[1]Изобретение относится к области медицины, а именно к ортопедии и травматологии, в большей степени к детской ортопедии, и предназначено для прогнозирования течения и исходов транзиторного синовита тазобедренного сустава (ТСТС) у детей. Предлагаемое изобретение может быть использовано для диагностики начальных признаков асептического некроза головки бедра, используют результаты интегральной (совокупной) оценки ультросонографии и рентгенографии, а именно эпифизарного индекса (ЭИ) и эпифизарной асимметрии (ЭА) у детей в возрасте от 2 до 12 лет на этапе первоначального обследования больного.
[2]Синовит тазобедренного сустава - воспаление, поражающее ткани синовиальной оболочки сустава, вызывающее скопление воспалительного экссудата в суставной полости. Основную группу риска по возникновению синовита тазобедренного сустава составляют мальчики до 12 лет.
[3]Транзиторный синовит тазобедренного сустава - нередкое заболевание у детей. Описаны случаи нарушения кровообращения в тазобедренном суставе (ТС) в остром периоде данного заболевания (Hasegawa Y., Ito H.Intracapsular pressure in hip synovitis in children. Acta orthop. scand. - 1991 - Vol. 62. №4. P. 333-336), что не исключают развитие у этих больных асептического некроза или болезни Пертеса (БП). Однако дифференцировать хронический синовит при манифестации БП с благоприятно текущим ТСТС затруднительно в силу отсутствия патогномоничных, объективных симптомов и прогностических критериев. Именно поэтому у ряда больных с ТСТС в остром периоде начальные признаки асептического некроза не просматриваются и лишь спустя определенный временной период приходится констатировать наличие у этих пациентов асептического некроза головки бедра (Stobbe S, Pennekamp РН, Filler Τ et al. Does coxitis fugax predispose for later Perthes' disease? First results of an insurance data-based study. Kraneis, Orthopädische Gemeinschaftspraxis, Köln. Zeitschrift fur Orthopadie und Unfallchirurgie. - 2015, 153(1), p. 80-84).
[4]Известен способ диагностики БП у детей методом сонографии (Вашкевич Д.Б., Вашкевич Д.Б., Пермяков М.В. Ультразвуковая диагностика болезни Пертеса у детей на дорентгенологической фазе. Актуальные вопросы лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата у детей. - Санкт-Петербург. - 1994. - С. 166), где в качестве аргументов в пользу асептического некроза у детей с ТСТС указывают на расширение щели сустава и усиление плотности капсулы тазобедренного сустава.
[5]Недостатком известного способа является то, что указанные симптомы не свидетельствуют о начале деструкции, а лишь указывают на наличие синовита, который сопровождает реактивный артрит.
[6]Известен способ диагностики асептического некроза головки бедра с использованием компьютерной томографии (Моисеев C.H., Моисеев С.Н., Левин П.Г. Диагностика болезни Легга-Кальве-Пертеса с использованием компьютерной томографии. Актуальные вопросы лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата у детей. - Санкт-Петербург. - 1994. - С. 166-168). Авторы считают, что решающую роль в диагностике начала заболевания играет построение гистограммы, основой которой будет денсиметрия пораженной и интактной конечности и выявление истинной протяженности патологии.
[7]Недостатком известного способа является то, что этот метод сложный, требует специальных знаний для построения гистограмм и является информативным при наличии явных дегенеративно-дистрофических изменений, что снижает его диагностическую ценность и затрудняет применение на этапе первоначального обследования.
[8]Некоторые исследователи, с целью ранней диагностики асептического некроза головки бедра, рекомендуют проводить УЗИ и MPT у всех детей в возрасте от 2 до 7 лет с болями в коленном и тазобедренном суставах (Диваков, М.Г., Диваков М.Г., Болобошко К.Б. Ранняя ультразвуковая диагностика остеохондропатии головки бедра. Новости лучевой диагностики. - 1999. - №2. - С.12-13; Юмагузин У.У. Диагностика и лечение детей с болезнью Пертеса: автореф. дис. … канд. мед. наук).
[9]Но доступность МРТ обследования у части пациентов порой ограничена как из-за возможного отсутствия соответствующей аппаратуры, так и из-за финансовых затруднений, а в показаниях к назначению КТ следует быть предельно осторожным, в первую очередь из-за высоких доз облучения, поскольку даже при однократном исследовании доза лучевой нагрузки как минимум в 10 раз превышает таковые при рентгенографии (Стрэнг Д.Г., Догра В. Секреты компьютерной томографии. Грудная клетка, живот, таз / Пер. с англ. - М.; СПб: Издательство «Бином» - Издательство «Диаген», 2012 г., 448 с.).
[10]За прототип принят известный способ ультразвуковой диагностики болезни Легга-Кальве-Пертеса (патент RU 2266707, заявка №2001127332, класс МПК А61В 8/00, публикация 27.12.2005).
[11]Согласно известному способу авторы рекомендуют проводить ультразвуковое сканирование тазобедренного сустава при проведении функциональных проб с отведением конечности на 45±5 град и ротацией внутрь на 5±1 град, приведением бедра с ротацией внутрь и наружу на 5±1 град, положение Лауэнштейна, и при увеличении звукопроходимости субхондрального слоя головки по латеральному краю в области прикрепления собственной связки головки по медиальному краю, утолщении синовиальной оболочки до 6-8 мм и фиброзной - до 0,9-1,2 мм и увеличении зоны роста на 0,5 мм диагностируют развитие болезни Пертеса.
[12]На наш взгляд, вышеуказанный способ диагностики имеет следующие недостатки:
[13]1. Поскольку ведущим отличительным моментом методики в сравнении с другими способами является исследование с использованием функциональных проб, при которых меняется звукопроводимость субхондрального слоя, было бы логично оценить данный феномен и на интактном ТС.
[14]2. При болевой контрактуре сустава добиться нужного в 45 градусов ротационного поворота бедра во внутрь представляется очень сложным действием, так как внутренняя ротация бедра всегда увеличивает артралгию. Исходя из этого, добиться заявленной в способе внутренней ротации и провести при этом объективное обследование сустава представляется достаточно сложным.
[15]3. Отвести бедро с ротацией даже в 5 градусов, равно как и выполнить приведение с ротацией, вряд ли удастся безболезненно у детей младшей возрастной группы, у которых превалирует эмоциональная составляющая. Даже минимальная болезненность может усилить негативный фон, что затруднит объективное обследование.
[16]4. Способ диагностики начальных структурных изменений в большей степени базируется на субъективной оценке специалиста, проводящего исследование, и зачастую на его базовой и специальной подготовке в данной области. Поэтому полнота и достоверность заключения не лишена субъективной составляющей.
[17]5. Способ предлагается использовать в диагностике болезни Пертеса детей в возрасте от 2 до 12 лет. Однако возрастные особенности тканей тазобедренного сустава у детей разного возраста не могут не отличаться, поэтому детали сонографического исследования должны быть учтены по возрастам.
[18]Термин «положение Лауэнштейна» означает рентгенографию бедренной кости и тазобедренного сустава в положении отведения, сгибания и ротации бедра кнаружи.
[19]Техническим результатом предлагаемого изобретения является повышение точности диагностики начальных признаков асептического некроза головки бедра у детей за счет одновременного использования метода ультрасонографии тазобедренного сустава и метода рентгенографии с интегральной (совокупной) оценкой результатов исследования.
[20]Предлагается способ прогнозирования асептического некроза головки бедра при течении транзиторного синовита тазобедренного сустава у детей, включающий ультразвуковое сканирование и рентгенологическое обследование на этапе первоначального обследования. При этом дополнительно проводят интегральную (совокупную, единую) оценку состояния головки бедра, исходя из величины эпифизарной асимметрии, полученной сравнением значений эпифизарного индекса больной и здоровой конечности в положении Лауэнштейна, и данных сонографии, а угрозу осложненного течения синовита и диагностику развития начальной стадии асептического некроза головки бедра определяют при значении величины эпифизарной асимметрии по разным возрастным группам у детей от 2 до 4 лет более 12,4%, у детей от 5 до 7 лет более 4,8%, у детей от 8 до 12 лет более 9,9% и обнаружении гипертрофии лимбуса, с неровностью контуров и положения в виде интимного прилегания к утолщенной неоднородной по структуре суставной капсуле, наличии облаковидных и зернистых позитивных включений в шеечно-капсулярном кармане.
[21]Отличием является и то, что сопоставление совокупных результатов ультрасонографии с показателями эпифизарного индекса и эпифизарной асимметрии в проекции Лауэнштейна осуществляют с учетом возраста заболевшего ребенка.
[22]Сущность заявленного способа показана на чертежах, где фиг. 1 иллюстрирует сонограммы больного с третьей степенью изменений структур тазобедренного сустава, фиг. 2 иллюстрирует рентгенографию тазобедренных суставов в прямой проекции и в положении Лаунштейна, снижение эпифиза головки бедра, фиг. 3 иллюстрирует данные МРТ исследования больного М., ранние признаки асептического некроза головки правого бедра.
[23]Для подтверждения применимости заявленного способа на практике нами обследовано 56 детей с транзиторным синовитом тазобедренного сустава (ТСТС) в возрасте от 2,5 до 12 лет. Раздельно проанализированы наблюдения 3-х возрастных групп, где в первую группу в возрасте 2-4 лет вошло 19 пациентов, во второй группе от 5 до 7 лет насчитывалось 27 детей, в третьей группе наблюдалось 10 больных старше 7 лет.
[24]Рентгенографию тазобедренного сустава выполняли в двух проекциях - переднезадней и в положении Лауэнштейна. По рентгенограммам, выполненным в положении лежа, оценивали эпифизарный индекс (ЭИ) здорового и больного тазобедренного сустава (ТС) в обеих проекциях и вычисляли эпифизарную асимметрию (ЭА). Значение эпифизарного индекса определяется по формуле:
[25]ЭИ = высота эпифиза / ширина эпифиза.
[26]Его чаще всего, умножив на 100, выражают в процентах.
[27]По нашему мнению, различие ЭИ больной и здоровой стороны, проявляющееся в первую очередь функциональной асимметрией, предпочтительнее охарактеризовать величиной (индексом) эпифизарной асимметрии, которая может быть рассчитана по формуле:
[28]ЭА=(ЭИ здоровой стороны - ЭИ больной стороны) / ЭИ здоровой стороны.
[29]Заметим, что она может быть представлена и как разность
[31]Величина эпифизарной асимметрии (ЭА) также может быть выражена в процентах, и вполне очевидно, что в норме, когда асимметрия не наблюдается, ее значение равно нулю.
[32]Выполнено УЗИ пораженного и здорового суставов у всех 56 больных. Использовали при этом аппараты фирмы Simens Acusson 300, «GE Logik Book XP», с линейными и конвексными датчиками 5-7, 7-13 МГц. Исследование производилось при поступлении и в динамике после лечения. Дети обследовались лежа на спине. Изменения оценивались в двух плоскостях: фронтальной и сагиттальной. Оценивали состояние головки и шейки бедренной кости, размеры эпифиза, структуру покровного хряща головки, величину суставной щели, а также шеечно-капсулярный карман, толщину капсулы ТС, положение и структуру лимба.
[33]Первичный статистический анализ наблюдений выполнен с использованием соответствующих функций лицензионного пакета Office Excel 2007; непараметрические сопоставления реализованы большей частью в среде SADQO (Уткин В.А. Статистические технологии в медицинских исследованиях: Монография, 2-е изд., испр., доп. - Пятигорск: ГНИИК ФМБА РФ 2012. - 212 с.), а также с применением комплекса прикладных программ AtteStat (Гайдышев И.П. Анализ и обработка данных: Специальный справочник.- СПб: Питер, 2001. - 752 с.).
[34]Данные, полученные в результате ультразвукового исследования, в соответствии с глубиной поражения тазобедренного сустава определяли по трем степеням изменений (таблица 1). В этой таблице представлены ультрасонографические признаки течения ТСТС с отражением минимальных реактивных изменений, данные ультразвукового сканирования, характерные для синовита, и признаки, соответствующие начальным деструктивным изменениям головки бедра. Возрастная характеристика больных была следующей. Так, с первой степенью изменений насчитывалось 11 пациентов, из них 5 больных из первой возрастной группы, столько же из второй и 1 пациент из третьей возрастной группы.
[35]Со второй степенью изменений наблюдали 19 детей. Описываемые ниже сонографические изменения были отмечены у 4 больных первой возрастной группы, у 10 пациентов второй и у 5 детей третьей возрастной группы.
[36]С третьей степенью глубины изменений насчитывали 26 пациентов. В нее вошли 10 заболевших из первой возрастной группы, 12 из второй и 4 из третьей. Описываемые нами начальные деструктивные изменения отражены на фиг. 1.
[37]
[38]
[39]При клинике ярко выраженного артрита (вторая группа) диагностировали воспалительный экссудат в полости сустава. Однако наличие выпота в суставе - это не патогномоничный, а лишь косвенный признак начала деструкции, поскольку синовит чаще всего сопровождает течение ТСТС. Сонографическое исследование при скоплении внутрисуставной жидкости выявляло феномен вертикализации лимбуса с визуализацией между лимбусом и капсулой слоя воспалительного экссудата, подтверждая этим самым наличие синовита.
[40]У пациентов с третьей степенью глубины сонографических реалий положение лимба и структура изменялись в отличие от его позиции при синовите, а именно появлялась гипертрофия, неровность контуров и относительное прилегание его к утолщенной, неоднородной по структуре капсуле сустава, создавая при этом сонографическую картину расширения суставной щели. Такое положение лимбуса является характерным при начальной фазе асептического некроза и может быть использовано в качестве патогномоничного критерия в диагностике начала деструктивного процесса. Расширение суставной щели у этих больных было связано не с синовитом, а с начинающимися морфологическими изменениями в субхондральной области головки бедра. Подтверждением этого были пункции ТС, при которых экссудата получено не было.
[41]Объективная оценка визуального «феномена» снижения высоты эпифиза должна опираться на расчеты ЭИ, который, по мнению (Митина, Ю.Л. Тепленький М.П. Томографическое исследование тазобедренных суставов у детей с врожденным вывихом бедра. Гений Ортопедии. - 2003. - №3. - С. 62-65; John A. Casaletto, Daniel C et al. The Height-to-Width Index for the Assessment of Femoral Head Deformity Following Osteonecrosis in the Treatment of Developmental Dysplasia. Perry J Bone Joint Surg Am. - 2009. - Dec 01; 91 (12) – р. 2915-2921), является объективным критерием морфологических изменений головки бедра.
[42]Исследования показали, что для объективного суждения об истинных значениях эпифизарного индекса (ЭИ) важен факт выбора проекции, в которой производятся измерения. Оказалось, что ЭИ в прямой проекции определяется менее четко, чем в положении Лауэнштейна. Действительно, отличия ЭИ на стороне поражения и на здоровом суставе в прямой проекции доказательно не просматриваются, и при этом отмечена дисперсионная неоднородность по Фишеру. Напротив, в положении Лауэнштейна отличие ЭИ пораженного и здорового суставов представлено вполне доказательно (табл. 3) и дисперсионной неоднородности при этом не отмечено.
[43]Таким образом, при первоначальном обследовании детей следует ориентироваться в первую очередь на результаты измерений ЭИ в положении Лауэнштейна.
[44]
[45]Анализ полученных данных подтверждает корреляции величины ЭИ с возрастом обследуемого пациента (табл. 3)
[46]
[47]Исследование ЭА с учетом возраста детей представлено ниже по тексту в таблице 4.
[48]
[49]Таким образом, подтверждается наличие причинно-следственной связи признаков формулы заявленного изобретения и технического результата. Доказано, что с использованием способа прогнозирования асептического некроза головки бедра при течении транзиторного синовита тазобедренного сустава у детей повышается точность диагностики начальных признаков асептического некроза головки бедра.
[50]Характерные для данного контингента величины ЭИ и ЭА в распределении по возрастным группам представлены в таблице 5 средними значениями и их ошибками, а для практических целей объективной диагностики указаны еще и границы их толерантного интервала.
[51]
[52]
[53]Отметим, что отличия показателей ЭИ и ЭА, как в попарных сопоставлениях на больной и здоровой конечности, так и между собой по возрастам, статистически значимы не хуже р<0,05, чаще достигая р<0,001 (см. таблицу 4), и при этом индекс ЭА контрастирует возрастные особенности данной патологии особенно отчетливо (показано на фиг. 2). Таким образом, показатели таблицы 5 можно рассматривать как рентгенологическую составляющую диагностического-прогностического теста (ДПТ).
[54]Рабочий вариант диагностического-прогностического теста (ДПТ) состоит из описательной части изменений по УЗИ в таблице 1 (показано выше) и величин индексов ЭИ и ЭА показанных в таблице 5
[55]Осуществление способа осуществляют следующим образом. При поступлении пациента с острой артралгией ТС (тазобедренного сустава) назначают комплексное обследование, а именно последовательно выполняют УЗИ пораженного ТС и рентгенографию больного и здорового ТС в прямой и в положении Лауэнштейна проекциях. Проводят ультразвуковое сканирование пораженного ТС и при обнаружении гипертрофии лимбуса, с неровностью контуров и положения его в виде интимного прилегания к утолщенной неоднородной по структуре суставной капсуле, наличии облаковидных и зернистых позитивных включений в шеечно-капсулярном кармане осуществляют расчет значений ЭИ в позиции Лаунштейна и ЭА производят их оценку с учетом возраста: у детей в возрасте от 2-х до 4-х лет расчетная граница угрозы осложненного течения синовита по ЭИ пораженного сустава 47,3%, предел риска по параметру ЭА - 12,4% при норме ЭИ здорового сустава 50,6÷55,8%; расчетная граница угрозы осложненного течения синовита в возрасте 5-7 лет по ЭИ-45,8%, а предел риска по параметру ЭА 4,8% при норме ЭИ здорового сустава 44,1÷49,9%; у детей старше 7 лет граница угрозы осложненного течения по ЭИ - 44,5% при норме ЭИ для здорового сустава 46,0÷52,8%, предел риска по ЭА составляет 9,9%.
[56]Интегральная(совокупная) морфофункциональная оценка тазобедренного сустава, основанная на ультразвуковом сканировании в сочетании с рассчитанными показателями ЭИ и ЭА, характеризующими изменения эпифиза головки бедра, позволяет диагностировать развитие начальной стадии асептического некроза. Практически доказана возможность получения заявленного технического результата.
[57]Таким образом, проведенные исследования позволяют предложить последовательность и совокупность действий при первоначальном осмотре больного с острым синовитом ТС. Так, диагностика включает расчет и объективную оценку значений ЭИ и ЭА и параллельно проведение УЗИ тазобедренных суставов.
[58]Полученные расчетным путем значения ЭИ и ЭА пораженного сустава, по сути, увеличивает доказательную базу субъективной оценки проведенного сонографического обследования, что способствует повышению точности диагностики.
[59]Ориентируясь на интегральную (совокупную) оценку полученных данных ЭИ и ЭА, соотнося эти показатели с результатами сонографического обследования в ДПТ, можно объективно сделать заключение о развитии асептического некроза или стадии латентной ишемии головки бедра. Таким пациентам абсолютно показано МРТ исследование и изменение протокола лечения по проведенным результатам первоначального обследования.
[60]В предпочтительном варианте комбинацию значений ЭИ и ЭА и сонографического обследования ТС можно использовать как объективный ДПТ при диагностике течения ТСТС на этапе первоначального обследования детей в разных возрастных группах, что с позиций патогенеза позволяет диагностировать начальные ишемические изменения в головке бедра, предотвратить усугубление деструктивного процесса в силу раннего патогенетически обусловленного изменения в идеологии лечения.
[62]Больной М., 6 лет, заболел остро 18.11.15, на фоне полного здоровья появились боли, ограничение движений в правом тазобедренном суставе. Никуда не обращались, суставной синдром прогрессировал, появилась хромота на правую ногу. 20.11.15 обратились в МАУЗ ДГКБ №5 г. Кемерово, проведен осмотр, выполнена рентгенография тазобедренных суставов в прямой проекции и положении Лауэнштейна. По данным исследования выявлено достоверное снижение высоты эпифиза на стороне поражения на 2 мм в обеих проекциях. Проведена оценка ЭИ и ЭА (фиг. 2). Рассчитана и подтверждена угроза осложненного течения по ЭИ, и определен предел риска по параметру ЭА (4,8%). Проведено УЗИ обследование, где выявлены структурные изменения (3 степень). На основании интегральной оценки данных сонографии и рентгенографии сделано заключение о начинающемся асептическом некрозе головки бедра. Ребенок направлен на МРТ исследование. Обнаружено изменение интенсивности сигнала в субхондральном слое наружневерхней части головки правой бедренной кости (фиг. 1), и данные МРТ (фиг. 3) расценены как ранние признаки остеохондропатии головки бедренной кости в стадии латентной ишемии. Проведена декомпрессионная пункция правого тазобедренного сустава, УВЧ на область правого тазобедренного сустава, назначен постельный режим на 7 суток. Назначен на месяц строгий охранительный режим в положении вертикализации, а именно ходить с помощью костылей без опоры на правую конечность. Ребенок осмотрен через месяц. По УЗИ и МРТ патологии нет. Клинически болей нет, объем движений в суставе полный. Выздоровление. Ребенок взят под диспансерное наблюдение.
