[2]Изобретение относится к медицине, в частности к оториноларингологии, и может быть использовано для лечения срединных параличей гортани с улучшением дыхания и сохранением удовлетворительного качества голоса.
[4]Двусторонний паралич гортани (ДПГ) - патологическое состояние, сопровождающееся стойким и необратимым нарушением подвижности гортани в результате нарушения двигательной иннервации, обусловленной поражением блуждающего нерва, чаще всего его ветви - возвратного нерва.
[5]Данная патология имеет большую социальную значимость в связи с тем, что около 80-90% больных нейрогенными стенозами гортани составляют лица трудоспособного возраста. При этом женщины составляют 86% таких пациентов.
[6]В современной ларингологии описано множество методик хирургического лечения ДПГ, которые сводятся к двум основным методам: динамические и статические.
[7]Статические методы направлены на расширение просвета голосовой щели, к ним относятся: латерофиксация, хордэктомия, хордотомия, аритеноидэктомия, аритеноидхордэктомия. Вышеперечисленные хирургические вмешательства осуществляются посредством холодного инструментария, лазеров (контактные лазеры, СО2 -лазер), коблатора, электрокоагулятора.
[8]Классификация статических хирургических методов лечения ДПГ изложена в работе P.Lavertu et H.Tucker, выделены 2 основных хирургических доступа:
[9]1. Трансцервикальный доступ (доступ через наружный разрез кожи и тканей шеи):
[10]а) эндоларингеальный доступ - наружный доступ через срединную тиреотомию,
[11]б) экстраларингеальный доступ - подход к гортани со стороны шеи без вскрытия ее просвета, разрез кожи и мягких тканей в области заднего края пластины щитовидного хряща.
[12]2. Эндоскопический доступ к внутренним структурам гортани осуществляется через естественные дыхательные пути (аритеноидэктомия, хордэктомия, задняя хордэктомия, временная и окончательная латерализация голосовой складки).
[13]Отечественная классификация Ф.А. Тышко (1973) выделяет эндоскопический, эндоларингеальный и экстраларингеальный доступы.
[14]Динамические операции (нейропластика), направленные на восстановление иннервации гортанных мышц, не получили широкого применения ввиду сложной и длительной техники операций без точно прогнозируемого положительного результата. Исходом таких операций часто было нарушение двигательной активности гортанных мышц. Электростимуляция мышц гортани с помощью нейропротезов с целью восстановления подвижности голосовых складок является эффективным методом выбора лечения двустороннего паралича гортани в перспективе, но пока эта методика находится на стадии разработки.
[15]Известен способ лечения двусторонних нейрогенных стенозов гортани паралитической этиологии (Патент 2440792, опубл. 27.01.2012), который включает латерально-вертикальное перемещение черпалобидного хряща и отведение голосовой складки, при котором выявляют и отсекают боковую перстне-черпаловидную и наружную щито-черпаловидную мышцы, резецируют 2/3 мышечного отростка черпаловидного хряща, проводят две лигатуры через тело черпаловидного хряща и голосовой отросток, выводят их на наружную поверхность пластинки щитовидного хряща, отводят черпаловидный хрящ с голосовой складкой латеро-вертикально, связывают лигатуры между собой, проводят третью лигатуру через тело черпаловидного хряща, фиксируют ее через верхний рожок щитовидного хряща, связывают все лигатуры между собой на наружной поверхности пластинки щитовидного хряща.
[16]Недостатками данного способа являются:
[17]1) экстраларингеальный доступ с резекцией хрящей гортани сопряжен с риском инфицирования и хондроперихондрита гортани,
[18]2) метод не выполним при отсутствии трахеостомы у больного из-за риска респираторных нарушений в раннем послеоперационном периоде,
[19]3) существует риск развития нарушения разделительной функции гортани с развитием аспирационно синдрома,
[20]4) имеется риск ослабления или прорезывания шва, что может отразиться на неблагоприятном результате в послеоперационном периоде,
[21]5) разобщение голосовых складок на всем протяжении создает более выраженный риск неудовлетворительного голосоведения после операции.
[22]Также известен способ эндоэкстраларингеального хирургического лечения паралитических стенозов гортани (патент 2525220, опубл. 10.08.2014), который заключается в том, что после отслаивания слизистого лоскута выполняют иссечение средней и задней трети голосовой складки, голосовой мышцы, голосового отростка черпаловидного хряща и части эластического конуса с одномоментной экстраларингеальной фиксацией лигатурой, проведенной через инъекционные иглы, операционной зоны к щитовидному хрящу оперируемой стороны после укутывания ее слизистым лоскутом.
[23]Недостатками данного способа являются:
[24]1) эндоэкстраларингеальная латерофиксация голосовой складки, как правило, имеет временный результат в связи с прорезыванием нитью голосовой складки,
[25]2) применение холодного инструментария вызывает интраоперационные сложности визуализиции хирургом структур гортани в маленьком хирургическом поле,
[26]3) невозможность одномоментной коагуляции холодным инструментарием, что сопряжено с высоким риском кровотечения,
[27]4) в связи с высокой травматичностью холодного инструментария послеоперационный период протекает с реактивными явлениями в гортани,
[28]5) эндоэкстраларингеальный шов может способствовать развитию грануляций и воспалению мягких тканей гортани.
[29]Наиболее близким к предлагаемому нами способу является способ хирургического лечения параличей гортани с применением контактного полупроводникового лазера (Долгов О.И. Эндоскопическое хирургическое лечение и реабилитация больных с паралитическими стенозами гортани: дис… канд. мед. наук. - М., 2015. - 137 с.), заключающийся в проведении лазерной парциальной хордаритеноидэктомии (пХАЭ) с расширенным вариантом лазерных резекций, а именно иссечение более 1/3 голосовой складки; дополнительное поперечное рассечение щиточерпаловидной мышцы; распространение зоны резекции на вестибулярную складку; рассечение рубцовых изменений в области голосовых складок. Оперативные вмешательства осуществлялись под общим наркозом, с применением хирургической лазерной установки «АКТУС-15» (фирма «Полупроводниковые приборы», Россия), в контактном режиме, мощностью 7-8 Вт производился разрез слизистой оболочки в области задней трети голосовой складки. Далее разрез направлялся латерально, огибая голосовой отросток черпаловидного хряща, затем послойно разрез углублялся, при достижении достаточной глубины резецируемый фрагмент фиксировался щипцами и отсекался.
[30]Преимущества метода: восстановление дыхательной функции, сохранение голосовой функции удовлетворительного качества.
[31]Недостатком метода является использование контактного лазера в условиях небольшого операционного поля и, следовательно, недостаточной визуализации операционной раны, что может помешать точности исполнения действий в ходе операции.
[32]Задачей настоящего изобретения является разработка способа проведения задней хордотомии при двусторонних параличах гортани, в результате осуществления которого происходит восстановление дыхательной функции с максимальным сохранением фонаторной функции.
[33]Для решения данной задачи мы предлагаем способ хирургического лечения двустороннего паралича гортани, заключающийся в том, что СО2-лазером мощностью 7 Вт в непрерывном режиме проводят продольный разрез слизистой верхней поверхности голосовой складки в области ее задней трети, отступя на 2-3 мм от края, затем выполняют продольный разрез слизистой оболочки задней трети вестибулярной складки, отступя 2-3 мм от ее края, с переходом на слизистую оболочку, выстилающую морганиев желудочек, и находящуюся между двумя произведенными разрезами, удаляют, после этого лазером иссекают заднюю треть голосовой мышцы с сохранением слизистой оболочки на нижней поверхности голосовой связки, далее резецируют голосовой отросток черпаловидного хряща, сохраненный лоскут слизистой оболочки голосовой складки с отсеченным голосовым отростком черпаловидного хряща подшивают к вестибулярной складке в области проведенного разреза.
[34]Технический результат предлагаемого способа заключается в том, что проведение иссечения задней трети мышцы голосовой складки обеспечивает увеличение просвета гортани, а сохранение лоскута слизистой нижней поверхности голосовой связки и подшивание его к вестибулярной складке обеспечивает закрытие раневой поверхности, позволяет снизить возможность формирования гранулем и рубцового стеноза в зоне послеоперационной раны, что является профилактической мерой возможных осложнений. Хирургическое вмешательство осуществляется с помощью дистанционного (бесконтактного) воздействия СО2-лазером мощностью 7 Вт, который обеспечивает хирургу точную работу, малую травматичность и бескровность, зона коагуляционного некроза небольшая, в результате чего происходит быстрое заживление ран. Сохранение слизистого лоскута голосовой складки, передне-средних отделов голосовых складок позволяет сохранить хорошее качество голоса, а увеличение просвета голосовой щели за счет резекции задних отделов голосовой складки способствует восстановлению дыхательной функции.
[36]Способ осуществляется следующим образом: под общей анестезией (проводилась тотальная внутривенная анестезия (пропофол, фентанил) с применением мышечных релаксантов (нимбекс)) эндотрахеально проводят прямую опорную ларингоскопию. В просвет гортани вводится защита на интубационную трубку (влажная марлевая салфетка), а затем интубационная трубка, через которую вводят световод СО2-лазера.
[37]СО2-лазером (фирма Lumenis, с насадкой AcuBlade), мощностью 7 Вт, в непрерывном режиме проводится продольный разрез слизистой верхней поверхности голосовой складки в области ее задней трети, на расстоянии 2-3 мм от ее края. Затем проводится продольный разрез слизистой оболочки задней трети вестибулярной складки на расстоянии 2-3 мм от ее края. Расстояние от края складки до разреза определяется с учетом физиологических особенностей конкретного пациента. После этого слизистая оболочка, выстилающая морганиев желудочек, и находящаяся между двумя произведенными разрезами, удаляется.
[38]После этого лазером иссекается задняя треть голосовой мышцы с сохранением слизистой оболочки на нижней поверхности голосовой связки. Затем резецируется голосовой отросток черпаловидного хряща. Сохраненный лоскут слизистой оболочки голосовой складки с отсеченным голосовым отростком черпаловидного хряща подшивается к вестибулярной складке в области проведенного разреза рассасывающейся нитью, например Vicryl № 7.
[39]В послеоперационном периоде назначают антибиотикотерапию, гормонотерапию, ингаляционную терапию.
[40]Краткое описание поясняющих материалов.
[41]Фиг. 1. К примеру 1. Ларингоскопическая картина до операции (голосовые складки в парамедианном положении, неподвижные при фонации, голосовая щель сужена).
[42]Фиг. 2. К примеру 1. Интраоперационная ларингоскопическая картина (в области послеоперационной раны швы, голосовая щель расширена в задних отделах).
[43]Фиг. 3. К примеру 1. Ларингоскопическая картина через 2 месяца (голосовые складки белые, неподвижные при фонации, голосовая щель широкая).
[44]Осуществление изобретения
[45]Пример 1. Больная Б., 55 лет, поступила в НКЦО 10.09.18 с жалобами на одышку, чувство нехватки воздуха при минимальной физической нагрузке. Из анамнеза: в 2015 г по поводу многоузлового зоба щитовидной железы выполнена струмэктомия. В настоящее время госпитализирована для хирургического лечения. При эндоскопическом осмотре определяется двусторонний абдукционный паралич гортани (фиг. 1), просвет сужен до 3 мм, складки при фонации неподвижны. 11.09.12 больной выполнена операция: Задняя хордотомия левой голосовой складки СО2-лазером с формированием лоскута, согласно заявленному изобретению (фиг. 2). Под общей анестезией установлен подвесной ларингоскоп, далее СО2-лазером мощностью 7 Вт, в непрерывном режиме произвели продольный разрез слизистой верхней поверхности голосовой складки в области ее задней трети на расстоянии 2 мм от края. Затем произвели продольный разрез слизистой оболочки задней трети вестибулярной складки на расстоянии 3 мм от края. После этого слизистую оболочку, выстилающую морганиев желудочек, и находящуюся между двумя произведенными разрезами, удаляли.
[46]После этого лазером иссекали заднюю треть голосовой мышцы с сохранением слизистой оболочки на нижней поверхности голосовой связки, резецировали голосовой отросток черпаловидного хряща. Сохраненный лоскут слизистой оболочки голосовой складки с отсеченным голосовым отростком черпаловидного хряща подшивали к вестибулярной складке в области проведенного разреза рассасывающейся нитью (vicryl № 7). В послеоперационном периоде проводилась антибиотикотерапия (цефтриаксон 1.0 г х2 раза в день в/в 1-3 дня), гормонотерапия, ингаляционная терапия через небулайзер (суспензия гидрокортизона 0.5 мл + раствор диоксидина 0.5 мл + физиологический раствор 2.0 мл).
[47]Послеоперационный период протекал без осложнений. При контрольном осмотре: состояние больной удовлетворительное. Ларингоскопичекая картина: увеличение просвета голосовой щели в задних отделах, дыхание через естественные дыхательные пути свободное, голос звучный (фиг. 3).
[48]Под нашим наблюдением с 2014 по 2018 находилось 143 пациента с диагнозом: двусторонний периферический паралич гортани. Пациентам проводилось хирургическое лечение заявленным способом. В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось, отмечалось хорошее качество голоса, увеличение просвета голосовой щели, восстановление дыхательной функции.
