[1]Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и предназначено для установки мочеточникового катетера-стента при лапароскопических операциях на верхних мочевыводящих путях.
[2]Восстановление пассажа мочи по верхним мочевыводящим путям рутинно обеспечивается установкой наружного или внутреннего дренажа. Такие безусловные преимущества последнего способа, как простота установки, необязательность рентгенологического или ультразвукового контроля, отсутствие наружного дренажа и риска дренажной нозокомиальной инфекции, создают ему большую популярность среди практикующих урологов. В связи с этим внутреннее дренирование с успехом используется и рекомендуется многими авторами после эндоурологических манипуляций на верхних мочевыводящих путях, при выполнении реконструктивно-пластических операций на мочеточнике и лоханочно-мочеточниковом сегменте, радикальной хирургии мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря. Менее освещены в литературе проблемы дренажных осложнений. К недостаткам внутреннего дренирования следует отнести трудности или невозможность эндоскопической установки и удаления стентов при обструктивной патологии пузырно-уретрального сегмента, миграцию стента и неадекватное его позиционирование при установке без рентгенологического контроля. Конструктивное решение стента и системы доставки должно обеспечить легкость установки и удаления стента, а также препятствовать его миграции (Шкодкин С.В. и др., Осложнения стентирования мочевыводящих путей, с. 94-98).
[3]Двухпетлевой (jj) мочеточниковый катетер-стент представляет собой эластичную трубку из ПВХ или полиуретана, имеющую пузырный и почечный концы, изначально свернутые в виде петель (завитков) для фиксации катетера-стента в соответствующих отделах мочевыводящих путей. Существует несколько методов его установки.
[4]Так, в уровне техники известен способ установки мочеточникового катетера-стента - ретроградный (Стентирование для восстановления проходимости верхних мочевых путей, статья с сайта Общества интервеционных онкорадиологов, найдено из Интернет http://www.intervertor.ru/ru/downloads/stent%20ureterus.pdf. с. 6), включающий в себя трансуретральное введение мочеточникового катетера-стента на проводнике через устье мочеточника мочевого пузыря под контролем цистоскопа.
[5]Недостатками данного способа являются необходимость полной прозрачности содержимого мочевого пузыря для обнаружения устья мочеточника, возможная травматизация мочеточника в области окклюзии, стриктуры или опухоли мочеточника, невозможность проведения катетера-стента при полной окклюзии просвета.
[6]Наиболее широко используемый способ установки мочеточникового катетера-стента при лапароскопических операциях на верхних мочевыводящих путях - антеградный (Рудин Ю.Э. и др., Эндовидеохирургия при лечении обструкции пиелоуретерального сегмента у детей, Экспериментальная и клиническая урология, №4, 2014 г., с. 110-115; Стентирование для восстановления проходимости верхних мочевых путей, статья с сайта Общества интервеционных онкорадиологов, найдено из Интернет http://www.intervertor.ru/ru/downloads/stent%20ureterus.pdf, с. 10-11), включающий в себя введение в мочеточник пузырного конца двухпетлевого катетера-стента через место уретеротомии и проведение его до мочевого пузыря на проводнике, принятый нами за прототип. Уретеральный катетер проводят через дополнительный троакар в брюшную полость, а затем в просвет мочеточника в направлении мочевого пузыря. По катетеру вводят проводник (струну), после чего катетер удаляют. По струне в мочевой пузырь проводят пузырный конец двухпетлевого (jj) мочеточникового катетера-стента, проводник удаляют. Далее через разрез мочеточника проводят почечный конец катетера-стента до лоханки (без проводника).
[7]Недостатком известного способа является необходимость проведения почечного конца катетера-стента с петлей (завитком) в лоханку без проводника, что значительно усложняет процедуру установки, увеличивает продолжительность установки, снижает вероятность правильного формирования петли катетера-стента в лоханке, а также повышает риск дополнительной травматизации мочеточника (увеличивается длина разреза мочеточника). Кроме того, при данном виде доставки мочеточникового катетера-стента в брюшную полость необходима установка дополнительного троакара.
[8]Таким образом, существует потребность в способе установки мочеточникового катетера-стента при лапароскопических операциях на верхних мочевыводящих путях, заключающемся в простых, доступных и малотравматичных манипуляциях, позволяющих избежать характерных для данного типа дренирования осложнений.
[9]Техническим результатом настоящего изобретения является упрощение способа доставки, точной установки и правильного формирования петли катетера-стента в лоханке мочеточникового катетера-стента при лапароскопических операциях на верхних мочевыводящих путях за счет использования проводника при проведении катетера-стента как в пузырном, так и в почечном направлении, отсутствие необходимости в установке дополнительного троакара.
[10]Этот технический результат достигается тем, что предлагаемый способ установки мочеточникового катетера-стента при лапароскопических операциях на верхних мочевыводящих путях, включающий в себя введение в мочеточник пузырного конца двухпетлевого катетера-стента через место уретеротомии и проведение его до мочевого пузыря на проводнике, отличается тем, что проводник предварительно устанавливают в просвет мочеточникового катетера-стента, распрямляют его петли и обрезают проводник точно по длине катетера-стента с обеих сторон, в средней части катетера-стента, соизмеряя с местом уретеротомии, выполняют продольный разрез длиной 1-1,5 см, через этот разрез на проводник накладывают петлю из шовного материала, после проведения пузырного конца катетера-стента проводят его почечный конец до лоханки почки и вытягивают проводник за фиксированный к нему шовный материал из просвета стента.
[11]На фиг. 1 схематически отображены основные этапы установки мочеточникового катетера-стента.
[12]На фиг. 1А дан общий вид стандартного мочеточникового катетера-стента и струны проводника для его проведения. На фиг. 1Б - общий вид мочеточникового катетера-стента, имеющего разрез в средней части, с установленным внутрь проводником, к которому привязана нить для его удаления. На фиг. 1В проиллюстрировано удаление проводника из катетера стента и формирование петель на его почечном и пузырном концах.
[13]На фиг. 2 представлен снимок обзорной урографии у пациента с установленным по предлагаемому способу катетером-стентом.
[14]Способ осуществляют следующим образом.
[15]В просвет стандартного мочеточникового двухпетлевого катетера-стента (1) устанавливают проводник (струну) (2) с целью распрямления петель катетера-стента. Проводник обрезают точно по длине катетера-стента с обеих сторон. В средней части катетера-стента выполняют продольный разрез (3) длиной около 1,5 см, соизмеряя с местом уретеротомии. В этом месте к проводнику накладывают петлю из шовного материала 3-4 см (4). Через один из рабочих портов катетер-стент заводят в брюшную полость. Далее с помощью манипуляторов пузырный конец катетера-стента заводят в просвет мочеточника через имеющийся разрез и проводят до мочевого пузыря. Почечный конец катетера-стента проводят до лоханки почки. Одним из манипуляторов петлю из шовного материала (4), привязанную к проводнику (2), подтягивают вместе с проводником (2) из просвета мочеточника, далее последовательно удаляют пузырный и почечный концы проводника из катетера-стента (1). Проводник (2) захватывают одним из манипуляторов и удаляют из брюшной полости через троакар. Контролем правильного положения катетера-стента является УЗИ и рентгенологическое исследование в первые сутки после операции.
[16]Заявленное изобретение является новым, так как оно не известно из уровня техники.
[17]Заявленное изобретение является промышленно применимым, так как оно может быть использовано в урологической практике.
[18]Новыми в заявленном способе являются следующие моменты:
[19]- проводник обрезают по длине катетера-стента с обеих сторон, что позволяет точно доставить пузырный и почечный концы стента в соответствующие органы;
[20]- в средней части катетера-стента, соизмеряя с местом уретеротомии, выполняют продольный разрез длиной 1-1,5 см. Это необходимо для последующих фиксации и извлечения проводника;
[21]- через этот разрез на проводник накладывают петлю из шовного материала, пузырный конец катетера-стента заводят в просвет мочеточника через место уретеротомии и проводят до мочевого пузыря, почечный конец катетера-стента проводят до лоханки почки и вытягивают проводник за фиксированный к нему шовный материал из просвета стента - это упрощает установку катетера-стента через разрез мочеточника и обеспечивает более точную установку петель катетера-стента в лоханку и мочевой пузырь, уменьшает продолжительность операции и снижает риск дополнительной травмы мочеточника.
[22]Пример. Пациент Б., 66 лет.
[23]Диагноз: Мочекаменная болезнь. Рентгеннегативный камень ср/3 правого мочеточника. Кисты левой почки. Сахарный диабет 2 типа.
[24]Жалобы на момент поступления: тупые боли в поясничной области справа.
[25]Anamnesis morbi: Мочекаменной болезнью страдает с 2011 года. В 2012 году выполнена пиелолитотомия слева. В феврале 2016 года возник приступ почечной колики справа, купированный консервативно. При обследовании выявлен камень средней трети правого мочеточника, кисты левой почки. На обзорной урограмме теней, подозрительных на конкременты, в проекции мочевых путей не выявлено. По данным экскреторной урографии имеется дилатация ЧЛС и мочеточника до ср/3 справа. При УЗИ определяется расширение ЧЛС и мочеточника до уровня камня (11 мм) на границе верхней и средней трети.
[26]В плановом порядке пациент был госпитализирован в урологическое отделение МОНИКИ для оперативного лечения по поводу камня ср/3 правого мочеточника.
[27]В общем анализе крови: гемоглобин 131 г/л, эритроциты 3,9 1012/л, лейкоциты 9,4 109/л. В биохимическом анализе крови: креатинин 96 мкмоль/л, мочевина 8,5 ммоль/л. В общем анализе мочи: лейкоциты - все п/зр., эритроциты 10-15 в п/зр. Посев мочи: стерилен.
[28]8.04.2016 года под ЭТН пациенту выполнена лапароскопическая уретеролитотомия в в/3 справа, камень удален единым блоком, в правый мочеточник установлен катетер-стент 6Ch 26 по предлагаемому способу. Мочеточник ушит узловыми швами (викрил 4-0). К месту операции установлен отводящий дренаж.
[29]Время операции составило 125 минут, кровопотеря минимальная. При контрольной обзорной урографии на первые сутки после операции - положение катетера-стента (1) правильное, петли сформированы, миграции катетера-стента нет (фиг. 2).
[30]Послеоперационный период протекал без особенностей, отводящий дренаж удален на 3е сутки после операции. Пациент выписан из стационара на 5-е сутки после проведенного лечения. Катетер-стент был удален амбулаторно через месяц. При контрольном УЗИ через 2 месяца после операции ЧЛС правой почки и мочеточник не расширены, конкрементов не выявлено.
[31]Таким образом, предлагаемый способ позволяет просто и точно установить мочеточниковый двухпетлевой катетер-стент при лапароскопических операциях на верхних мочевыводящих путях за счет использования проводника при проведении катетера-стента как в дистальном (мочевой пузырь), так и в проксимальном (почечная лоханка) направлении при отсутствии необходимости в установке дополнительного троакара. Способ позволяет снизить травматичность установки мочеточникового двухпетлевого катетера-стента и может быть использован в урологии для широкой категории пациентов, подвергающихся лапароскопическим операциям на верхних мочевыводящих путях.
