Способ лечения гигантской грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Выкраивают протез из имплантата, выполненного из модифицированного ксеноперикарда, по форме дефекта диафрагмы. В центре протеза формируют отверстие по диаметру пищевода размером 2,5 см с радиальным размером. Протез устанавливают вокруг пищевода так, чтобы шероховатая сторона была обращена к ножкам диафрагмы, радиальный разрез был расположен на 2 часа циферблата, гладкая поверхность обращена к внутренним органам брюшной полости. Фиксируют протез к диафрагме узловыми швами. Способ позволяет создать прочный антиадгезивный каркас, предотвращает образование спаек. 2 ил., 1 пр.

Способ хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, отличающийся тем, что из имплантата, выполненного из модифицированного ксеноперикарда, выкраивают протез по форме дефекта диафрагмы, в центре протеза формируют отверстие по диаметру пищевода размером 2,5 см с радиальным разрезом, далее протез устанавливают вокруг пищевода, так чтобы шероховатая сторона была обращена к ножкам диафрагмы, радиальный разрез был расположен на 2 часа циферблата, гладкая поверхность обращена к внутренним органам брюшной полости с последующей фиксацией протеза к диафрагме узловыми швами.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и предназначено для лечения гигантской грыжи пищеводного отверстия диафрагмы оперативным способом.

Грыжа пищеводного отверстя диафрагмы широко распространена в всем мире и занимает третье место в структурезаболеваний желудочно-кишечного тракта по частотевстречаемостипосле язвенной и желчокаменной болезней(С.А. Алиев и соавт.2013). Основное проявление грыжи пищеводное отверстия диафрагмы является гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь, которая может провести к серьезным осложнениям, такимкак пищеводу Баррета, кровотечению, стриктурам пищевода и появлению язв пищевода (Базаев 2014; А.Н. Пряхин 2016). Именно на борьбу с симптомами гастроэзофагельной рефлюксной болезни направлено консервативное лечение, принципы которого заключаются в снижение кислотности желудочного сока и улучшению перистальтики пищевода и желудка. Но консервативное лечение не в полной мереустраняет причины рефлюкса, которымспособствует грыжа пищеводного отверстия диафрагмы(А.Г. Родин и соавт.2014).

С начала видеохирургической эры, в 90-х годах стали широко распространяться антирефлюксные операции, выполяемые посредством эндоскопического оборудования. Преимуществом этой техники является малотравматичность, короткие сроки реабилитации после операции, что легче переносится больным в послеоперационном периоде, экономические преимущества. Разработаны множественные способы выполнения антирефлюксных операций, но в связи с неудовлеворенностью как ближайшими, так и отдаленными послеоперационными результатами, хирурги продолжают усовершенствовать и искать новые методы антирефлексных операций. Особое значение имеет пластика пищеводного отверстия диафрагмы при больших и гигантских грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. Для пластики гигантских грыж используют различные материалы в качестве протеза.

Известен способ эндопротезирования при оперативном лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы больших размеров (регистрационное удостоверение федеральной службы № RU 2013 113 472A от 21.05.2014, Патент РФ). Суть методика заключается в выполнении задней крурорафии, формирования фундопликационной манжетки, затем на истонченные ножки диафрагмы укладывают протез, оставляя неприкрытой переднюю часть пищеводного отверстия диафрагмы. Для этого исползуют полипропиленоыую сетку U-образной фолрмы.

Недостатком этого метода явлляется характерный спайчный процесс, вызванный полипропилевой сеткой.

Так же известен способ видеолапараскопического лечения гиганстких грыж пищеводного отверстия диафрагмы с эндопротезированием (регистрационное удостоверение федеральной службы № RU 2 627 601C2 от 05.07.2017, Патент РФ «Способ видиолапароскопического лечения больших и гигантских грыж пищеводного отверстия диафрагмы»). Сушность методдики в формировании сетчатого импланта, путем соединения полипропиленовой сетки и политетрафторэтиленовой сетки нитями Пролен 3/0. Готовный имплант фиксируют к ножкам диагфрамы после предварительного отсепарирования париентальной брюшины герностеплером, так чтобы пролипропиленовая сетка, а конкретно адгезивая сторона- прилегала к ножки диафрагмы, а неадгезивная политетрафторэтиленовая сторона была обращена к брюшине. Затем сверху ушивают пареитальную брюшину, образуя карман для импланта.

Недостатком этого метода является сложность и длителльность оперции при отесепарировании брюшины, покрывающей ножки диафрагмы и созднание кармана для протеза, где, в последующем, может образоваться серома в послеоперационном периоде.

Известен еще аналог предлагаемого нами способа с использованием эндопротеза (регистрационное удостоверение федеральной службы № RU 2 299 692 C1 от 27.05.2007, Патент РФ «Миниинвазивный способ хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни»). Операция выпоняется миниинвазивным доступом с использеванием политетрафторэтиленовой сеткой, при этом края разреза сетки ушивают в виде дупликатуры к ножкам диафрагмы, так чтобы радиальный разрез был направлен на два часа, затем фундопликационную манжетку фиксируют к протезу.

Недостаток этого метода в том, что имеется дополнительное повреждение стенки желудка в результате фиксации ее к протезу и как следствие спаечный процесс, вызванный полипропилевой сеткой, так же сложность и длительность выполнения операции.

Согласно предложенному способу в качестве протеза для выполнения крурропластики используют комбинированный протез ксеноперикард (ТУ 9444-001-99509105-2009, Фиг. 1) (регистрационное удостоверение федеральной службы № ФСР 2010/07629 от 05.05.2010, Патент РФ «Комбинированный эндопротез для интраабдоминальной герниопластики»). Протез состоит из двух пластин, одна сторона представляет собой биологический модифицированный ксеноперикард, а вторая синтитеческий полимерный плетеный материал. Протез имеет две поверхности, гладкая антиадгезивная, предназначена для контакта с внутренными органами; и шероховатая поверхность, где есть синтитеческая чать, которая включается в процесс интеградции с окружающими тканями.

Прототип предлагаемому способу является способ интраабдоминальной фиксации ксеноперикарда при генрниопластики грыжи передней брюшной стенки (регистрационное удостоверение федеральной службы № RU 2 591 646 C1от 20.07.2016, Патент РФ «Способ фиксации комбинированного герниопротеза»). При этом спосообе фиксируют ксеноперикард таким образом, чтобы гладкая сторона протеза обращалась к органам брюшной полости, что препятствует образованиюспаек; а шероховатая поверхность к брюшной стенке, в результате чего синтетическая часть вовлекается в процесс интеграции с окружающими тканями, образуя прочный каркас передней брюшной стенки.

Способ осущевляется таким образом: лапараскопическим доступом необходимо ввести 5 троакаров (10мм троакар ниже пупка с наложением пневмоперитонеума, дополнительно устанавливаем два 10 мм троакарапо средине- ключичной линии слева и в правом подреберье по переднеподмышечной линии; два 5 мм троакара в левом подреберье по среднеключичной линии и срединной линии). Париетальную брюшина в области пищевода рассекаем, выделяем грыжевой мешок, иссекаем и удаляем его. Содержимое мешка вправляем в брюшную полость. Проводим мобилизацию дистального отдела пищевода с сохранением блуждающих нервов.Выполняем мобилизацию проксимальной части малой кривизной желудки и дна желудка методом холодной диссекции. Выполняем заднюю крурорафию 2-3 узлавыми швами. Для избежаниясдавления пищевода, данная манипуляция выполняется на толстом желудочном зонде, установленным в пищевода, диаметром 36F.В том случае, если дефект пищеводного отверстия диафрагмы очень велик, выполняем переднюю крурорафию, с целью избежания ангуляции пищеводно-желудочного перехода. Готовим протез для выполнения платики диафрагмы. Для этого сначала имплантат ксеноперикарда, отмываем в 0,9% стерильном растворе хлорида натрия от консервирующего раствора. Выкраиваем округлый протез в соответствии с диаметром дефекта диафрагмы. В центре протеза, формируем отверстие по диаметру пищевода – 2,5см, с радиальным разрезом, с целью заведения за пищевод. Протез установливаем вокруг пищевода, так чтобы шерохаватая сторона была обращена к ножкам диафрагмы и радиальный разрез был расположен на 2 часа (предполагаемого циферблата), гладкая поверхность обращена к внутренным органам брюшной полости. Протез фиксируем к диафрагме узловыми швами (выполнить подобную манипуляцию герниостепленом не представляется возможным, по причине плотной структуры ксеноперикарда, а так же с целью избежания травмы органов плевральной полости, по причине тонкой структуры диафрагмы). Далее формируем фундопликационную манжету в модификации Черноусова. Способ отличается тем, что в качестве протеза используем комбинированный ксеноперикад, позволяющий создать прочный антиадгезивный каркас(фиг.2).

Клинический пример.

Больная Щ., 59 лет госпитализирована 17.10.2019г.

Диагноз: смешанная фиксированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 3ст.Жалобы на изжогу, жжение и боли в эпигастрии, отрыжки, рвоту после переедания, ночной кашель. Больной себя считает с 2014 года, когда отметила появление тяжести за грудиной, слабость, периодическую боль за грудиной, изжогу, отрыжку, после употребления пищи. С течением времени выше перечисленная симптоматика усиливалась и повторялась чаще, неоднократно проводилась консервативная терапия, без положительного эффекта.Объективно: состояние удовлетворительное. По данным ФГДС:признаки ГПОД, недостаточность кардии 4ст. По данным рентгеноскопии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки верифицирована смешанная фиксированная ГПОД. Больная госпитализирована, подготовлена к операции и 19.08.2014г. выполнено хирургическое вмешательство. Техника операции:Под КЭН, после обработки операционного поля раствором хлоргексидина трижды, введен троакар в области пупка. Наложен пневмоперитонеум. Дополнительно введены четыре троакара (2 10 мм в эпигастрии, правом подреберье по преднеключичной линии; 2 5 мм в левом подреберье по среднеключичной линии и по передней подмышечной линии). Париетальная брюшина в области пищевода рассечена. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы субтатольная. Желудок и брюшной отдел пищевода выделены из окружающих тканей и низведены в брюшную полость. Грыжевой мешок выеделен, вправлен и иссечен. Выполнена мобилизация пищевода, проксимальной части малой кривизной желудки, и дно желудка методом холодной лимфодисекции (аппаратом Гармоник). Дефект диафрагмы составил 5,5 см в диаметре. Выделены правая и левая ножки диафрагмы. В связи с большим размером дефекта диафрагмы и избежания угловой деформации пищевода и желудка, выполнены задняя и передняя крурорафия. Сформирована фундопликационная манжета в модификации Черноусова. Гемостаз. Признаков продолжающегося кровотечения не выявлено. Выполнено крурроплатика комбинированным эндопротезом (ксеноперекард +полиэфирная сетка). Имплантат выкраен диаметром7 см, создано отверстие под пищевод 2,5 см и выполнен радиальный разарез с целью размещения импланта. Эндопротез установлен вокруг пищевода (ксеноперикардиальная пластина - его гладкая сторона, обращена к органам брюшной полости). Последний фиксирован к диафрагмы и её ножкам отдельными швами. Установлен дренаж в брюшную полости в сальниковую сумку. Пневмоперитонеум снят. Послойные швы на рану. Спирт. Асептическая повязка.В послеоперационном периоде проведена консервативная спазмолитическая, обезболивающая антибактреиальная терапия. Дренаж удален на 2 сутки послеоперационного периода. Начата ранняя активизация пациентки. Восстановлен пассаж по желудочно-кишечному тракту. Через 6 суток, сняты швы с послеоперационной раны и пациентка в удовлетворительномсостоянии выписана на амбулаторное лечение к хирургу по месту жительства.

Результаты.

В динамическом осмотре в течение месяца. Пациентка чувствует себя удовлетворительно, жалоб не предъявляет. Признаков системной воспалительной реакции не наблюдается. При контрольной рентгеноскопии признаков рецидива заболевания не выявлено.

Источники информации

1. Способ эндопротезирования при оперативном лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы больших размеров: патент № 2013113472 Российская Федерация МПК A61B 17/Буриков М. А.,Шульгин О. В..

2. С.А. Алиев, О.И. Омаров, И.М. Омаров Экспериментальное обоснование нового способа лечения аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.// Вестник новых медицинских технологий – 2013 – Т. ХХ, № 1 – С. 65-67.

3. Способ видеолапараскопического лечения гиганстких грыж пищеводного отверстия диафрагмы с эндопротезированием: патент №2627601 Российская Федерация: МПК A61B 17/ Ганков В.А.,Андреасян А.Р.; Патентообладатель: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Алтайский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

4. Комбинированный эндопротез для интраабдоминальной герниопластики: патент № 2299692 Российская Федерация: МПК A61B 17/ Галимов О.В.,Гаптракипов Э. Х.,Ханов В.О.;Патентообладатели:ГОУВПО "БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ" (ГОУ ВПО БГМУ РОСЗДРАВА).

5. Миниинвазивный способ хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: патент № 2591646 Российская Федерация: МПК A61B 17,A61F2/ Никольский В.И.,Самородова А.А.,Никольский А.В.,Венедиктов А.А.; Патентообладатели: Общество с ограниченной ответственностью "Кардиоплант".

6. Комбинированный эндопротез для интраабдоминальной герниопластики: патент № 163329 Российская Федерация: МПК A61B 17, A61F 2/ Никольский В.И., Самородова А.А., Никольский А.В., Венедиктов А.А., Евдокимов С.В.; Патентообладатели: Общество с ограниченной ответственностью "Кардиоплант".

7. Способ фиксации комбинированного герниопротеза: патент № 2591646 Российская Федерация: МПК A61B 17/ Никольский В.И., Самородова А.А.,Никольский А.В.,Титова Е.В.,Феоктистов Я.Е.; Патентообладатели: Федеральное государственное бюджетноеобразовательное учреждение высшего профессионального образования "Пензенскийуниверситет")(ФГБОУ ВПО "Пензенский государственный университет").

8. Родин, А.Г. Хирургическое лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у больных пожилого возраста / А.Г. Родин, А.В. Базаев // Клиническая геронтология. - 2014. - Т. 20, № 3-4. - С. 9-12.

9. Калинина Е.А.Обоснование протезирования грыж пищеводного отверстия диафрагмы с применением композиционных имплантатов / Е.А. Калинина, науч.рук. А.Н.Пряхин,// диссертации на соискание ученой степеникандидата медицинских наук - 2016.