[1]Изобретение относится к медицине, в частности, к травматологии ортопедии и хирургии и может быть использовано для иммобилизации суставов пальцев кисти при подкожном разрыве сухожилия разгибателей пальцев кисти в 1-й зоне.
[2]Известен способ лечения повреждения сухожилия разгибателя пальца кисти на уровне дистальных межфаланговых суставов из патента РФ 2323693, A61B 17/56, опубл. 10.05.2008 [1]. Способ включает фиксацию дистальной фаланги в положении переразгибания наложением конструкции из спиц путем проведения базовой спицы Киршнера в проксимальной части средней фаланги перпендикулярно оси фаланги. Загибают концы спицы под прямым углом и располагают вдоль пальца. Проводят тонкие спицы через дистальную часть средней и бугристость дистальной фаланг параллельно друг другу и перпендикулярно осям фаланг с закреплением их на базовой спице. Изгибают к тыльной поверхности кисти концы в базовой спице на уровне дистального межфалангового сустава и дополнительно накладывают сухожильный шов, адаптирующий концы сухожилия, что обеспечивает оптимальные условия для регенерации. Известному способу присущи следующие недостатки:
[3]- иммобилизация дистального межфалангового сустава в переразогнутом состоянии приводит к натяжению сухожилия глубокого сгибателя (II-V) пальцев кисти;
[4]- движение в близлежащих суставов (ПФС, проксимальный МФС,) при иммобилизации только дистального МФС приводит к увеличению диастаза между поврежденными концами сухожилия разгибателя пальцев кисти в 1-й зоне;
[5]- увеличение диастаза между поврежденными концами сухожилий разгибателей пальцев кисти в 1-й зоне способствует образованию протяженного рубцового регенерата, который является причиной дефицита разгибание дистальных фаланг пальцев кисти;
[6]- после прекращение иммобилизации в случае несостоятельности сухожильного регенерата дистальная фаланга провисла. В таких случаях повторно фиксировали дистальную фалангу дополнительно еще на 6 недель.
[7]Известен способ лечения повреждений сухожилия разгибателя пальца кисти из патента РФ 2334479, A61B 17/56, опубл. 27.09.2008 [2]. Способ включает: обнажение места повреждения сухожилия, трансартикулярную фиксацию дистального межфалангового сустава пальца спицей на весь срок иммобилизации, наложение петлевого удаляемого шва на проксимальный конец травмированного сухожилия. Затем нити проводят в срез дистального конца сухожилия и выводят нити наружу через мягкие ткани под ногтевым валиком. После чего выводят нити через дистальный край ногтевой пластинки и фиксируют концы нитей к спице, выступающей над кожей. Способ позволяет повысить эффективность лечения за счет более прочной фиксации концов поврежденного сухожилия и уменьшения послеоперационных осложнений.
[8]Известному способу присущи следующие недостатки:
[9]- иммобилизация только дистального МФС сустава приводит к увеличению протяженности сухожильного регенерата, трансосальная введения спицы через дистальный МФС приводит к деструкции суставных поверхностей
[10]- фиксация проксимального конца поврежденного сухожилия через ногтевую пластинку, приводит к деформации ногтевой пластинки, возможно разрушению ногтевого матрица
[11]Известен способ восстановления закрытых разрывов сухожилий разгибателей пальцев кисти на уровне дистального межфалангового сустава из патента РФ 2485900, A61B 17/00, опубл. 27.06.2013 [4].
[12]Осуществляют поперечный разрез по тылу ДМФС, мобилизацию краев кожного разреза и ревизию сухожилия с поперечным иссечением кожи «лепестком» длиной 20 мм, шириной 2-3 мм по тылу ДМФС. Снимают жгут с пальца под контролем гемостаза. Ушивают кожу узловыми или П-образными швами из нерассасывающегося шовного материала. После заживления раны кожные швы снимают, проводят контрольное ультразвуковое исследование. При подтверждении формирования регенерата сухожилия достаточной прочности спицу Киршнера удаляют. Через 2-3 дня после удаления спицы проводят реабилитационные мероприятия путем выполнения пассивных и активных движений дистальной фаланги прооперированного пальца с постепенным увеличением амплитуды движений в течение 2 недель. Способ позволяет соединить концы сухожилия без сухожильного шва, что позволяет проводить активные и пассивные движения в ранние сроки.
[13]Известному способу присущи следующие недостатки:
[14]- иммобилизация только дистального МФС сустава приводит к увеличению протяженности сухожильного регенерата, трансосальная введения спицы через дистальный МФС в положение переразгибание дистальной фаланги приводит к деструкции суставных поверхностей, натяжению боковых пучков сухожилий разгибателей
[15]- иссечение кожи лепестком на уровне поврежденных концов сухожилия разгибателя приводит формированию единого кожа – сухожильного рубцового регенерата, который является причиной дефицита сгибание дистальных фаланг пальцев кисти.
[16]Технической задачей предлагаемого изобретения является разработка вариантов способа восстановления сухожилий разгибателей пальцев кисти на уровне дистального межфалангового сустава (1 зона).
[17]Предложенные варианты способа позволят:
[18]- найти физиологическое положение в суставах пальцев кисти, при котором поврежденные концы сухожилия разгибателей в 1-й зоне максимально сблизятся;
[19]- восстановить важную в функциональном плане для кисти, полный объем движений дистальных фаланг пальцев кисти;
[20]-повысить качество жизни пациента после восстановления сухожилий разгибателя пальцев кисти на уровне дистального межфалангового сустава.
[21]Указанный технический результат достигается тем, что первый вариант способа восстановления сухожилий разгибателей пальцев кисти на уровне дистального межфалангового сустава (ДМФС) включает анестезию оперируемого пальца с наложением жгута, обнажение места повреждения сухожилия по тылу ДМФС, при этом
[22]- осуществляют П-образный разрез кожи оперируемого, по крайней мере, одного из II – V пальца кисти для обнажение места повреждения сухожилия разгибателя на уровне дистального межфалангового сустава,
[23]- достигают минимальную величину диастаза между поврежденными концами сухожилия разгибателя приданием физиологического положения II – V пальцам кисти путем их сгибания в: пястно-фаланговом суставе (ПФС) на 50-65°, проксимально-межфаланговом суставе (ПМФС) на 30-40°, ДМФС на 0-5°;
[24]- восстанавливают непрерывность поврежденных концов сухожилий разгибателя оперируемого пальца по методу Ланге, гемостаз проводят по ходу операции, пришивают кожу оперируемого пальца в исходное положение, после снимают жгут с прооперированного пальца;
[25]- осуществляют иммобилизацию прооперированного пальца с помощью гипсовой повязки (лонгеты) или термопластичного фиксирующего приспособления в заданном физиологическом положении пальцев кисти.
[26]В первом варианте способа, в случае восстановления сухожилий разгибателей III и/или IV пальцев кисти на уровне ДМФС, осуществляют их послеоперационную иммобилизацию совместно с II и V пальцами кисти, а в случае восстановления сухожилий разгибателей II и/или V пальцев кисти на уровне ДМФС, осуществляют их послеоперационную иммобилизацию изолированно от III и IV пальцев кисти.
[27]Также указанный технический результат достигается тем, что второй вариант способа восстановления сухожилий разгибателей пальцев кисти на уровне дистального межфалангового сустава (ДМФС) включает анестезию оперируемого пальца с наложением жгута, обнажение места повреждения сухожилия по тылу ДМФС, при этом
[28]- осуществляют П-образный разрез кожи оперируемого I пальца кисти для обнажение места повреждения сухожилия разгибателя на уровне дистального межфалангового сустава;
[29]- достигают минимальную величину диастаза между поврежденными концами сухожилия разгибателя оперируемого I пальца приданием заданного физиологического положения I пальцу путем сгибания и локтевой девиации лучезапястного сустава на 10-15° с одновременным сгибанием I пальца в: ПФС на 20-25°, ДМФС на 0-5°;
[30]- восстанавливают непрерывность поврежденных концов сухожилий разгибателя I пальца по методу Ланге, гемостаз проводят по ходу операции, пришивают кожу оперируемого I пальца в исходное положение, после снимают жгут с I прооперированного пальца;
[31]- осуществляют иммобилизацию прооперированного I пальца с помощью гипсовой повязки (лонгеты) или термопластичного фиксирующего приспособления в заданном физиологическом положении I пальца кисти и лучезапястного сустава.
[32]В обоих вариантах способа осуществляют П-образный разрез кожи оперируемых пальцев размером (15х15)±5 мм. Кожу оперируемых пальцев в исходное положение пришивают узловыми швами.
[33]Фиксирующее приспособление из термопластичного материала для иммобилизации прооперированных пальцев кисти по обоим вариантам способа предварительно готовят в предоперационном периоде.
[34]Раскрытие изобретения.
[35]В отличие от прототипа, используемый в предлагаемом способе П-образный разрез кожи поврежденного участка сухожилия разгибателей оперируемых пальцев кисти на уровне дистального межфалангового сустава позволяет разграничить зону сухожильного шва с кожным швом, что приводит к полноценному сращению концов сухожилия между собой.
[36]По первому варианту способа авторы достигли минимальную величину диастаза между поврежденными концами сухожилия разгибателя, по крайней мере, одного из II - V оперируемых пальцев приданием им заданного физиологического положения сгибанием пальцев кисти в: ПФС на 50-65°, ПМФС на 30-40°, ДМФС на 0-5°.
[37]Сгибание пальцев кисти в: ПФС на 50-65°, ПМФС на 30-40°, по мнению авторов приводит к продвижению боковых пучков сухожильного аппарата разгибателя пальцев кисти в дистальном направлении на 3 мм и вместе с разгибанием дистальной фаланги в дистальном МФС улучшит контакт между концами поврежденных сухожилий.
[38]При таком заданном физиологическом положении пальцев кисти, после проведенных ряда анатомических экспериментов, авторы достигали уменьшение диастаза между концами поврежденных сухожилий разгибателя в 1-й зоне: II пальца – до 1,6 мм, III пальца – до 1,1 мм, IV пальца – до 1,2 мм, V пальца – до 1,7 мм.
[39]По второму варианту, после проведенных анатомических экспериментов, авторы достигли минимальную величину диастаза между поврежденными концами сухожилия разгибателя I пальца приданием ему физиологического положения сгибанием и локтевой девиации лучезапястного сустава на 10-15°; с одновременным сгибанием I пальца в: ПФС на 20-25°, ДМФС на 0-5°. При таком заданном физиологическом положении авторы достигали уменьшение диастаза между концами поврежденных сухожилий разгибателя в 1-й зоне у I пальца – до 1,8 мм.
[40]Уменьшение диастаза между концами поврежденных сухожилий разгибателей в I-й зоне пальцев кисти обусловлены тем, что при неполном сгибании пальцев кисти происходит расслабление сухожилия глубокого сгибателя и смещение разгибательного капюшона дистальнее ПФС.
[41]Операция по восстановление непрерывности поврежденных концов сухожилий разгибателя по методу Ланге не нарушает кровоснабжение в зоне повреждения сухожилий (F. Lange, 1864-1952, нем. Ортопед. Источник Бир А., Браун Г., Кюммель Г. Оперативная хирургия. — М.-Л., 1930) [5]. Первая зона сухожилия разгибателей пальцев кисти имеет единственный кровоснабжаемый сосуд с дистальной фаланги. После проведения хирургической операции по восстановление непрерывности поврежденных концов сухожилий разгибателя, пришивают кожу оперируемого пальца в исходное положение узловыми швами, снимают жгут с пальца под контролем гемостаза.
[42]Далее проводят иммобилизацию в заданном физиологическом положении сгибания пальцев кисти, в соответствии заявленной формуле, при помощи фиксирующего приспособления из гипсовой повязки (лонгеты) или термопластического материала, подготовленного в предоперационном периоде индивидуально для каждого случая операции с учетом оперируемого пальца, т. е. фиксирующее приспособление позволяет иммобилизировать поврежденные сухожилия разгибателей, по крайней мере, одного из II - V пальцев кисти приданием им заданного физиологического положения сгибанием пальцев кисти в: ПФС на 50-65°, ПМФС на 30-40°, ДМФС на 0-5°, а при повреждение сухожилия разгибателя I пальца в другом заданном физиологическом положении: сгибания и локтевой девиации лучезапястного сустава на 10-15°, сгибание в ПФС на 20-25°, ДМФС на 0-5°.
[43]При экспериментальном подборе заявленных параметров физиологических положений пальцев кисти, авторами были проведены эксперименты с помощью МРТ с применением дополнительной приставки (микрокатушка) для исследования более мелких структур тканей пальцев кисти.
[44]При исследовании в разогнутом положении пальцев кисти авторы наблюдали смещение сухожильного капюшона проксимальнее пястнофалангового сустава и расслабление сухожилия глубокого сгибателя пальца кисти.
[45]После сгибания пальцев в ПФС на 50-65° наблюдалось натяжение сухожилия глубокого сгибателя и смещение сухожильного капюшона дистальнее пястно-фалангового сустава.
[46]На МРТ «микрокатушки» сначала исследовали здоровый (III) палец кисти, обращая внимание на центральный пучок сухожилия разгибателя пальца. Во время исследования суставы находились в разогнутом положении. При этом наблюдалось натяжение центрального пучка сухожилия разгибателя, что приводило к разгибанию проксимальной и средней фаланги, а на последнем этапе разгибания пальца включались боковые пучки сухожилия разгибателя – происходило разгибание ДМФС. Данный механизм обусловлен реципрокным взаимоотношением между сухожилием глубокого сгибателя и боковыми пучками сухожилия разгибателей пальцев кисти через червеобразную мышцу, которая играет роль «транзистора», переключающего силу сухожилия глубокого сгибателя для разгибания дистальной фаланги пальца кисти.
[47]Червеобразные мышцы чрезвычайно важны для движений пальцев кисти. Эффективность их действия зависит от двух анатомических факторов:
[48]- находясь кпереди от межкостных мышц, они расположены к пястно-фаланговому суставу под углом 35° так что могут сгибать ПФС даже из положения переразгибания. Поэтому они являются «зачинателями» сгибания в ПФС, а межкостные мышцы воздействуют вторично на растяжения сухожилий разгибателей;
[49]- прикрепляясь к боковым пучкам сухожилий разгибателей, червеобразные мышцы не испытывают тяги со стороны центрального пучка. Поэтому они могут натягивать боковые пучки разгибателей при любой величине сгибании в ПФС.
[50]Таким образом, червеобразные мышцы обладают двойной функцией по отношению к суставам пальцев кисти. При действии глубокого сгибателя на дистальную фалангу червеобразная мышца сокращается, усиливая его сгибательный эффект на все суставы пальцев кисти. При разгибании дистальной и средней фаланг пальцев кисти структурами разгибательного аппарата червеобразные мышцы облегчают его разгибательную функцию через воздействие на глубокий сгибатель, особенно на последнем этапе разгибания. Это воздействие проявляется снятием натяжения с глубокого сгибателя и его удлинением по всей длине пальца кисти при разгибании.
[51]Изобретение иллюстрируется следующими фигурами 1-9.
[52]На фиг. 1 представлен этап хирургической операции по восстановлению непрерывности повреждений сухожилий разгибателя III пальца кисти в 1-й зоне.
[53]На фиг. 2 (а, б, в) представлены этапы формирования заданного физиологического положения II – V пальцев кисти путем их сгибания в: ПФС на 50-65°(а), ПМФС на 30-40°(б), ДМФС на 0-5°(в).
[54]На фиг. 3 представлен этап наложения шва по методу Ланге.
[55]На фиг. 4 представлен этап завершения хирургической операции с наложением узловых швов на кожу III прооперированного пальца.
[56]На фиг. 5 (а, б) представлена гипсовая иммобилизация III прооперированного пальца кисти совместная с II, IV, V пальцами; виды кисти сбоку (а) и сверху с тыльной стороны ладони (б).
[57]На фиг. 6 представлена гипсовая иммобилизация V прооперированного пальца кисти, изолированная от II - IV пальцев кисти.
[58]На фиг. 7 (а, б, в) представлены этапы формирования заданного физиологического положения I пальца кисти путем сгибания (а) и локтевой девиации лучезапястного сустава на 10-15° (б) с одновременным сгибанием I пальца в: ПФС на 20-25° (в), ДМФС на 0-5°.
[59]На фиг. 8 (а, б) представлена гипсовая иммобилизация I прооперированного пальца; виды кисти сбоку (а) и сверху со стороны ладони (б).
[60]На фиг. 9 представлено фиксирующее приспособление из термопластичного материала заданного физиологического положения пальцев кисти для послеоперационной иммобилизации, по крайней мере, одного из II - V пальцев, прооперированных по первому варианту способа.
[61]Клинический пример 1.
[62]Пациент К., 44 года (история болезни № 637), госпитализирован со свежим подкожным разрывом сухожилия разгибателя III пальца левой кисти в 1-й зоне.
[63]Для подтверждения диагноза и определения величины диастаза между поврежденными концами сухожилия разгибателя III пальца левой кисти в 1-й зоне проводили УЗИ. Провели местную анестезию поврежденного III пальца с наложением жгута. Осуществили П-образный разрез кожи размером 20х20 мм с обнажением места повреждения сухожилия разгибателя III пальца (фиг. 1). Далее меняли положение III пальца в суставах кисти до выявления наиболее полного соприкосновения поврежденных концов сухожилия. Желаемый результат удалось получить только при соблюдении сгибания пальцев кисти в: ПФС на 60°, ПМФС на 40°, ДМФС на 5° (фиг. 2 (а, б, в)), при этом достигли максимального уменьшения диастаза между поврежденными концами сухожилия разгибателя III пальца кисти в 1-й зоне.
[64]Провели хирургическую операцию по восстановлению непрерывности поврежденных концов сухожилий разгибателя III пальца по методу Ланге (фиг. 3), гемостаз проводили по ходу операции. Затем пришили кожу прооперированного пальца в исходное положение узловыми швами (фиг. 4), после чего сняли жгут с III пальца кисти.
[65]Далее провели гипсовую иммобилизацию III пальца кисти в заданном в операционном периоде физиологическом положении совместно со всеми остальными пальцами (II, IV, V) кисти (фиг.5 (а, б)).
[66]Заданное физиологическое положение II - V пальцев кисти во время проведения хирургической операции и последующей послеоперационной иммобилизации позволяет максимально уменьшить натяжение на область сухожильного шва, которое приводит к правильному ходу теноцитов поврежденных концов сухожилия, к снятию натяжения с сухожилия глубокого сгибателя через червеобразные мышцы пальцев кисти, которые влияют непосредственно на дистальный межфаланговый сустав.
[67]Перевязки проводили не снимая гипсовую иммобилизацию.
[68]В послеоперационном периоде проводили профилактику и лечение острых инфекционных осложнений пациента.
[69]По истечении срока иммобилизации (6 недель), выполняли контроль УЗИ для определения зрелости сухожильного регенерата. При достоверной информации о полной регенерации поврежденных концов сухожилия разгибателя III пальца кисти в 1-й зоне прекращают гипсовую иммобилизацию. Необходимости в проведение специализированной реабилитации не было, постимобилизационная контрактура суставов III пальца кисти разрабатывалась в повседневной работе.
[70]Клинический пример 2.
[71]Пациентка Г. 53 года (история болезни №15), госпитализирована с подкожным разрывом сухожилия разгибателя V пальца правой кисти в 1-й зоне.
[72]Подготовку к операции по восстановлению поврежденных сухожилий разгибателя V пальца правой кисти в 1-й зоне проводили аналогично примеру 1. Осуществили П-образный разрез кожи размером 10х10 мм с обнажением места повреждения сухожилия разгибателя, достигли заданного физиологического положения пальцев кисти для выявления наиболее полного соприкосновения поврежденных концов сухожилия V пальца правой кисти в 1-й зоне (ПФС на 50°, ПМФС на 30°, ДМФС на 0°).
[73]После хирургического восстановления сухожилия разгибателя V пальца кисти в 1-й зоне, провели гипсовую иммобилизацию разгибателя оперированного V пальца кисти, которую осуществляют изолированно от II - IV пальцев кисти (фиг. 6)
[74]Послеоперационную профилактику больной и контроль зрелости сухожильного регенерата проводили аналогично примеру 1.
[75]Клинический пример 3.
[76]Пациентка Л., 25 лет (история болезни №183), госпитализирована с подкожным разрывом сухожилия разгибателя I пальца левой кисти в 1-й зоне.
[77]Подготовку к операции по восстановлению поврежденных сухожилий разгибателя I пальца левой кисти в 1-й зоне проводили аналогично примеру 1. Осуществили П-образный разрез кожи размером 20х20 мм с обнажением места повреждения сухожилия разгибателя I пальца, достигли минимальной величины диастаза между поврежденными концами сухожилия разгибателя I пальца приданием заданного физиологического положения I пальцу путем сгибания и локтевой девиации лучезапястного сустава на 10° с одновременным сгибанием I пальца в: ПФС на 20°, ДМФС на 5° (фиг. 7).
[78]После хирургического восстановления сухожилия разгибателя I пальца кисти, провели гипсовую иммобилизацию в заданном физиологическом положение (фиг.8 (а, б).
[79]Послеоперационную профилактику и контроль зрелости сухожильного регенерата проводили аналогично примеру 1.
[80]В случае использования фиксирующего приспособления из термопластичного материала для послеоперационной иммобилизации оперированных пальцев необходимо в предоперационном периоде заранее подготовить его в заданном физиологическом положении по первому или второму вариантам способа.
[81]Применение предлагаемого способапозволяет:
[82]- срастись поврежденным концам сухожилий разгибателей пальцев кисти в 1-й зоне без натяжения;
[83]- снять натяжение с сухожильного шва для II - V пальцев кисти при заданном физиологическом положении сгибания пальцев кисти в: ПФС на 50-65°, ПМФС на 30-40°, ДМФС на 0-5°;
[84]- снять натяжение с сухожильного шва для I пальца кисти при заданном физиологическом положении сгибания и локтевой девиации лучезапястного сустава на 10-15° с одновременным сгибанием I пальца в: ПФС на 20-25°, ДМФС на 0-5°.
[85]- создать оптимальные условия для полноценного сращения, восстановить полную функцию дистальных межфаланговых суставов пальцев кисти, улучшив качество жизни пациента.
