи тупоконечного шпателя. Ирригационную бимануальную канюлю вводят в сформированный тоннель до упора и дополнительно продвигают вперед на 1 мм, тем самым обеспечивается плотное прилегарние ДМ вокруг канюли, затем включают ирригацию нажатием на педаль факоэмульсификатора, отслаивая тем самым десцеметову мембрану в чистом виде от подлежащих тканей. Способ осуществим и при помощи обычной канюли, для этого ее подсоединяют к шприцу, вводят под десцеметову мембрану и прижимают место входа при помощи тупфера после чего вводят жидкость.
[23]Отслоенную ДМ окрашивают трепановым синим для обеспечиния хорошей визуализации и выполняют несквозную трепанацию корнеосклерального лоскута со стороны эндотелия. После этого, подготовленный корнеосклераньный диск погружают в питательную среду и десцеметова мембрана от отделяется самостоятельно. Далее ее аспирируют в инжектор и используют для трансплантации.
[24]Предложенным способом было получено 30 трансплантатов ДМ и использовано для трансплантации при эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы. Во всех случаях наблюдалось восстановление прозрачности роговицы и минимальный процент потери эндотелиальных клеток в послеоперационном периоде.
[25]Клинический пример: Больная Л., 1956 г. р., была госпитализирована в стационар с диагнозом OD - эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы. OU - Артифакия. Острота зрения на OD=0,05 н.к, на OS=0,9. Пациентке на ОД была выполнена задняя послойная эндотелиальная кератопластика. В качестве трансплантата была использована десцеметова мембрана, полученная по предложенному способу. Трансплантат из корнеосклерального лоскута, фиксировали эндотелием кверху и окрашивали трепановым синим
[26]При помощи пинцета для завязывания захватывали край шлемова канала и удаляли его сектор. Под край десцеметовой мембраны вводили тупоконечный шпатель и формировали конусообразный карман, в который вводили ирригационную бимануальную канюлю, подключенную к помпе факоэмульсификатора. Нажатием на педаль факоэмульсификатора активировали ирригацию, что привело к ее отслоению в виде пузыря жидкости, который самопроизвольно дренировался. Выполняли дополнительное окрашивание трепановым синим, введя его под ДМ через тот же доступ. Затем трепанационным лезвием диаметром 8,0 провели несквозную трепанацию, корнеросклеральный диск погрузили в питательную среду, десцеметова мембрана отделилась от подлежащих тканей самостоятельно. Далее изолированную ДМ аспирировали в специальный картридж и ввели в переднюю камеру глаза пациента. Провели расправление и центрацию ДМ с иммобилизацией к строме пузырьком газа sf6.
[27]Через 5 дней острота зрения без коррекции равна 0,3, внутриглазное давление в норме. Плотность эндотелиальных клеток равна 2645 кл/мм2. Собственная роговица прозрачная, отек эпителия и буллы отсутствуют.
[28]Через 2 месяца после операции острота зрения с коррекцией равна 0,8, внутриглазное давление в норме. Плотность эндотелиальных клеток равна 2536 кл/мм2. Роговица прозрачная во всех слоях, без признаков отека стромы.
[29]Таким образом, предложенный способ выделения ДМ обеспечивает быстрое и малотравматичное по отношению к клеткам эндотелия роговицы выделение десцеметовой мембраны, сокращение общего времени проведения операции и минимизирование риска отбраковки донорской ткани на этапе подготовки материала с целью последующей трансплантации пациентам с эндотелиальными дистрофиями роговицы.
