[1]Изобретение относится к медицине, а именно - к пластической хирургии, и может быть использовано при проведении ринопластики, конкретнее - коррекции формы кончика носа.
[2]Ринопластика является одной из самых сложных процедур в пластической хирургии, а пластика кончика носа - ее ключевой этап, определяющий функцию и эстетику носа. Изменение анатомической структуры носа в погоне за красотой его очертаний может приводить к функциональным нарушениям наружного и внутреннего носовых клапанов, особенно у пациентов с существующей предрасположенностью их дисфункции, что требует тщательного хирургического планирования.
[3]Далее в тексте заявителем приведено разъяснение, которое необходимо для облегчения однозначного понимания сущности заявленных материалов и исключения противоречий и/или спорных трактовок при выполнении экспертизы по существу:
[4]Пинч-деформация кончика носа – это сужение кончика носа в области куполов хряща крыла носа, переходящее в вогнутую деформацию латеральной ножки (ЛН).
[5]Существующие методы коррекции широкого (например, бульбообразного или коробочного) кончика носа сводятся к резекции цефалического и реже каудального края латеральной ножки (далее - ЛН) хряща крыла носа (нижний латеральный хрящ, или хрящ крыла носа, далее - ХКН). В результате чего, с одной стороны, достигается желаемое сужение кончика носа, с другой стороны - ослабляется структурная опора хряща крыла носа. Поэтому при коррекции широкого кончика носа требуется создать условия хорошей поддержки крыльев носа [Helmut Fischer, Wolfgang Gubisch. Nasal Valves—Importance and Surgical Procedures// Facial plastic surgery. – 2006. - Volume 22, number 4. - Pages 266-280].
[6]Хрящ крыла носа является основным компонентом кончика носа. Конфигурация и стабильность ХКН обеспечивает как внешние очертания кончика носа [Douglas Sidle, Katherine Hicks. Nasal Obstruction Considerations in Cosmetic Rhinoplasty// Journal Otolaryngologic Clinics of North America. - 2018 - Issue number 5. - Pages 987-1002]. https://doi.org/10.1016/j.otc.2018.05.011], так и функцию носовых клапанов, и ослабление латеральной ножки приводит к нежелательным последствиям клапанной дисфункции [Rod J., Joseph Raniere, Richard Y.Ha. The Alar Contour Graft: Correction and Prevention of Alar Rim Deformities in Rhinoplasty// From the university of Texas Southwestern Medical Center. - Received for publication 2001, - March 27. - Pages 2495-2505], [C. Spencer Cochran, David A. Sieber. Extended Alar Contour Grafts: An Evolution of the Lateral Crural Strut Graft Technique in Rhinoplasty// Plastic and Reconstructive Surgery. – 2017. – October. - Pages 559-567], [Amir A. Sazgar, Charles Woodard, Sam P. Most. Preservation of the Nasal Valve Area With a Lateral Crural Hinged Flap: A Cadaveric Study// Aesth Plast Surgery – 2012. – 36. - Pages 244–247]. Слабые латеральные ножки даже при избыточной их ширине не способны обеспечить адекватную поддержку зоны носовых клапанов и способствуют коллапсу внутреннего и наружного носовых клапанов [Henry P. Barham, Anna Knisely, Jenna Christensen, Raymond Sacks, George N. Marcells, Richard J. Harvey. Costal Cartilage Lateral Crural Strut Graft vs Cephalic Crural Turn-in for Correction of External Valve Dysfunction// JAMA Facial Plastic Surgery. - Published online. – 2015. - August 6. - Pages Е1-Е6].
[7]При цефалической резекции ХКН возможным неблагоприятным функциональным и эстетическим последствием является не только ослабление латеральной ножки, но и повреждение зоны связки скролл, которая соединяет ХКН и верхний латеральный хрящ (далее - ВЛХ) и является как главным механизмом поддержки кончика носа [Douglas Sidle, Katherine Hicks. Nasal Obstruction Considerations in Cosmetic Rhinoplasty// Journal Otolaryngologic Clinics of North America. - 2018 - Issue number 5. - Pages 987-1002. https://doi.org/10.1016/j.otc.2018.05.011], так и важным элементом функции носовых клапанов. Разрушение зоны связки скролл способствует ослаблению поддержки кончика носа и значительному нарушению функции внутреннего носового клапана (далее - ВНК) [Jacob G. Unger, Jason Roostaeian, Kevin H. Small, Ronnie A. Pezeshk, Michael R. Lee, Ryan Harris, Rod J. Rohrich. Alar Contour Grafts in Rhinoplasty: A Safe and Reproducible Way to Refine Alar Contour Aesthetics// Alar Contour Grafts in Rhinoplasty. 2015. - Volume 137, Number 1. - Pages 52-61]. А поскольку внутренний (ВНК) и наружный (ННК) носовые клапаны в своем функционировании тесно взаимосвязаны между собой, то, соответственно, проблемы любой из зон носовых клапанов приводит к нарушению дыхания [Amir A. Sazgar, Charles Woodard, Sam P. Most. Preservation of the Nasal Valve Area With a Lateral Crural Hinged Flap: A Cadaveric Study// Aesth Plast Surgery – 2012. – 36. - Pages 244–247].
[8]Из исследованного уровня техники выявлен источник [Rollin K. Daniel, Peter Palhazi. The Nasal Ligaments and Tip Support in Rhinoplasty: An Anatomical Study// Aesthetic Surgery Journal. – 2018. - 1–12] [https://academic.oup.com/asj/advance-article-abstract/doi/10.1093/asj/sjx192/4816879], сущностью которого является подробное описание связочных структур носа, которые играют большую роль в структурной поддержке кончика носа, что является существенным для однозначного понимания достигаемого заявителем технического результата, а именно - сохранение всех связок при заявленном способе, а также дает понимание в различиях между существенными признаками прототипа и заявленного технического решения по отношению к сохранению структурной поддержки кончика носа.
[9]Согласно известному техническому решению, среди связок кончика носа важными связками структурной поддержки кончика носа являются связка скролл и связка Питанги. На Фиг.1 – Фиг.3 приведены иллюстрации из известного источника для ясности понимания структурной анатомии связочной системы носа и, соответственно, достигаемого заявителем технического результата. Заявитель поясняет, что фото на Фиг.1 – Фиг.3 и подписи к ним взяты из источника [Rollin K. Daniel, Peter Palhazi. The Nasal Ligaments and Tip Support in Rhinoplasty: An Anatomical Study// Aesthetic Surgery Journal. – 2018. - 1–12] [https://academic.oup.com/asj/advance-article-abstract/doi/10.1093/asj/sjx192/4816879].
[10]Связка скролл (в ориг. описании scroll ligament complex) - это комплекс фиброзных волокон, который составляет лонгитудинальный (продольный) и вертикальный сегменты (части) связки. Лонгитудинальный сегмент связки скролл соединяет верхний латеральный хрящ (ВЛХ) и хрящ крыла носа (ХКН). Таким образом, лонгитудинальный сегмент связки скролл связывает вместе ВЛХ и ХКН. Вертикальный сегмент связки скролл соединяет кожу и мягкие ткани кончика носа с ХКН. Таким образом, вертикальный сегмент связки скролл прикрепляет хрящ крыла носа к коже кончика носа. Обе структуры - лонгитудинальный и вертикальный сегменты связки скролл стабилизируют кончик носа, обеспечивая ему структурную поддержку.
[11]На Фиг. 1 представлен лонгитудинальный сегмент связки скролл (в ориг. подписи LSL) (фото А, В). Показана кадаверная диссекция LSL, которая соединяет края верхнего латерального хряща (в ориг. подписи ULC) и хряща крыла носа (в ориг. подписи LLC) (фото С). Демонстрация LSL во время операции на живом человеке (фото D). Схема LSL и заключенного в ее толще сесамовидного хряща.
[12]На Фиг. 2 представлен вертикальный сегмент связки скролл (в ориг. подписи VSL) и связки грушевидной апертуры (в ориг. подписи PAL) (фото А). Кадаверная диссекция показывает VSL, соединение между хрящем крыла носа (LLC) и верхним латеральным хрящем ULC и вертикальную связку грушевидного отверстия (в ориг. подписи VPL) между ULC и основанием носа (в ориг. подписи NB) (фото В). Показаны прикрепления VSL и VPL. (фото C, D). Показана схема вертикального сегмента связки скролл (синие точки) и связки грушевидной апертуры (красные точки).
[13]Связка Питанги – это связка, ориентированная от внутренней поверхности кожи кончика носа и проходящая тангенциально между хрящами крыльев носа, продолжающаяся в мышцы окружающие нос и рот и вплетающаяся в кожный столбик носа (колумеллу) - является средней частью поверхностной мышечно-апоневротической системы носа. Связка Питанги делится на поверхностный и глубокие слои. Поверхностный слой становится продолжением круговой мышцы рта, глубокая часть вплетается в мышцу-депрессор носовой перегородки. Связка Питанги играет важную роль в поддержке ротации кончика носа [Rollin K. Daniel, Peter Palhazi. The Nasal Ligaments and Tip Support in Rhinoplasty: An Anatomical Study// Aesthetic Surgery Journal. – 2018. - 1–12] [https://academic.oup.com/asj/advance-article-abstract/doi/10.1093/asj/sjx192/4816879].
[14]На Фиг. 3 представлена связка Питанги (фото А, В) - кадаверная диссекция, показывающая разделение поверхностной мышечно-апоневротической системы (розовый) на поверхностную часть (жёлтый), которая продолжается к поверхностной круговой мышце рта и носа (в ориг. подписи SOON) и глубокой части (зеленый), которая продолжается в мышцу-депрессор перегородки носа (в ориг. подписи DSN) (рис. С - схема связки Питанги и ее соединения с мышцами).
[15]Таким образом, из известного источника выявлена существенная роль связки скролл, причем как ее лонгитудинального (продольного) сегмента, соединяющего ВЛХ и ХКН, так и вертикального сегмента, прикрепляющей хрящ крыла носа к коже кончика носа, а также сохранения связки Питанги для укрепления структурной поддержки кончика носа.
[16]Из исследованного заявителем уровня техники выявлены технические решения, направленные на коррекцию концевых отделов носа и хрящей крыла носа.
[17]Так, из исследованного заявителем уровня техники выявлен источник [Süleyman Taє. Superior-Based Transposition Flap: A Novel Technique in Rhinoplasty (Транспозиционный лоскут на верхнем основании: новая техника в ринопластике)// Aesthetic Surgery Journal. - July 2019. - Volume 39. - Issue 7. - Pages 720–732. https://doi.org/10.1093/asj/sjy197]. Сущностью является следующая хирургическая методика.
[18]Операцию выполняют из закрытого доступа, без разреза колумеллы чрезхрящевым разрезом по каудальному краю латеральной ножки ХКН. Далее выполняют поднадхрящничную диссекцию ХКН с сохранением целостности соединения верхнего и нижнего латеральных хрящей. По линии предварительной разметки вдоль по латеральной ножке выполняют ее рассечение, не затрагивая подлежащие мягкие ткани и кожу, оставляя 6 мм каудальной порции хряща крыла носа. Цефалическую порцию ХКН отделяют от подлежащих мягких тканей до соединения с верхним латеральным хрящом (зона связки скролл) и переносят вперед, на наружную поверхность латеральной ножки по типу «накладки», где закрепляют матрасными швами 5/0 полидиоксанона через все слои, включая кожу внутренней высылки крыла носа и дубликату крыльных хрящей.
[19]Недостатками известного технического решения являются:
[20]- нарушение рельефа передней поверхности латеральной ножки, что приводит к утолщению в проекции крыльного хряща на коже и сглаживает дефиницию кончика носа, включая крыльную борозду, по сравнению с заявленным способом, в котором хрящевой лоскут находится на задней поверхности латеральной ножки;
[21]- отслойка от подлежащей ткани верхней части латеральной ножки при перемещении лоскута, что усложняет оперативный прием, создает риски травмирования внутренней выстилки носа и самого хряща, по сравнению с заявленным техническим решением, где отделение перемещаемого хрящевого лоскута от подлежащих тканей не требуется;
[22]- после перемещения хрящевого лоскута и его фиксации, верхний край оставленной каудальной полоски хряща, несущей каркас крыла носа, остается без возможности корректировки, симметризации в процессе операции. В случае необходимости симметризации потребуется снимать швы и отделять перемещенный лоскут, в отличие от заявленного технического решения, где верхний край ХКН доступен коррекции на любом этапе операции;
[23]- фиксация лоскута проходит через все слои (хрящ, мягкие ткани, кожу внутренней высылки крыла носа) длительно рассасывающемся шовным материалом, что создает риск инфицирования и образования лигатурных свищей.
[24]Из исследованного заявителем уровня техники выявлен источник [Güncel Oztürk. Scroll Ligament Preservation and Improvement in Nasal Tip with the Room Concept// Aesthetic Plastic Surgery. – 2019. - Pages 124-133]. [https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00266-019-01436-z]. Сущностью известного технического решения является следующая хирургическая методика.
[25]Внутриносовым доступом без разреза колумеллы выполняют отслойку хряща крыла носа (ХКН). Далее латеральную ножку рассекают на всем протяжении с сохранением ее каудальной части 6 мм. Выполняют диссекцию под кожей преддверия латеральной ножки. Часть цефалического сегмента резецируют и культю сохранившейся цефалической части латеральной ножки вшивают под каудальную полоску ХКН.
[26]Недостатками известного технического решения является то, что при его осуществлении:
[27]- удаляют часть хряща, ослабляя конструкцию крыла носа по сравнению с заявленным техническим решением, при котором весь верхний (цефалический) сегмент латеральной ножки смещают в качестве укрепляющего трансплантата, усиливая конструкцию крыла носа и увеличивая просвет наружного носового клапана при сохранении просвета внутреннего носового клапана;
[28]- смешение хрящевого лоскута идет лишь в переднем направлении, в отличие от заявленного технического решения, где смешение хрящевого лоскута идет в передне-медиальном направлении, что позволяет использовать часть хрящевого лоскута для укрепления области купола носа, что, соответственно, позволяет избежать пинч-деформации кончика носа, что особенно актуально при слабых и тонких куполах ХКН;
[29]- натяжение связки скролл идет лишь в переднем направлении, в отличие от заявленного технического решения, где натяжение связки скролл идет по ходу ее волокон - в передне-медиальном направлении, что усиливает механизм поддержки купола кончика носа;
[30]- отслойка резецируемого сегмента хряща может привести к перфорации внутренней выстилки латеральной ножки, что повышает риск инфицирования из носовой полости, при этом продлевается время операции.
[31]Наиболее близким к заявленному техническому решению по совокупности существенных признаков и по назначению, выбранным заявителем в качестве прототипа, является источник [Ozmen S. Sliding Alar Cartilage (SAC) Flap A New Technique for Nasal Tip Surgery// Annals of Plastic Surgery. - November 2009. - Volume 63. - Number 5], сущностью является способ уменьшения ширины кончика носа, включающий в себя выделение и обнажение хрящевых структур носа, в том числе латеральной ножки ХКН с пересечением колумеллы (кожного столбика носа), рассечение хряща латеральной ножки вдоль ее хода от купола кончика носа до латерального края с оставлением каудального сегмента латеральной ножки шириной 5-6 мм, при этом цефалический (верхний) сегмент латеральной ножки не удаляют, а перемещают спонтанно под каудальный сегмент латеральной ножки в предварительно сформированный карман с помощью отслойки кожи и слизистой внутренней выстилки латеральной ножки, далее производят фиксацию цефалического и каудального сегментов латеральной ножки между собой посредством хирургической нити 5/0 из полиоксидония 1-2 сквозными швами через все слои, включая слизистую оболочку внутренней выстилки латеральной ножки с завязыванием узлов этой нити в полости носа на слизистой.
[32]Недостатками прототипа по сравнению с заявленным техническим решением являются:
[33]- недостаточное натяжение лонгитудинального (продольного) сегмента связки скролл вследствие того, что перемещение цефалических сегментов под каудальные сегменты латеральной ножки идет спонтанно, в отличие от заявленного технического решения, в котором цефалические сегменты перемещают под каудальные в передне-медиальном направлении (в направлении горизонтального компонента связки скролл), благодаря чему увеличивается натяжение горизонтального компонента связки скролл, создавая профилактику ее складывания, образования дупликатуры и утолщения в зоне внутреннего носового клапана, создавая при этом дополнительное натяжение от кожного чехла носа, верхнего латерального хряща к структурам кончика носа, усиливая соответственно поддержку ротации кончика носа.
[34]- недостаточное усиление купола ХКН вследствие того, что цефалический сегмент латеральной ножки не перемещают под купол ХКН, в отличие от заявленного технического решения, в котором цефалический сегмент служит не только усилителем каудального сегмента латеральной ножки, но и дополнительно усиливает купол ХКН, поскольку его (цефалический сегмент) перемещают в том числе под купол, что усиливает профилактику деформации кончика носа «пинч» (то есть по типу носа, пережатого прищепкой).
[35]- большая вероятность образования лигатурных свищей носа и его инфицирования вследствие того, что фиксацию цефалического и каудального сегментов латеральной ножки между собой производят посредством длительно рассасывающейся хирургической нити 5/0 из полиоксидония 1-2 сквозными швами через все слои, включая слизистую оболочку внутренней выстилки латеральной ножки с завязыванием узлов этой нити в полости носа на слизистой с формированием ее гофрирования, что создает большую по сравнению заявленным техническим решением вероятность образования лигатурных свищей носа и его инфицирования, так как известно, что нить полиоксидония рассасывается от 6 до 12 месяцев. В заявленном техническом решении длительно рассасывающейся нитью, например, 5/0 полиоксидония, фиксируют лишь соединение верхнего и нижнего латеральных хрящей, проходя только через хрящевую ткань обеих сегментов, связывая каудальный сегмент ХКН с цефалическим и формируя укрепленный каркас крыла носа, не захватывая при этом мягкие ткани, кожу и слизистую внутренней выстилки ЛН. Отслоенную кожу и слизистую внутренней выстилки латеральной ножки фиксируют быстро рассасывающимися (7-10 дней) швами, например, 6/0 викрил через оба сегмента хрящей латеральной ножки.
[36]- больший дискомфорт у пациента на протяжении более чем полугода в послеоперационном периоде вследствие того, что в полости носа на слизистой латеральной ножки завязывают узлы из плотной, длительно рассасывающейся (6-12 месяцев) нити из полиоксидония, в отличие от заявленного технического решения, где используют более комфортную, быстро рассасывающуюся (7-10 дней) хирургическую нить, например, викрил-рапид 6/0.
[37]- гофрирование (сморщивание) слизистой при завязывании длительно рассасывающейся нити через все слои (каудальный и цефалический сегменты латеральной ножки, слизистая), что может оказывать влияние на точность сопоставления краев разреза слизистой оболочки носа. В заявленном техническом решении слизистая оболочка не повреждается и ее ушивание идет точно с сопоставлением краев разреза.
[38]- большая травматичность вмешательства, так как операция сопровождается пересечением колумеллы с последующим зашиванием ее кожи и, следственно, возможным образованием рубцовой ткани, разрушением связки Питанги и вертикального компонента связки скролл, которые являются важными анатомическими образованиями носа и выполняют его структурную, опорную функцию, в отличие от заявленного технического решения, где доступ к хрящу происходит с минимальной травматичностью, так как колумеллу не пересекают, что обеспечивает отсутствие на ней рубцовой ткани, связку Питанги не затрагивают и вертикальные компоненты связки скролл, идущие от мягкотканного чехла кончика носа к ХКН, остаются интактными и не повреждаются.
[39]Техническим результатом заявленного технического решения является устранение недостатков прототипа путем разработки способа уменьшения ширины кончика носа с усилением его купола, а также с сохранением связок Питанги и скролл путем цефалической резекции ХКН с укреплением латеральных ножек без изменения рельефа их передней поверхности и усилением механизма поддержки кончика носа интактным соединением верхних и нижних латеральных хрящей в зоне связки скролл, усиления купола носа путем смещения цефалического сегмента ХКН в передне-медиальном направлении, в результате чего достигается:
[40]- большее натяжение лонгитудинального (продольного) сегмента связки скролл вследствие того, что перемещение цефалических сегментов под каудальные сегменты латеральной ножки идет в передне-медиальном направлении, совпадающем с направлением лонгитудинального сегмента связки скролл, создавая профилактику складывания связки скролл, образования дупликатуры и утолщения в зоне внутреннего носового клапана, создавая при этом дополнительное натяжение от кожного чехла носа, верхнего латерального хряща к структурам кончика носа, усиливая соответственно поддержку ротации кончика носа.
[41]- усиление купола ХКН вследствие того, что цефалический сегмент латеральной ножки перемещают в том числе под купол ХКН, что дополнительно усиливает купол и, соответственно, усиливает профилактику деформации кончика носа «пинч» (то есть по типу носа, пережатого прищепкой).
[42]- меньшая вероятность образования лигатурных свищей носа и его инфицирования вследствие того, что длительно рассасывающейся (6-12 месяцев) хирургической нитью, например, 5/0 или 6/0 полиоксидония, фиксируют лишь соединение верхнего и нижнего латеральных хрящей, проходя только через хрящевую ткань обоих сегментов, связывая каудальный сегмент ХКН с цефалическим и формируя укрепленный каркас крыла носа, не захватывая при этом мягкие ткани, кожу и слизистую внутренней выстилки ЛН. Отслоенную кожу и слизистую внутренней выстилки латеральной ножки фиксируют быстро рассасывающейся (7-10 дней) нитью, например, 6/0 викрил-рапид, через оба сегмента хрящей латеральной ножки с захватом мягких тканей, кожи и слизистой внутренней выстилки ноздри.
[43]- меньший дискомфорт у пациента в послеоперационном периоде вследствие того, что в полости носа на слизистой латеральной ножки для завязывания узлов используют более комфортную, быстро рассасывающуюся (7-10 дней) хирургическую нить, например, викрил-рапид 6/0.
[44]- отсутствие гофрирования (сморщивания) слизистой, так как мягкие ткани, кожу и слизистую внутренней выстилки ЛН завязывают быстро рассасывающейся нитью, например, викрил-рапид 6/0, вследствие чего слизистая оболочка не повреждается и ее ушивание идет точно с сопоставлением краев разреза.
[45]- меньшая травматичность вмешательства, так как колумеллу не пересекают, что обеспечивает отсутствие на ней рубцовой ткани, связку Питанги не затрагивают и вертикальные компоненты связки скролл, идущие от мягкотканного чехла кончика носа к ХКН, остаются интактными и не повреждаются.
[46]Сущностью заявленного технического решения является способ уменьшения ширины кончика носа с укреплением купола и латеральных ножек хрящей крыльев носа с сохранением связок Питанги и скролл, заключающийся в том, что выполняют поднадхрящничную отслойку хряща крыла носа доступом через его под- или чрезхрящевой разрез, выполняют разметку на расстоянии 6-7 мм от каудального края латеральной ножки, по линии разметки выполняют продольное рассечение латеральной ножки, не затрагивая подлежащие мягкие ткани и кожу, оставляя 6-7 мм каудального сегмента хряща крыла носа, далее на внутренней стороне каудального сегмента хряща крыла носа и купола хряща крыла носа создают карман путем отслойки кожи и слизистой внутренней выстилки каудального сегмента латеральной ножки и купола хряща крыла носа, в карман перемещают цефалический сегмент хряща крыла носа без отделения от подлежащих тканей и резекции, перемещение цефалического сегмента хряща крыла носа производят в передне-медиальном направлении, при этом перемещают медиальный край цефалического сегмента латеральной ножки под купол хряща крыла носа с возможностью укрепления купола, далее формируют укрепленный каркас крыла носа, для чего фиксируют соединение цефалического и каудального сегментов латеральных хрящей длительно рассасывающейся нитью, проходя через хрящевую ткань обеих сегментов, не захватывая мягкие ткани, кожу и слизистую внутренней выстилки ноздри, далее отслоенную кожу и слизистую внутренней выстилки крыла носа фиксируют быстрорассасывающейся нитью через оба сегмента хрящей латеральной ножки с захватом мягких тканей, кожи и слизистой внутренней выстилки ноздри.
[47]Заявленное техническое решение иллюстрируется Фиг.1 – Фиг.12.
[48]На Фиг.1 – Фиг.3 приведены иллюстрации из источника [Rollin K. Daniel и соавт. (см. The Nasal Ligaments and Tip Support in Rhinoplasty: An Anatomical Study, Aesthetic Surgery Journal 2018, 1–12)]:
[49]На Фиг. 1 представлен лонгитудинальный (продольный) сегмент связки скролл (в ориг. подписи LSL) (фото А, В). Показана кадаверная диссекция LSL, которая соединяет края верхнего латерального хряща (в ориг. подписи ULC) и хряща крыла носа (в ориг. подписи LLC) (фото С). Демонстрация LSL во время операции на живом человеке (фото D). Схема LSL и заключенного в ее толще сесамовидного хряща.
[50]На Фиг. 2 представлен вертикальный сегмент связки скролл (в ориг. подписи VSL) и связки грушевидной апертуры (в ориг. подписи PAL) (фото А). Кадаверная диссекция показывает VSL, соединение между хрящем крыла носа (LLC) и верхним латеральным хрящем ULC и вертикальную связку грушевидного отверстия (в ориг. подписи VPL) между ULC и основанием носа (в ориг. подписи NB) (фото В). Показаны прикрепления VSL и VPL. (фото C, D). Показана схема вертикальной связки скролл (синие точки) и связки грушевидной апертуры (красные точки).
[51]На Фиг. 3 представлена связка Питанги (фото А, В) - кадаверная диссекция, показывающая разделение поверхностной мышечно-апоневротической системы (розовый) на поверхностную часть (желтый), которая продолжается к поверхностной круговой мышце рта и носа (в ориг. подписи SOON) и глубокой части (зеленый), которая продолжается в мышцу-депрессор перегородки носа (в ориг. подписи DSN) (рис. С - схема связки Питанги и ее соединения с мышцами).
[52]На Фиг.4 представлено фото чрезхрящевого внутриносового разреза по каудальному (нижнему) краю латеральной ножки ХКН.
[53]На Фиг.5 представлено фото поднадхрящничной отслойки латеральной ножки ХКН.
[54]На Фиг.6 представлено фото отслойки медиальных ножек и куполов ХКН.
[55]На Фиг.7 представлены фото:
[56]7а - рассечение латеральной ножки (ЛН) ХКН по линии разметки с оставлением каудального сегмента хряща шириной 6 мм, где 1 - зона связки скролл; 2 - цефалический сегмент ЛН; 3 - каудальный сегмент ЛН; 4 - кожа и слизистая внутренней выстилки ЛН;
[57]7б – ЛН рассечена на два сегмента - цефалический (2) и каудальный (3), видна связка скролл (1);
[58]На Фиг.8 представлено фото, на котором показано, что цефалический сегмент ЛН (2) на связке скролл (1) перемещается в карман из кожи и слизистой внутренней выстилки (4) под каудальный сегмент ЛН (3);
[59]На Фиг. 9 представлено фото, где виден каудальный сегмент ЛН (3) под который перемещен цефалический сегмент ЛН на связке скролл (1). Конструкция фиксирована матрасными швами, проходящими через цефаллический и каудальный сегменты ЛН длительно рассасывающейся нитью. ЛН усилена и стала прямой;
[60]На Фиг.10 представлены фото:
[61]10а - вид кончика носа и просвета наружного носового клапана до операции. Кончик носа широкий. Каудальные сегменты ЛН вывихнуты в просвет ноздрей, за счет чего сужен просвет наружных носовых клапанов.
[62]10б - вид кончика носа и просвета наружного носового клапана после операции. Вывих каудальных сегментов ЛН устранен, просвет наружных носовых клапанов увеличен. Кончик носа стал узким.
[63]На Фиг.11 представлено фото коробкообразного асимметричного и опущенного кончика носа по Примеру 1. Результат до ринопластики и через 12 месяцев после ринопластики.
[64]На Фиг.12 представлено фото бульбообразного широкого и опущенного кончика носа по Примеру 2. Результат до ринопластики и через 12 месяцев после ринопластики.
[65]Далее заявителем приведено описание осуществления заявленного технического решения:
[66]Выполняют поднадхрящничную отслойку хряща крыла носа доступом через его под- или чрезхрящевой разрез, для чего берут скальпель № 15 и выполняют разрез кожи и хряща крыла носа в зоне будущей разметки хряща. Далее продолжают обычный краевой разрез, который распространяется вниз по краю латеральной ножки хряща крыла носа (ХКН) и вверх, проходя по краю купола к латеральным краям медиальных ножек.
[67]Далее берут скальпель № 11 и надсекают надхрящницу (Фиг.4), после чего проводят отслойку надхрящницы от латеральных и медиальных ножек ХКН тонким распатором и деликатными ножницами (Фиг.5, 6).
[68]После выполнения поднадхрящничной отслойки ХКН доступом через его под- или чрезхрящевой разрез выполняют разметку на расстоянии 6-7 мм от каудального края латеральной ножки, по линии разметки по выполняют продольное рассечение латеральной ножки, не затрагивая подлежащие мягкие ткани, оставляя 6-7 мм каудального сегмента хряща крыла носа, в зависимости от морфотипа лица пациента (Фиг. 7а,б).
[69]Далее на внутренней стороне каудального сегмента ЛН хряща крыла носа и купола хряща крыла носа создают карман путем отслойки кожи и слизистой внутренней выстилки каудального сегмента латеральной ножки и купола хряща крыла носа.
[70]В образовавшийся карман перемещают цефалический сегмент хряща крыла носа без отделения от подлежащих тканей и резекции, сохраняя целостность хряща, при этом весь цефалический сегмент латеральной ножки идет под каудальный сегмент (Фиг. 8), усиливая конструкцию крыла носа, выступая в качестве укрепляющего трансплантата. При этом перемещение производят в передне-медиальном направлении. Таким образом, цефалический сегмент латеральной ножки оказывается не только под каудальным сегментом латеральной ножки, но и под куполом хряща крыла носа, укрепляя купол. Это позволяет избежать пинч-деформации кончика носа, что особенно актуально при слабых латеральных ножках и куполах ХКН. При этом происходит натяжение лонгитудинального (продольного) сегмента связки скролл в медиально-переднем направлении, что усиливает механизм поддержки кончика носа.
[71]Далее формируют укрепленный каркас крыла носа, для чего соединение цефалического и каудального сегментов латеральной ножки фиксируют швами, например, тремя матрасными швами из длительно рассасывающейся нити, например, 5/0 или 6/0 полидиоксанона (в зависимости от толщины крыльных хрящей). При этом швы не проходят все слои крыла носа и не захватывают мягкие ткани, кожу и слизистую внутренней выстилки ноздри, а захватывают соединение цефалического и каудального сегментов латеральных хрящей, проходя через хрящевую ткань обеих сегментов, при этом связывают каудальный сегмент с цефалическим, формируя укрепленный каркас крыла носа (Фиг. 9).
[72]Отслоенную кожу, мягкие ткани и кожу и слизистую внутренней выстилки крыла носа фиксируют через оба сегмента хрящей латеральной ножки, например, тремя матрасными чрезхрящевыми швами быстрорассасывающейся нитью, например, 6/0 викрил-рапид для избежания инфицирования и образования лигатурных свищей, а также предотвращения гофрирования слизистой.
[73]Далее выполняют формирование купола носа общеизвестными чрезкупольными п-образными швами, фиксируют их между собой и устанавливают хрящевой укрепляющий трансплантат колумеллы по общеизвестной методике. Далее хрящи крыла носа вставляют обратно в ноздри, под кожу кончика носа, края разрезов кожи и внутренней выстилки ушивают отдельными, например, узловыми швами, быстро рассасывающейся нитью, например, 6/0 викрил-рапид (Фиг. 10б). Полость носа тампонируют и устанавливают лангету на наружный нос.
[74]На Фиг.10а представлен вид кончика носа и просвета наружного носового клапана до операции. Кончик носа широкий. Каудальные сегменты ЛН вывихнуты в просвет ноздрей, за счет чего сужен просвет наружных носовых клапанов.
[75]На Фиг.10б представлен вид кончика носа и просвета наружного носового клапана после операции. Вывих каудальных сегментов ЛН устранен, просвет наружных носовых клапанов увеличен. Кончик носа стал узким.
[76]Этим операция завершается.
[77]Заявитель поясняет, что при заявленном способе при сохранении целостности хряща не происходит перфорация внутренней выстилки латеральной ножки, что, соответственно, снижает риск инфицирования из носовой полости, при этом сокращается время операции.
[78]Заявленный способ использован с положительным результатом при первичных случаях ринопластики у 64 пациентов (49 женщин и 15 мужчин). Срок наблюдения составил от 12 до 18 месяцев после операции.
[79]У всех пациентов наблюдали хороший эстетический результат коррекции бульбообразного и коробкообразного типов кончика носа и стабильность латеральных ножек без потери ротации кончика носа. У 11 пациентов заявленный способ позволил коррегировать вогнутую, у 8 выгнутую деформацию, у 5 сложную смешанную волнообразную деформацию латеральных ножек. У всех пациентов укреплен купол кончика носа.
[80]У всех пациентов отсутствовало гофрирование слизистой, наблюдалось быстрое заживление слизистой без образования лигатурных свищей и инфицирования.
[81]Далее заявителем приведены примеры конкретного выполнения заявленного технического решения.
[82]Пример 1. Проведение ринопластики коробкообразного асимметричного и опущенного кончика носа с утолщенными ХКН.
[83]Пациентка 38 лет, обратилась по поводу коробкообразного асимметричного и опущенного кончика носа.
[84]Проведена ринопластика заявленным способом. Результат приведен на Фиг. 11.
[85]На фото 11а видно, что до операции (фото слева) кончик носа асимметричный, искривленный вправо и опущенный. ЛН имеют сложную вогнуто-выгнутую форму.
[86]На фото 11б – результат через 12 месяцев после операции. Видно, что кончик носа стал ровный, симметричный, утонченной формы, нивелировано его искривление вправо. ЛН стали одинаковой формы, кончик носа приподнят.
[87]Пример 2. Проведение ринопластики бульбообразного широкого и опущенного кончика носа.
[88]Пациентка 42 года, обратилась по поводу бульбообразного широкого и опущенного кончика носа. Проведена ринопластика заявленным способом. Одновременно пациентке проведено увеличение губ методом хейлопластики и подтяжка средней зоны лица.
[89]Результат приведен на Фиг. 12.
[90]На фото 12а видно, что до операции (фото слева) кончик носа был скругленный в форме луковицы (бульбообразный) и опущенный, с плохой поддержкой ротации.
[91]На фото 12б – результат через 12 месяцев после операции. Видно, что кончик носа стал тоньше и приобрел более эстетический вид, опущение кончика носа устранено.
[92]Таким образом, из описанного выше можно сделать вывод, что заявителем достигнуты поставленные цели и заявленный технический результат, а именно - разработан способ уменьшения ширины кончика носа, укрепления и улучшения формы хрящей крыла носа с сохранением связок Питанги и скролл путем цефалической резекции ХКН с укреплением латеральных ножек без изменения рельефа их передней поверхности и усилением механизма поддержки кончика носа интактным соединением верхних и нижних латеральных хрящей в зоне связки скролл, усиления купола носа путем смещения медиальной части цефалического сегмента ХКН под купол носа в передне-медиальном направлении, при котором достигнуто:
[93]- большее натяжение лонгитудинального (продольного) сегмента связки скролл вследствие того, что перемещение цефалических сегментов под каудальные сегменты латеральной ножки идет в передне-медиальном направлении, создавая профилактику ее складывания, образования дупликатуры и утолщения в зоне внутреннего носового клапана, создавая при этом дополнительное натяжение от кожного чехла носа, верхнего латерального хряща к структурам кончика носа, усиливая соответственно поддержку ротации кончика носа.
[94]- усиление купола ХКН вследствие того, что цефалический сегмент латеральной ножки перемещают в том числе под купол ХКН, что дополнительно усиливает купол и, соответственно, усиливает профилактику деформации кончика носа «пинч» (то есть по типу носа, пережатого прищепкой).
[95]- меньшая вероятность образования лигатурных свищей носа и его инфицирования вследствие того, что длительно рассасывающейся хирургической нитью, например, 5/0 полиоксидония, фиксируют лишь соединение верхнего и нижнего латеральных хрящей, проходя только через хрящевую ткань обоих сегментов, связывая каудальный сегмент ХКН с цефалическим и формируя укрепленный каркас крыла носа, не захватывая при этом мягкие ткани, кожу и слизистую внутренней выстилки ЛН. Отслоенную кожу и слизистую внутренней выстилки латеральной ножки фиксируют быстро рассасывающейся (7-10 дней) нитью, например, 6/0 викрил-рапид, через оба сегмента хрящей латеральной ножки.
[96]- меньший дискомфорт у пациента в послеоперационном периоде вследствие того, что в полости носа на слизистой латеральной ножки для завязывания узлов используют более комфортную, быстро рассасывающуюся (7-10 дней) хирургическую нить викрил-рапид 6/0.
[97]- отсутствие гофрирования (сморщивания) слизистой, так как мягкие ткани, кожу и слизистую внутренней выстилки ЛН завязывают быстро рассасывающейся нитью, вследствие чего слизистая оболочка не повреждается и ее ушивание идет точно с сопоставлением краев разреза.
[98]- меньшая травматичность вмешательства, так как колумеллу не пересекают, что обеспечивает отсутствие на ней рубцовой ткани, связку Питанги не затрагивают и вертикальные компоненты связки скролл, идущие от мягкотканного чехла кончика носа к ХКН, остаются интактными и не повреждаются.
[99]Использование заявленного способа является эффективным приемом, дающим хороший эстетический результат при коррекции утолщенной каудальной части ХКН, широкого кончика носа с усилением механизма поддержки ротации кончика носа, укреплением купола кончика носа, укреплением латеральных ножек, сохранением зоны связки скролл и усилением ее натяжения в передне-медиальном направлении по ходу расположения ее волокон, сохранением связки Питанги. Заявленный способ способен предотвратить дисфункцию носовых клапанов, вызванных ослаблением хряща крыла носа и разрушением соединения верхних и нижних латеральных хрящей при снижении травматичности операции и повышении комфортности пациента в послеоперационный период.
[100]Заявленное техническое решение соответствует условию патентоспособности «новизна», предъявляемому к изобретениям, так как из исследованного уровня техники не выявлены технические решения, обладающие заявленной совокупностью признаков, приведенных в независимом пункте формулы изобретения, обеспечивающих достижение заявленных результатов.
[101]Заявленное техническое решение соответствует условию патентоспособности «изобретательский уровень», предъявляемому к изобретениям, так как, по мнению заявителя, разработан принципиально новый, неочевидный для специалиста из данной области техники, способ с неизвестной до даты представления настоящей заявки совокупностью существенных признаков, дающих суммарный технический результат, превышающий технические результаты известных аналогов и прототипа, что обеспечивает превосходство заявленного технического решения над возможностями известных способов.
[102]Заявленное техническое решение соответствует условию патентоспособности «промышленная применимость», предъявляемому к изобретениям, так как может осуществлено в стандартном медицинском учреждении с использованием известных технических средств.
