[1]Изобретение относится к медицине, в частности к сосудистой хирургии, и может быть использовано в хирургии ветвей дуги аорты при одномоментных операциях каротидной эндартерэктомии и подключично-сонной транспозиции или сонно-подключичного шунтирования при ипсилатеральном атеросклеротическом поражении.
[2]В настоящее время при операциях на подключичной артерии используется надключичной доступ. Сущность доступа заключается в следующем: разрез кожи производят на 1 см выше ключицы и параллельно ей, начиная от точки между головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и заканчивая у переднелатерального края трапециевидной мышцы. После рассечения подкожной мышцы шеи и латеральной головки кивательной мышцы пересекают наружную яремную вену и разделяют прескаленную клетчатку, после чего в ране обнажаются поверхностно и медиально лежащая медиальная головка кивательной мышцы, глубже и центрально расположенная передняя лестничная мышца с продольно лежащим на ее передней поверхности диафрагмальным нервом, а в латеральном углу раны визуализируются пучки плечевого сплетения. В медиальном углу раны под медиальной головкой кивательной мышцы и под внутренней яремной веной выделяют общую сонную артерию на максимальном протяжении от грудиноключичного сочленения и вверх по ходу сосудисто-нервного пучка на шее, берут на держалку и под внутренней яремной веной вытягивают в надключичную область. Аккуратно перемещая диафрагмальный нерв со слоем окружающей периневрий клетчатки, полностью пересекают переднюю лестничную мышцу и подключичную артерию мобилизуют во II сегменте. Последовательно пересекают и прошивают ветви II сегмента подключичной артерии: реберно-шейный и щито-шейный стволы и внутреннюю грудную артерию. После мобилизации во II сегменте становится возможным достаточно свободно перемещать в ране подключичную артерию, которая далее выделяется в проксимальном направлении до уровня отхождения позвоночной артерии. Последнюю выделяют на протяжении до входа в канал поперечных отростков шейных позвонков. Далее подключичную артерию мобилизуют еще более проксимально в грудной полости так, чтобы после пересечения образовалась культя подключичной артерии проксимальнее устья позвоночной длиной не менее 1 см. После резекции подключичной артерии ее культю прошивают и перевязывают. По типу конец в бок производят реплантацию подключичной артерии в общую сонную непрерывным обвивным швом [Клиническая ангиология: Руководство/Под ред. А.В.Пкоровского. В двух томах. - Т. 1. - М.: ОАО «Издательство «медицина», 2004, с.784; Haimovici's vascular surgery. -5th ed. / editor-in-chief, Enrico Ascher; associate editors, LH. Hollier, D. Eugene Strandness, Jr., Jonathan B. Towne; co-editors, Keith Calligaro...let all; founding editor, Henry Haimovici./ p.309; Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники.- М.: ДеНово, 2000, с.64].
[3]Недостатками данного способа является травматичность ввиду пересечения латеральной головки кивательной мышцы и передней лестничной мышцы, что может привести к снижению подвижности головы (повороты в сторону, наклоны) в послеоперационном периоде. Кроме того, пересечение передней лестничной мышцы связано с риском повреждения диафрагмального нерва с развитием паралича диафрагмы и гиповентиляции, что может в дальнейшем привести к пневмонии. Также при данном доступе существует риск повреждения купола диафрагмы и грудного лимфатического протока с развитием лимфорреи в послеоперационном периоде.
[4]Известен передне-латеральный доступ. Разрез кожи осуществляется по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы с переходом латерально параллельно ключице («клюшкообразный» или «Г-образный»).
[5]Доступ к подключичной артерии осуществляется между грудино-ключично-сосцевидной мышцей латерально и внутренней яремной веной медиально. Пересекаются лопаточно-подъязычная мышца, грудной лимфатический проток. Передняя лестничная мышца и диафрагмальный нерв отводятся латерально. Мобилизуется 1 и 2 сегменты подключичной артерии и позвоночная артерия [Braneaua М., Cornelius J.F., Bernard G. Anterolateral Approach to the VI Segment of the Vertebral Artery. Neurosurgery - 2006 - Vol.58(4) [Suppl. 2] - Р.215-219]. Данный способ используется в хирургии позвоночной артерии.
[6]Недостатками кроме вышеописанных при надключичном доступе является травматичность и невозможность манипуляции со вторым сегментом подключичной артерии ввиду формирования узкого канала и расположения грудино-ключично-сосцевидной мышцы в зоне визуализации.
[7]Опубликован способ доступа к позвоночной и подключичным артериям, схожий с классическим надключичным с разницей в том, что мышцы не пересекаются, а доступ к первой порции подключичной артерии осуществляется путем разведения ножек кивательной мышцы ранорасширителем [Заявка RU №2006141408/14, МКП А61А 2/06, опубл. 10.06.2008].
[8]Недостатки доступа связаны с риском повреждения лимфатических коллекторов, купола диафрагмы.
[9]При одномоментных операциях каротидной эндартерэктомии и подключично-сонной транспозиции или сонно-подключичного шунтирования используются раздельно два доступа: к сонным артериям - общепринятый по внутреннему краю кивательной мышцы, к подключичной артерии - надключичный доступ[Cina C.S., Safar Н.А., Lagan A., Arena G., Clase CM. «Subclavian carotid transposition and bypass grafting: consecutive cohort study and systematic review». JVascSurg 2002; 35:422-9; Defraigne J.O., Remy D., Creemers E., Limet R. «Carotid-subclavian bypass with or without carotid endarterectomy». ActaChirBelg 1990;90:248-254; Казанчян П.О. с соавт. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с окклюзией 1 сегмента подключичной артерии. - Журнал «Ангиология и сосудистая хирургия», 2002,·том 8, №4, с. 94].
[10]Задачей изобретения является возможность выполнить симультанную операцию при ипсилатеральном поражении с коррекцией недостаточности как в каритидном, так и в вертебробазилярном бассейне из одного хирургического доступа.
[11]Техническим результатом является то, что при своей анатомичности и минимальной травматичности способ позволяет обеспечить одномоментный доступ как к сонной, так и к подключичной артерии.
[12]Поставленная задача реализуется за счет того, что под общей анестезией косо-продольным разрезом, начиная от грудино-ключичного сочленения и далее до сосцевидного отростка, рассекают кожу, подкожную клетчатку и m.platisma, в верхней трети раны ранорасширителем кивательную мышцу отводят вместе с внутренней яремной веной кнаружи; далее выделяют дистальный отдел общей сонной артерии, внутреннюю и наружную сонные артерии; затем в нижней трети раны ранорасширителем раздвигают ножки кивательной мышцы без пересечения и при необходимости рассекают лопаточно-подъязычную мышцу на уровне сухожилия после предварительного наложения швов-держалок; после чего переднюю лестничную мышцу вместе с диафрагмальным нервом и внутренней яремной веной отводят кнаружи, выделяют первый сегмент подключичной артерии, позвоночную и внутреннюю грудную артерии, которые берутся на держалки; потом первым этапом выполняют подключично-сонную транспозицию, вторым каротидную эндартерэктомию из ВСА.
[13]Проведенные исследования по патентной и научно-технической информации показали, что предлагаемый способ не известен и не следует явным образом из изученного уровня техники, т.е. соответствует критериям «новизна» и «изобретательский уровень».
[14]Предлагаемый способ осуществляется следующим образом: под общей анестезией, косо-продольным разрезом, начиная от грудино-ключичного сочленения и далее до сосцевидного отростка, рассекается кожа, подкожная жировая клетчатка и m. platisma (фото 1, 2). В в/3 раны ранорасширителем кивательная мышца отводится вместе с внутренней яремной веной кнаружи. Выделяется дистальный отдел общей сонной артерии, внутренняя и наружная сонные артерии (фото 3). Далее ранорасширителем в н/3 раны раздвигаются ножки кивательной мышцы без пересечения. При необходимости (не всегда) рассекается лопаточно-подъязычная мышца на уровне сухожилия после предварительного наложения швов-держалок. Передняя лестничная мышца вместе с диафрагмальным нервом и внутренней яремной веной отводятся кнаружи. Выделяется 1-й сегмент подключичной артерии, позвоночная и внутренняя грудная артерии. Артерии берутся на держалки (фото 4, 5). Первым этапом выполняется подключично-сонная транспозиция (фото 6), вторым каротидная эндартерэктомия из ВСА (фото 7). При невозможности выполнить подключично-сонную транспозицию (распространенное поражение до 2-го сегмента, перегиб позвоночной артерии из-за анатомических особенностей) выполняется сонно-подключичное шунтирование, что может потребовать расширения операционного доступа в виде частичного пересечения медиальной части передней лестничной мышцы. При ушивании раны пересеченное сухожилие лопаточно-подъязычной мышцы ушивается сужильным швом. Далее послойное ушивание раны с оставлением дренажей активной аспирации (фото 9).
[15]В отделении сосудистой хирургии Челябинской Областной Клинической Больницы за период с 2007 г. по 2012 г. по данной методике прооперировано 29 пациентов.
[16]В ближайшем послеоперационном периоде клиники ОИМ не наблюдалось. У одного пациента явления ОНМК в корковых ветвях левой СМА с явлениями умеренного правостороннего гемипареза в правой кисти, регрессировавшие в течение 2 месяцев на фоне консервативного лечения. Оценку отдаленных послеоперационных результатов проводили в сроки от 6 до 24 месяцев. Всего обследовано 16 больных. Клиники нарушения мозгового кровообращения (НМК) и неврологического дефицита нет. Отмечен регресс неврологической симптоматики и брахиальной ишемии. По данным ДС БЦА проходимость сонных артерий и шунтов была сохранена. Признаков рестеноза ВСА и анастомозов не было выявлено [Владимирский В.В., Серажитдинов А.Ш., Лифенцов В.И. Способ реконструкции брахиоцефальных аретрий при их мультивазальном поражении. Журнал «Ангиология и сосудистая хирургия», 2010, том 20,·№2].
[19]Больной В., 69 лет, находился на лечении в отделении хирургии сосудов ЧОКБ с 24.01.2007 г. по 06.03.2007 г. с диагнозом: 170.9 "Генерализованный атеросклероз. Стеноз ветвей дуги аорты. ХСМН 3 ст (по А.В.Покровскому - Фонтейну). Стеноз подвздошной артерий, окклюзия бедренной артерий справа, И 2Б ст (по Фонтейну). ДЭП 2 ст атеросклеротического генеза. Последствия инфаркта головного мозга в вертебро-базилярном бассейне (2007 г.). Синдром вестибуло-атаксических расстройств. Симптоматическая эпилепсия, генерализованная форма, редкие приступы». По данным аортографии: окклюзия левой подключичной артерии в устье, Стилл-синдром. Стеноз левой ОСА до 80% в области бифуркации. Стеноз устья правой позвоночной артерии до 60%. Стеноз правой ОСА в области бифуркации до 50%. Стеноз плечеголовного ствола в устье до 65%. После предоперационной подготовки больному 01.03.2007 г. выполнена операция - сонно-подключичное шунтирование слева протезом «Интергард»+эверсионная каротидная ЭАЭ слева посредством заявленного доступа. Послеоперационное течение без осложнений. В послеоперационном периоде принимал комплекс препаратов, включая Плавике 70 мг в сутки и ТромбоАСС 100 мг в сутки.
[20]При повторной госпитализации в декабре 2007 г., по данным контрольного дуплексного сканирования проходимость шунта не нарушена, признаков рестеноза нет. 13.12.2007 г. выполнено стентирование брахиоцефального ствола. В сентябре 2009 г. курс консервативной терапии с СХО ЧОКБ. По данным контрольного дуплексного сканирования проходимость шунта и брахиоцефального ствола не нарушена, признаков рестенозов нет.
[22]Больной М., 58 лет, находился на лечении в отделении хирургии сосудов с 24.02.2009 г. по 11.03.2009 г. с диагнозом: 165.2 «Облитерирующий атеросклероз. Стеноз ветвей дуги аорты. 85% стеноз левой ВСА. 40% стеноз правой ВСА. Окклюзия первой порции левой подключичной артерии с полным Steal-синдромом, И. IV ст.Последствия инфаркта головного мозга в бассейне левой СМА (2006), синдром правосторонней пирамидной недостаточности. ДЭП 2 ст атеросклеротического генеза».
[23]По данным СКТ-АГ сосудов шеи: протяженный стеноз левой ВСА до 85%, окклюзия первой порции левой подключичной артерии.
[24]После обследования 02.03.2009 г. выполнено - подключично-сонная транспозиция слева+эверсионная каротидная эндартерэктомия слева посредством заявленного доступа. Послеоперационное течение гладкое. Раны заживали первичным натяжением. Швы сняты на 7-е сутки после операции.
[25]Через 6 месяцев при контрольном осмотре по данным ДС ВДА проходимость всех артерий не нарушена.
[27]Больной Щ., 56 лет, находился на лечении в отделении хирургии сосудов с 15.10.2010 г. по 28.10.2010 г. с диагнозом: 165.2 «Облитерирующий атеросклероз, стеноз ВДА ХСМН 4 ст (по Покровскому). (ОНМК 2007, 2010). Окклюзия правой подключичной артерии с полным Стилл-синдромом, стеноз правой ВСА 90%. Ранний восстановительный период инфаркта головного мозга в бассейне левой передней мозговой артерии (07.2010). Синдром центрального монопареза справа. Последствие перенесенного инфаркта головного мозга в бассейне левой СМА. Синдром моторного гемипареза справа.
[28]По данным ДС ВДА окклюзия левой ВСА, критический стеноз более 90% правой ВСА. Окклюзия первой порции правой подключичной артерии с полным Стилл-синдромом.
[29]После предварительного обследования 21.10.2010 г. выполнена операция: подключично-сонная транспозиция справа+эверсионная КЭАЭ справа посредством заявленного доступа. Послеоперационный период протекал гладко. Заживление ран первичным натяжением. Швы сняты на 8-е сутки после операции.
[30]Через 6 месяцев при контрольном осмотре по данным ДС ВДА проходимость всех артерий не нарушена, сохраняется окклюзия левой ВСА.
[31]Таким образом, доступ является анатомичным, менее травматичен, дает возможность выполнение двух этапов операции из одного разреза, более косметичный и может быть использован в отделениях сосудистой хирургии, следовательно, «практически применим».
