[1]Изобретение относится к медицине, а именно к хирургическим способам оперативного лечения язвенной болезни и рака желудка, и может быть использовано для наложения послеоперационного эзофагоеюноанастомоза (ЭЕА) при гастроэктомии.
[2]Рак желудка, по-прежнему, занимает одно из первых мест среди причин смертности от злокачественных новообразований.
[3]В настоящее время рак желудка в структуре заболеваемости населения РФ занимает 6-е место и составляет 6,42% от общего количество злокачественных новообразований.
[4]Ежегодно в Российской Федерации выявляется около 37 тысяч новых случаев рака желудка.
[5]Общее число больных и смертность от этого заболевания остаются высокими, а возможность раннего выявления опухоли не реализована полностью. Поэтому проблема совершенствования методов диагностики и лечения этой болезни остается актуальной.
[6]Несмотря на успехи современной медицинской науки, результаты лечения рака желудка нельзя считать удовлетворительными. Это связано с высокой частотой распространенности данного заболевания, увеличением запущенных и осложненных форм рака желудка, трудных для диагностики, наличием большого числа послеоперационных осложнений.
[7]Основным и единственным методом лечения рака желудка является гастрэктомия, результаты которой и в настоящее время не в полной мере можно признать удовлетворительными. Летальность после гастрэктомии по литературным данным составляет 4,4-21,6%. Летальность возрастает до 60-70% в случае несостоятельности ЭЕА.
[8]Известен анастомоз по Бондарю Г.В., по которому выбирают петлю начального отдела тонкой кишки и проводят ее через проделанное отверстие в бессосудистой зоне мезоколон, чтобы она без натяжения достигала пищевода. На верхушке петли, 4-5 узловыми серозно-мышечными швами по брыжеечному краю, создают два колена (перегиба) на расстоянии в 1,5-2 см между ними. Узловым серозно-мышечным швом со стороны брыжеечного края кишки сближают созданные колена, получая широкий купол, продолжая сшивать узловыми швами между собой отводящую и приводящую петли на протяжении 5-6 см и получают на брыжейки Т-образный шов. Тремя серозно-мышечными швами сшивают верхушки «колен» и получают канал, образованный у купола сшитых петель. Через этот канал проводят пищевод, на уровне среза которого (судя по рисунку, приведенному в статье) рассекают приводящую и отводящую петли на протяжении, чуть превышающем размер среза пищевода, и над ним сшивают переднюю губу анастомоза, накладывая на нее два ряда узловых швов. Узловыми серозно-мышечными швами пищевод, входящий в канал, подшивают к кишечной «муфте», прикрывая ей швы анастомоза. Ниже на 6-7 см пищеводно-кишечного анастомоза накладывают двухрядный межкишечный анастомоз (Бондарь Г.В. Двухбригадные операции при гастроэзофагеальном раке / А.Ю. Попович, В.П. Звездин / Хирургия Журнал им. Пирогова / 1987 г. С. 74-77). По оценке авторов способ позволяет надежно укрыть линию анастомоза, однако его выполнение достаточно сложно и требует наложения большего количества швов. К недостаткам способа относят такие послеоперационные осложнения, как синдром непроходимости межанастомотической петли, послеоперационные панкреатиты. В то же время, хотя и несколько реже, в послеоперационном периоде развивается несостоятельность пищеводно-кишечного анастомоза.
[9]Известен способ (RU №2371120, 27.10.2008), по которому формируемый пищеводно-кишечный анастомоз (конец пищевода в бок кишки) укрывают избытком кишечной стенки, для чего четырьмя-пятью продольными стежками вдоль брыжеечного края прошивают кишку, формируя при этом ее верхушку. Далее тремя швами по брыжеечному краю прошивают приводящую и отводящую петлю с подхватыванием в шов задней стенки пищевода. После вшивания пересеченного пищевода в разрез тонкой кишки, укрывают переднюю стенку анастомоза избытком тонкой кишки, полученным наложением стежков, накладывая швы, закрывающие линию анастомоза. Способ позволяет укрыть линию пищеводно-кишечного анастомоза, но не исключает развития несостоятельности швов анастомоза, а также развития рефлюкс-эзофагитов и панкреатитов после перенесенной операции.
[10]Несмотря на различия и особенности этих способов, каждый из них имеет свои преимущества и недостатки, но все они направлены на укрепление передней стенки ЭЕА как наиболее слабого места операции.
[11]В качестве прототипа выбран способ формирования пищеводно-кишечного анастомоза, разработанный М.З. Сигалом (М.З. Сигал, Ф.Ш. Ахметзянов «Гастрэктомия и резекция желудка по поводу рака». Казань: Тат. кн. изд-во 1991. С. 182-185). Если проблемы несостоятельности ЭЕА практически были решены с применением способа М.З. Сигала, то проблему послеоперационных стенозов ЭЕА эти способы так и не решили. Основным недостатком способа является наложение многорядного шва, который может привести к механическому сужению анастомоза, особенно при «узком» диаметре тонкой кишки. Также применение только неадаптирующих серозно-мышечных швов между пищеводом и тощей кишкой могут привести к поздним стриктурам анастомоза. Для устранения данных недостатков в послеоперационном периоде применяют эндоскопическое бужирование пищеводно-кишечного анастомоза, а при поздних стриктурах после неоднократых бужирований приходится применять электрохирургическую коррекцию, что может осложнится перфорацией пищевода и тощей кишки. Эти осложнения увеличивают летальность у радикально оперированных пациентов, что негативно отражается на отдаленных результатах оперативного лечения.
[12]Для предупреждения данных недостатков предложен упрощенный способ наложения анастомоза, позволяющий снизить послеоперационные осложнения.
[13]Целью изобретения является упрощение техники наложения анастомоза и снижение послеоперационных осложнений.
[14]Поставленная цель достигается тем, что в предлагаемом способе формирования пищеводно-кишечного анастомоза, включающего наложение анастомоза между приводящим и отводящим коленами тонкой кишки и пищевода, в верхнем и нижнем углах соединения пищевода и приводящего и отводящего колен накладывают, не завязывая концов, верхний и нижний «замочные швы», между внутренним краем разреза приводящего колена и левым краем стенки пищевода выполняют непрерывный сквозной шов, адаптирующий слизистую пищевода и тонкой кишки с верхнего угла разреза по часовой стрелке до нижнего угла и соединяют с нижним «замочным швом», затем сшивают правую стенку пищевода с внутренним краем отводящего колена до верхнего края угла, наружные края разрезов колен тонкой кишки соединяют однорядным непрерывным сквозным швом, фиксируют со свободным концом нижнего «замочного шва», укрепляют 1-2 швами с захватом пищевода и верхних частей колен.
[15]Сущность предполагаемого изобретения поясняется рисунками.
[16]На рис. 1 представлено выполнение анастомоза по заявленному способу.
[17]На рис. 2 - окончательный вариант наложения анастомоза.
[18]На рис. 1 представлены:
[20]2 - приводящее колено тонкой кишки;
[21]3 - отводящее колено тонкой кишки;
[22]4 - разрезы на приводящем и отводящем коленах тонкой кишки;
[23]5. - внутренний край разреза тонкой кишки приводящего колена;
[24]6 - внутренний край разреза тонкой кишки отводящего колена;
[26]Способ в соответствии с предполагаемым изобретением осуществляют следующим образом.
[27]После мобилизации желудка и абдоминального отрезка пищевода 1 на пищевод выше кардиального жома на 2 см накладывают зажим Сигала М.З. под углом 30-60°. Пищевод отсекают у зажима, препарат удаляют.
[28]1) Выбирают наиболее мобильную начальную петлю тонкой кишки, накладывают один серозно-мышечный шов у верхушки. Пищевод с зажимом Сигала подводят к петле тонкой кишки, уложенной в виде двустволки и состоящей из приводящего 2 отводящего колен 3. Между задним ребром пищевода и коленами тонкой кишки накладывают 3-5 узловых серозно-мышечных шва.
[29]2) Накладывают «замочные» сквозные швы в верхнем и нижнем углах и временно их не завязывают. По бокам от пищевода 1 делают продольные разрезы 4 в приводящем 2 и отводящем 3 коленах размером 3 см (рис. 1).
[30]3) Снимают зажим Сигала с пищевода. Края пищевода резецируют по линии раздавливания зажимом Сигала. Вначале сшивают стенку пищевода с внутренним краем приводящего колена 2, начиная с верхнего угла по часовой стрелке сквозным непрерывным швом до нижнего угла. Завязывают «нижний замочный» шов нижнего угла и непрерывный шов. Затем той же нитью по часовой стрелке сшивают правую стенку пищевода и внутренний край отводящего колена 3 сквозным непрерывным швом до верхнего угла, завязывают «верхний замочный» шов и непрерывный шов (рис. 1).
[31]4) Наружные края рассеченных приводящего 2 и отводящего 3 колен тонкой кишки сшивают 1-2-мя рядами непрерывным сквозным швом над наложенным пищеводно-кишечным анастомозом (рис. 2).
[32]5) Наложение ЭЕА заканчивают наложением в верхнем углу анастомоза 1-2 серозно-мышечного шва с захватом пищевода и верхних «куполов» обеих колен для укрепления верхнего угла ЭЕА.
[33]Основным недостатком способа является наложение многорядного шва, который может привести к механическому сужению анастомоза, особенно при «узком» диаметре тонкой кишки. Также применение только неадаптирующих серозно-мышечных швов между пищеводом и тонкой кишкой могут привести к поздним стриктурам анастомоза.
[35]Г-ов 59 лет, история болезни: поступил в онкологическое отделение №3 ГАУЗ РКОД МЗ РТ 17.01.2018 с диагнозом: рак желудка. Полипоз желудка Т3 N0 М0, ст. 2. Проведена предоперационная подготовка. 19.01.2018 (через 2 дня после поступления) выполнена операция, на которой обнаружена инфильтративная язвенная опухоль желудка 5×4 см по малой кривизне, лимфоузлы визуально не изменены. Произведена - Лапаротомия, гастроэктомия, ЭЕА, разработанный проф. Сигалом М.З., с адаптацией слизистой с межкишечным анастомозом по Брауну по предложенному способу. Вначале был наложен задний и боковые серозно-мышечные швы между пищеводом и коленами тонкой кишки. Затем по бокам пищеводного отверстия отступя от линии боковых швов на 4 мм рассечены колени тонкой кишки в продольном направлении на протяжении 3 см. Наложены верхний и нижний «замочные» серозно-мышечные швы между коленами тонкой кишки и пищеводом, которые временно не завязаны. Начиная от верхнего угла по часовой стрелке наложен непрерывный сквозной шов между внутренним краем приводящего колена и левой стенкой пищевода с адаптацией слизистой до нижнего угла, где фиксирован нижним «замочным» швом. Затем также наложен непрерывный сквозной адаптирующий слизистую шов между внутренним краем отводящего колена и правой стенкой пищевода до верхнего угла, где фиксируется верхним замочным швом. После наружные края разрезов колен тонкой кишки соединены непрерывным сквозным швом.
[36]Дополнительно на верхний и нижний углы раны наложены укрепляющие серозно-мышечные швы. На расстоянии 6 см от данного анастомоза наложен межкишечный анастомоз по Брауну. Послеоперационный период без осложнений. Выписан через 10 дней после операции на амбулаторное лечение.
[37]Данный способ пищеводно-кишечного анастомоза отличается от способа по Сигалу М.З. простотой наложения, который достигается наложением непрерывного шва, что облегчает и ускоряет выполнение анастомоза.
[38]Возникновение стриктуры ЭЕА исключается за счет использования однорядного непрерывного сквозного адаптирующего шва, вместо многорядного, возникновение стриктуры ЭЕА исключено.
[39]За период с 2015 года по настоящее время по данной методике оперировано 18 больных. Прооперированные больные по данной методике наблюдались каждые 3 месяца в течение 2 лет, проводилось ФГДС, ни у одного больного стенозы и стриктуры не наблюдались. Послеоперационных осложнений не было.
