[2]Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, и может быть использовано в микрохирургии при наложении сухожильного шва в сложных анатомических зонах на уровне кисти.
[3]Известны различные способы наложения сухожильных швов. Так известен способ пластики ахиллова сухожилия, включающий продольный разрез по наружному краю ахиллова сухожилия, выделение его разорванных концов, сближение концов разорванного сухожильно-мышечного комплекса, обертывание сетчатым имплантатом, прошивание сухожильно-мышечного комплекса и имплантата с последующим ушиванием раны послойно наглухо и наложением гипсовой шины после операции. При этом разорванные концы сухожильно-мышечного комплекса прошивают никелид-титановыми нитями, за которые их сближают, а в качестве сетчатого имплантата используют четырехугольный сетчатый имплантат из никелид титана (Способ пластики ахиллова сухожилия: пат. 2341219 Рос. Федерация: МКИ A61B 17/56 / авторы Панов А.А., Ланшаков В.А., Гюнтер В.Э.; заявка 2007119059/14, заявл. 22.05.2007; опубл. 20.12.2008).
[4]Отрицательной стороной данного способа является то, что он не предназначен и не может быть использован при шве сухожилия на уровне костно-фиброзных каналов кисти из-за наложения сетчатого протеза на поверхности сухожилия, что будет препятствовать его скольжению.
[5]Наиболее близким по технической сущности к заявляемому и принятому за прототип является способ наложения внутриствольного сухожильного шва. Сущность известного способа заключается в следующем: нити проводят в поперечном направлении, формирование петель осуществляют с перехлестом с наружной поверхности сухожилия, проводят концы нити внутриствольно на торец сухожилия с формированием петель с перехлестом в области торцевой поверхности, проводят аналогичным образом нити в другом конце сухожилия. Завязывают концы нитей с формированием внутриствольного шва и накладывают адаптирующий микрохирургический шов. Проведение нити в поперечном направлении осуществляют трехкратно в одной продольной плоскости по передней поверхности сухожилия, не затрагивая его сосудистую зону, при этом на каждом конце сухожилия концы поперечно проведенной нити проводят под ней навстречу друг другу с выведением их на боковую поверхность сухожилия и затем внутриствольно через наружные поперечные петли (Способ наложения внутриствольного сухожильного шва: пат. 2322202 Рос. Федерация: МКИ A61B 17/56 / авторы Бояршинов М.А., Кондакова А.П.; заявка 2005137922/14, дата заявки 05.12.2005; опубл. 10.06.2007).
[6]К недостаткам известного способа следует отнести возможность гофрирования торцов сухожилия из-за неравномерного распределения нагрузки на шов, возникающей при начале активных движений пальцем. Гофрирования торцов сухожилия вызывает утолщение шва и делает невозможным движение сухожилия через костно-фиброзный канал.
[7]Кроме этого, к недостаткам этого способа следует так же отнести и недостаточную прочность формируемого рубца из-за образования гранулем, возникающих в результате реакции асептического воспаления на нити.
[8]Задачей заявляемого технического решения является разработка способа наложения внутриствольного сухожильного шва на уровне костно-фиброзных каналов кисти.
[9]Техническим результатом предлагаемого способа является формирование прочного рубца, сохранение скользящих свойств сухожилия, а также ранняя активизация и восстановление функции пальца с поврежденным сухожилием.
[10]Технический результат достигается тем, что способ наложения сухожильного шва включает внутриствольное проведение нити в одном конце поврежденного сухожилия с выходом на торец и проведение аналогичным образом нити в другом конце сухожилия, подтягивание и наложение адаптирующего микрохирургического шва.
[11]Основное отличие заявляемого способа заключается в том, что в качестве нити используют никелид-титановый трубчатый сетчатый имплантат, который помещают внутри иглы-проводника.
[12]Отличительные приемы заявляемого способа также заключаются и в том, что иглу-проводник с размещенным внутри имплантатом вкалывают в зоне, не попадающей при движении через межфаланговую связку, дистального конца поврежденного сухожилия и выкалывают в центре торца сухожилия.
[13]Затем иглу-проводник вкалывают в центр торца проксимального конца поврежденного сухожилия и выкалывают в зоне, не попадающей при движении в область межфаланговой связки.
[14]После этого выводят имплантат из иглы-проводника, фиксируют его конец на поверхности проксимального конца сухожилия, затем имплантат подтягивают до сопоставления поврежденных концов сухожилия и фиксируют второй конец имплантата на поверхности дистального конца сухожилия.
[15]Сопоставительный анализ с прототипом показал, что предлагаемый способ отличается от известного вышеперечисленными приемами и, следовательно, соответствует критерию патентоспособности изобретения «новизна».
[16]Из проведенного анализа патентной и специальной литературы авторами установлено, что предлагаемый способ имеет признаки, отличающие его не только от прототипа, но и от других технических решений в данной области и смежных областях медицины. Авторами не найдено способа наложения сухожильного шва, содержащего отличительные приемы предлагаемого способа.
[17]Использование в реализации заявляемого способа в качестве шовного материала никелид-титанового трубчатого сетчатого имплантата обеспечивает восстановление непрерывности поврежденного сухожилия без наличия узлов в области его движения через межфаланговые связки и сохранение скользящих свойств сухожилия. Кроме этого, использование имплантата на основе никелид титана обеспечивает не только прочность шва и стойкое отсутствие диастаза между краями сшиваемого сухожилия, но и значительно меньшую реакцию окружающих тканей на используемый материал, чем при использовании классического шовного материала. Предлагаемый способ наложения сухожильного шва обеспечивает более прочный шов также и за счет прочности материала имплантата и за счет большей площади соприкосновения имплантата с волокнами сухожилия, а также за счет эффекта армирования сетчатой структуры имплантата и равномерного распределения нагрузки на шов.
[18]Проведение имплантата в аваскулярной зоне сухожилия обеспечивает предотвращение ишемии ткани сухожилия, что значимо повышает регенеративную способность сухожилия.
[19]Проведение нити с помощью иглы проводника дает возможность осуществить выведение имплантата на поверхность проксимального и дистального концов поврежденного сухожилия строго вне области его движения через межфаланговые связки.
[20]Вышеперечисленные приемы позволяют сформировать прочный рубец, обеспечить раннюю активизацию и восстановление функции пальца с поврежденным сухожилием.
[21]Из изложенного следует, что предлагаемый способ соответствует критерию «изобретательский уровень».
[22]Способ, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в здравоохранении. Данный способ может быть использован в хирургии при наложении сухожильного шва в сложных анатомических зонах (костно-фиброзные каналы на уровне кисти), а также при выполнении сухожильного шва «на протяжении». Возможность его осуществления подтверждена описанными в заявке приемами и средствами, следовательно, предлагаемое решение соответствует критерию изобретения «промышленная применимость».
[23]Сущность предлагаемого способа наложения сухожильного шва поясняется фигурами 1 и 2, на которых показана этапы его выполнения, так на фиг.1 - этапы проведения и фиксации имплантата, на фиг.2 - заключительный этап операции, где: 1 - имплантат; 2 - дистальный конец поврежденного сухожилия; 3 - центр торца дистального конца сухожилия; 4 - центр торца проксимального конца сухожилия, 5 - проксимальный конец поврежденного сухожилия; 6 и 7 - концы имплантата; 8 - адаптирующий шов.
[24]Предложенный способ осуществляют следующим образом.
[25]Наложение сухожильного шва осуществляют следующим образом: предварительно определяют объем движения сухожилия, попадание зоны повреждения и зон фиксации имплантата в область межфаланговых связок. После определения последних иглу-проводник с помещенным внутри сетчатым имплантатом 1 вкалывают в дистальный конец 2 поврежденного сухожилия в зоне, не попадающей при движении через межфаланговую связку, в направлении к зоне повреждения и выкалывают в центре 3 торца проксимального конца 2 сухожилия. Затем иглу-проводник вкалывают в центр торца 4 противоположного конца сухожилия 5 и выкалывают в зоне, не попадающей при движении в область межфаланговой связки. После этого из иглы-проводника выводят конец 6 имплантата 1, которую надрезают, разворачивают и фиксируют нитью Prolen 6\0 узловыми швами к ткани сухожилия. Проводник выводят, освобождая имплантат. После чего имплантат 1 подтягивают до сопоставления поврежденных концов 3 и 4 сухожилия и проводят аналогичную фиксацию второго конца имплантата 7 на поверхности дистального конца 5 сухожилия. Затем при помощи микрохирургической техники, нитью Prolen 8\0 накладывают адаптирующий непрерывный шов 8 между краями 3 и 4 поврежденного сухожилия.
[26]Сущность предлагаемого способа наложения сухожильного шва поясняется примером конкретного выполнения.
[27]Больной Вокин Олег Сергеевич, 20 л. Поступил в отделение микрохирургии ГБУЗ ИОКБ 30 октября 2012 г. с диагнозом: резаные раны 4-5 пальцев правой кисти с повреждением сухожилий сгибателей. В приемное обеление доставлен через 2 часа с момента получения травмы.
[28]При поступлении жалобы на наличие резаных ран 4-5 пальцев правой кисти, кровотечение. Нарушение активного сгибания 4-5 пальцев. Из анамнеза: травма со слов пациента получена в быту, металлическим листом. При поступлении состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы чистые, бледно-розовые. Дыхание везикулярное. Тоны сот ритмичные. PS 120/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Перистальтика выслушивается. Физиологические отправления в норме. Локально: В области проксимальных фаланг 4-5 пальцев правой кисти имеются резаные раны линейной формы до 3 см в длину. В просвете раны визуализируются концы поврежденного сухожилия. Рана обильно кровоточит. После обследования и предоперационной подготовки больной взят в операционную. Под местной инфильтрационной анестезией Sol. Lidocaini 2%-20,0 мл, выполнена первичная хирургическая обработка раны. При ревизии раны 4-5 пальцев правой кисти выявлено полное пересечение сухожилий глубоких сгибателей на уровне проксимальных фаланг. Проксимальный и дистальный концы поврежденного сухожилия 4 пальца прецизионно выделены, осуществлен сухожильный шов по предлагаемому способу. Определен объем движения сухожилия, попадание зоны повреждения и зон фиксации импланта в область межфаланговых связок. После определения последних иглу-проводник с помещенным внутрь сетчатым имплантатом вкалывали в дистальный фрагмент поврежденного сухожилия в зоне, не попадающей при движении в область межфаланговой связки, в направлении к зоне повреждения и выкалывали через центр торца сухожилия. Затем ее иглу-проводник вкалывали в центр противоположного конца сухожилия и выкалывали в зоне, не попадающей при движении сухожилия в область межфаланговой связки. После чего из проводника вывели концевую часть имплантата, которую надрезали, развернули и зафиксировали нитью Prolen 6\0 узловыми швами к ткани проксимального конца сухожилия. Проводник вывели, освобождая имплантат. Имплантат подтягивали до сопоставления поврежденных концов сухожилия. Затем провели аналогичную фиксацию второго конца имплантата на поверхности дистального конца сухожилия - фиксировали нитью Prolen 6\0 узловыми швами к ткани сухожилия. Потом при помощи микрохирургической техники нитью Prolen 8\0 накладывали адаптирующий непрерывный шов между краями поврежденного сухожилия. Контроль гемостаза. Узловые швы на кожу. Резиновые выпускники. Асептическая повязка. Гипсовый лонгет в физиологичном положении. Аналогичный объем оперативного вмешательства был выполнен и на 5 пальце правой кисти.
[29]В послеоперационном периоде проводились ежедневные перевязки с растворами антисептика, антибактериальная, симптоматическая терапия. 01.11.2012 г. во время перевязки удалены резиновые выпускники. На фоне проводимого лечения общее состояние больного удовлетворительное. 02.11.2012 г. - начало пассивных движений во время перевязки, активных с 04.11.2012 г. Удаление гипсовой лонгеты 06.11.2012 г. Признаков несостоятельности сухожильного шва не выявлено. 6 ноября 2012 г больной был выписан на амбулаторное лечение по месту жительства. При контрольном осмотре через месяц после оперативного вмешательства: швы сняты на 14 сутки после операции; рана зажила первичным натяжением; объем активного сгибания и разгибания 4-5 пальцев правой кисти в полном объеме.
[30]На настоящее время авторами предлагаемого способа проведено хирургическое лечение 10 больных, которым восстановлена непрерывность сухожилий сгибателей, поврежденных на уровне костно-фиброзных каналов. Возраст больных колебался от 18 до 45 лет. В данной группе больных несостоятельности сухожильного шва, а также нарушений движений в пальцах с поврежденными сухожилиями отмечено не было. Пассивные движения пальцев были начаты на 3-й сутки, активные - на 5-е.
[31]Таким образом, заявляемый способ обеспечивает достижение технического результата, а именно - полной адаптации краев сухожилия с сохранением скользящих свойств сухожилия, высокую прочность шва, чему способствует прочность используемого материала и большая площадь соприкосновения между имплантатом и волокнами сухожилия, а также за счет эффекта армирования сетчатой структуры имплантата. Предотвращает ишемию ткани сухожилия за счет проведения имплантата в аваскулярной зоне, чем значимо повышает регенераторную способность сухожилия и обеспечивает раннюю активизацию движений поврежденных пальцев и быстрое заживление раны первичным натяжением.
