[2]Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, а именно к герниологии.
[3]Современная история лечения паховых грыж начинается с 1884 года, когда Бассини впервые описал свою методику операции при паховых грыжах и заложил основы современного понимания роли задней стенки пахового канала в грыжеобразовании. Однако эта проблема является далекой от своего решения. Так по данным авторов (К.Д.Тоскин, В.В.Жебровский, В.Н.Егиев, Д.В.Чижов) частота грыж колеблется от 3,7-5%, при этом наиболее часто встречаются грыжи паховой локализации - до 5% мужского населения.
[4]Согласно данным статистики при обычных способах грыжесечения рецидивы паховых грыж случаются у 7-8% оперированных больных, а при повторном грыжесечении у 30%.
[5]Использование эндохирургической методики позволило существенно снизить процент рецидивов до 4,5%. В настоящее время существуют два основных варианта размещения синтетического имплантата относительно брюшины: предбрюшинный (ТАРР) и интраабдоминальный (IPOM) [Руттенбург Г.М. 2002; Gastinger I. 2008]. Использование проленовой сетки без антиадгезивного покрытия требует предбрюшинного размещения имплантата. Интраабдоминальное размещение синтетического имплантата является технически более простым способом, однако требует использования дорогостоящих расходных материалов (антиадгезивная сетка "Parietex Composite" и эндогерниостеплер "AbsorbaTack"). Обращает на себя внимание, что несмотря на широкое применение лапароскопической герниопластики в плановой хирургии, при ущемленных грыжах методика не нашла широкого применения [Рутенбург Г.М. 2008; Стрижелецкий В.В. 2009; Емельянов С.И. 2010, Сажин В.П. 2010].
[6]Известен способ применения лапароскопической методики при ущемленных паховых и паховомошоночных грыжах. Авторы: Бадма-Горяев О.В., Наурбаев М.С., Богданов Д.Ю., Алишихов Ш.А. Москва 1) РУДН, 2) МГМСУ. [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.Laparoscopy.ru/doktoru/view_thesis.php?theme_id=//.
[7]Лапароскопическая герниопластика выполнялась по стандартной методике с использованием 5-мм лапаропортов и инструментария. После проведения диагностической лапароскопии и уточнения диагноза и верификации ущемленного органа выполнялась ликвидация ущемления и вправление органа в брюшную полость путем тракции атравматическими зажимами ущемленного органа и мануального воздействия на грыжевое выпячивание со стороны брюшной стенки, на фоне введения очередной дозы миорелаксантов. Оценка жизнеспособности ущемленного органа проводилась по методике Керте.
[8]В послеоперационном периоде было зарегистрировано два осложнения (10,53%) - развитие послеоперационного перитонита, обусловленного в одном случае некрозом ранее ущемленной петли кишки, и во втором случае - интраоперационным электрокоагуляционным повреждением стенки ущемленной петли кишки, невыявленным в ходе оперативного вмешательства. Следует отметить, что оба осложнения возникли после операций по поводу ущемленных пахово-мошоночных грыж, т.е. в условиях наличия значительных технических сложностей при выделении ущемленного участка кишки. Во всех остальных случаях отсутствовали такие наиболее распространенные осложнения, как раневая инфекция, невралгии, послеоперационный отек мошонки, дизурические явления.
[9]Таким образом, лапароскопическая герниопластика при ущемленных паховых грыжах является методологически обоснованным способом хирургического лечения, а при наличии ущемленных пахово-мошоночных грыж должна применяться избирательно.
[11]1. Отсутствие приемов безопасного разущемления грыжевого содержимого при невозможности вправления.
[12]2. Избирательность применения методики при ущемленных пахово-мошоночных грыжах.
[13]Наиболее близким является способ выполнения лапароскопической герниопластики, разработанный и внедренный в практику НИИ СП им. Н.В.Склифосовского, с применением комбинированного имплантата - проленовая сетка Parietex PPL в сочетании с лиофилизированной твердой мозговой оболочкой (ТМО) (заявка на получение патента №2010125351 от 22.06.2010). Авторы: Ярцев П.А., Кирсанов И.И., Драйер М.Н., Левитский В.Д., Мамедов К.А. Москва, НИИ СП им. Н.В.Склифосовского. [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.Laparoscopy.ru/doktoru/view_thesis.php?theme_id=//.
[14]Первым этапом синтетический имплантат (СИ) эндогерниостеплером "Absorbatack" 5 мм фиксировали к передней брюшной стенке, закрывая грыжевые ворота по периметру через каждые 3-4 см. ТМО фиксировали поверх СИ, выступая за его пределы на 1-2 см по периметру. Грыжевой мешок дренировали силиконовой дренажной трубкой (ТММК №18).
[15]Показания к лапароскопии при ущемленных грыжах передней брюшной стенки: 1) подозрение на пристеночное (Рихтеровское) ущемление (локальные боли в животе, неясная клиническая картина, отсутствие грыжевого выпячивания на брюшной стенке); 2) состояние после ущемления; 3) ущемленная паховая грыжа.
[16]Отмечено, что релаксация и инсуфляция газа в брюшную полость привели к растяжению ущемляющего кольца и к самостоятельному вправлению ущемленного органа у 12 пациентов (37,5%), а у 20 больных (62,5%) потребовалось рассечение ущемляющего кольца инструментом с эффектом LigaSure. Во всех случаях ущемленный орган признавался жизнеспособным и резекции его не проводилось.
[17]После IPOM герниопластики у 1 больного (3,1%) с ПОВГ в послеоперацином периоде при УЗИ выявлено скопление жидкости в надсеточном пространстве (грыжевой мешок), что потребовало пункции и аспирации серомы объемом 55 мл. Проанализировав это наблюдение, признаны необходимыми дренирование надсеточного пространства (полости грыжевого мешка) и перфорация ТМО.
[18]При использовании лапароскопической герниопластики выявлены следующие преимущества: уменьшение выраженности болевого синдрома после операции; активизация больных происходила в первые часы после операции против 1,2±0,3 суток после «традиционной» операции; сокращение сроков лечения пациентов до 3,5+0,5 суток против 8,5+1,5 суток после «открытой» операции.
[20]1. Необходимость применения лиофилизированной твердой мозговой оболочки (ТМО).
[21]2. Необходимость использования эндогерниостеплера "Absorbatack" 5 мм.
[22]3. Необходимость использования инструмента с эффектом LigaSure для рассечения ущемляющего кольца.
[23]4. Необходимость дренирования надсеточного пространства (полости грыжевого мешка) и перфорации ТМО.
[24]Наиболее близким является способ герниопластики ущемленных паховых грыж, включающий обнажение и вскрытие грыжевого мешка, эвакуацию грыжевой воды, рассечение ущемляющего кольца, герниолапаротомию с рассечением задней стенки пахового канала и пластику пахового канала с целью предупреждения послеоперационных осложнений (В.В.Жербовский. Хирургия грыж живота, МИА, М., 2005, с.232).
[25]Операция травматична, так как не является малоинвазивной.
[26]Необходимость рассечения задней стенки пахового канала приводит к дополнительной травматизации тканей, что может вызвать кровотечения, болевой синдром, увеличивает сроки нетрудоспособности.
[27]Задача заявляемого способа - снижение травматичности оперативного вмешательства при ущемленных паховых и пахово-мошоночных грыжах путем применения видеоассистированной паховой герниопластики из минидоступа. Сокращение сроков лечения.
[28]Поставленная задача достигается способом герниопластики ущемленных паховых грыж, включающим обнажение грыжевого мешка, эвакуацию грыжевой воды, рассечение ущемляющего кольца, пластику пахового канала. Предварительно выполняют диагностическую лапароскопию. При невозможности разущемления и вправления грыжевого содержимого под действием миорелаксантов извлекают лапароскопические инструменты, лапаропорты и пневмоперитонеум сохраняют. Выполняют линейный разрез кожи длиной 3-5 см, начиная от точки, расположенной на 1,5-2 см выше проекции на кожу лонного бугорка, параллельно паховой связке. Далее рассекают подкожную жировую клетчатку, апоневроз и волокна наружного пахового кольца, если оно является ущемляющим, повторяют попытку вправления ущемленного органа. При ущемлении во внутреннем паховом кольце вводят в рану по ходу пахового канала клинок ретрактора, проводят его тракцию за рукоять вверх для создания операционного поля, выполняют надсечение волокон внутренней косой и поперечной мышц по желобоватому зонду, выполняют вправление. Вводят лапароскопический инструмент и оценивают жизнеспособность разущемленного органа. При прямой паховой грыже: при жизнеспособности органа грыжевой мешок вправляют в брюшную полость без вскрытия; или при нежизнеспособности разущемленного органа выполняют вскрытие грыжевого мешка, извлекают орган в рану, резецируют нежизнеспособный участок, при резекции ущемленного органа вскрытый грыжевой мешок перед вправлением ушивают. При косой паховой грыже: грыжевой мешок вскрывают, прошивают у основания, рассекают по передней стенке до дна без полной мобилизации и резекции. Тракцией за рукоять ретрактора вверх создают операционное поле в области пахового канала, выполняют мобилизацию и берут на турникет семенной канатик. Выполняют ненатяжную пластику задней стенки пахового канала синтетическим трансплантатом с отверстием для выведения семенного канатика.
[30]- Предварительно выполняют диагностическую лапароскопию. При невозможности разущемления и вправления грыжевого содержимого под действием миорелаксантов извлекают лапароскопические инструменты, лапаропорты и пневмоперитонеум оставляют для сохранения растяжения внутреннего пахового кольца.
[31]- Выполняют линейный разрез кожи длиной 3-5 см, начиная от точки, расположенной на 1,5-2 см выше проекции на кожу лонного бугорка, параллельно паховой связке. Далее рассекают подкожную жировую клетчатку, апоневроз и волокна наружного пахового кольца, если оно является ущемляющим. Повторяют попытку вправления ущемленного органа. Малый размер доступа снижает травматичность операции, кровоточивость тканей. Локализация доступа позволяет разместить клинок ретрактора ближе к лонной кости, что обеспечивает в дальнейшем удобство при фиксации сетки в медиальной части пахового канала.
[32]- При ущемлении во внутреннем паховом кольце вводят в рану по ходу пахового канала клинок ретрактора, проводят его тракцию за рукоять вверх для создания операционного поля, выполняют надсечение волокон внутренней косой и поперечной мышц по желобоватому зонду, выполняют вправление. Вводят лапароскопический инструмент и оценивают жизнеспособность разущемленного органа.
[33]- При прямой паховой грыже: при жизнеспособности органа грыжевой мешок вправляют в брюшную полость без вскрытия.
[34]- Или при нежизнеспособности разущемленного органа выполняют вскрытие грыжевого мешка, извлекают орган в рану, резецируют нежизнеспособный участок, при резекции ущемленного органа вскрытый грыжевой мешок перед вправлением ушивают.
[35]- При косой паховой грыже: грыжевой мешок вскрывают, прошивают у основания, рассекают по передней стенке до дна, для профилактики скоплений, без полной мобилизации и резекции, тем самым сохраняя целостность структур семенного канатика, соответственно снижается травматизм элементов семенного канатика.
[36]- Тракцией за рукоять ретрактора вверх создают операционное поле в области пахового канала. Выполняют мобилизацию и берут на турникет семенной канатик. Выполняют ненатяжную пластику задней стенки пахового канала синтетическим трансплантатом с отверстием для выведения семенного канатика.
[37]Применение минидоступа позволяет безопасно, без применения дорогостоящего эндоскопического инструментария выполнить рассечения ущемляющего кольца как на уровне внутреннего, так и наружного пахового кольца.
[38]Таким образом, предлагаемый способ позволяет обеспечить малую травматичность и максимальную доступность к элементам пахового промежутка. Возможность рассечения ущемляющего кольца как на уровне внутреннего, так и наружного пахового кольца, что невозможно при лапароскопической герниопластике. Повышается эффективность оперативного вмешательства и, как следствие, более быстрая адаптация больного и восстановление его трудоспособности.
[39]Способ поясняется рисунками, представленными на Фиг.1 и Фиг.2.
[40]На Фиг.1 показана схема операции.
[41]На Фиг.2 - расположение разреза и положение ретрактора.
[42]На рисунках 1 - внутреннее паховое кольцо, 2 - линейный разрез, 3 - точка начала разреза, расположенная на 1,5-2 см выше проекции лонного бугорка на кожу, 4 - лонный бугорок, 5 - клинок ретрактора, 6 - ретрактор, 7 - семенной канатик, 8 - сетка, 9 - пупартова связка, 10 - свободные края внутренней косой и поперечной мышц.
[43]Способ осуществляется следующим образом.
[44]Больному в положении лежа на спине под эндотрахеальным наркозом выполняется лапароскопия по стандартной методике с использованием 10-мм лапаропорта в околопупочной области. После проведения диагностической лапароскопии и уточнения диагноза выполнялась ликвидация ущемления - вправление органа в брюшную полость путем мануального воздействия на грыжевое выпячивание со стороны брюшной стенки, на фоне введения очередной дозы миорелаксантов. При необходимости дополнительно устанавливался лапаропорт 5 мм в контрпозиции относительно стороны операции для тракции атравматическими зажимами ущемленного органа, его ревизии и оценки жизнеспособности.
[45]При невозможности разущемления и вправления грыжевого содержимого извлекались лапароскопические инструменты, лапаропорты и пневмоперитонеум сохраняли. Производится линейный разрез 2 кожи длиной 3-5 см, начиная от точки, расположенной на 1,5-2 см выше проекции лонного бугорка на кожу 3, имеющий направление, параллельно паховой связке. Далее рассекаются подкожная жировая клетчатка, апоневроз и волокна наружного пахового кольца, если оно является ущемляющим, это приводит к вправлению грыжевого содержимого. При отрицательном результате, если ущемляющим является внутреннее паховое кольцо, вводят в рану по ходу пахового канала клинок ретрактора. Конструкция ретрактора описана в патенте №2207068, МПК А61В 17/02, опубл. 27.06.2003, Бюл. №18. Тракцией за рукоять 6 ретрактора вверх создаем операционное поле в области пахового промежутка. Выполняем разущемление органа путем надсечения волокон внутренней косой и поперечных мышц по желобоватому зонду.
[46]Вводят лапароскопический инструмент, выполняют ревизию и оценку жизнеспособности разущемленного органа.
[47]При жизнеспособности разущемленного органа при прямой паховой грыже - грыжевой мешок вправляли в брюшную полость без вскрытия.
[48]При нежизнеспособности органа выполнялось вскрытие грыжевого мешка, извлечение органа в рану и выполнение резекции нежизнеспособного участка.
[49]В случае выполнения резекции ущемленного органа перед погружением грыжевой мешок ушивался. При косой паховой грыже грыжевой мешок всегда вскрывался, прошивался у основания, рассекался по передней стенке до дна, для профилактики скоплений, без иссечения.
[50]Тракцией за рукоять 6 ретрактора вверх создаем операционное поле в области пахового промежутка. Далее мобилизуется и берется на турникет семенной канатик 7.
[51]Производится основной этап операции - выполнение ненатяжной пластики задней стенки пахового канала трансплантатом 8 из полипропиленовой сетки. Трансплантат 8 выкраивается соответственно размерам и форме пахового промежутка. Ретрактором максимально поднимается передняя стенка пахового канала, что делает доступным визуальный осмотр анатомических структур, необходимых для фиксации трансплантата 8: пупартова связка 9, лонный бугорок 4, влагалище прямой мышцы живота, свободные края внутренней косой и поперечной мышц 10. Семенной канатик 7 поднимается следом посредством тракции за турникет. Трансплантат 8 укладывается под семенной канатик, закрывая собой паховый промежуток. Одиночными узловыми швами фиксируется трансплантат 8 к лонному бугорку 4, к краю влагалища прямой мышцы живота, к краю внутренней косой и поперечной мышц живота 10 и медиальной половине пупартовой связки 9. В фиксированном трансплантате 8 без его деформации выкраивают отверстие, соответствующее диаметру семенного канатика 7 над внутренним паховым кольцом 1. Выводят семенной канатик. Одним-двумя узловыми швами восстанавливается целостность трансплантата и заканчивается его фиксация в латеральной половине пупартовой связки 9. Это достигается посредством перевода клинка ретрактора в нужном направлении, на анатомические структуры: лонный бугорок 4, край влагалища прямой мышцы живота, пупартова связка 9 и внутреннее паховое кольцо 1 и смещения выполненного операционного доступа 2 за счет эластичности кожи и подкожной жировой клетчатки. Контроль гемостаза, ушивание апоневроза наружной косой мышцы, подкожной жировой клетчатки. Ушивание кожной раны. Асептическая повязка. Суспензорий.
[52]Обезболивание проводилось ненаркотическими анальгетиками при необходимости. Выполнялось контрольное ультразвуковое исследование на предмет скоплений и рецидива. Через 15-18 часов больных активизировали. Через 3 суток пациентов выписывают из стационара.
[54]Больной С., 22 года, госпитализирован в клинику с жалобами на выпячивание в левой паховой области в течение 2-х месяцев. В течение 11 часов не вправляется в живот, сильные боли в области грыжевого выпячивания.
[55]Объективно: в левой подвздошно-паховой области определяется округлое образование 8×12 см, резко болезненное при пальпации, невправимое в брюшную полость. Перкуторно - тимпанит, изменений кожи нет.
[56]Диагноз: ущемленная паховая грыжа слева.
[57]После проведения необходимых обследований операция - видеоассистированная герниопластика из минидоступа.
[58]Положение пациента на спине лежа горизонтально. Эндотрахеальный наркоз. Над пупком введен лапаропорт 10 мм, наложен пневмоперитонеум. Ревизия. В левой паховой области во внутреннее паховое кольцо внедрена петля тонкой кишки, приводящая петля расширена до 5-6 см, отводящая - спавшаяся. Путем мануального воздействия на грыжевое выпячивание со стороны брюшной стенки, на фоне введения очередной дозы миорелаксантов, петля тонкой кишки вправилась в живот, грыжевые воды светлые, около 150 мл. Ущемленный участок 20 см признан жизнеспособным. Санация брюшной полости, взятие грыжевых вод на посев. Десуфляция пневмопери-тонеума, удаление лапаропорта.
[59]В левой паховой области на 1,5 см выше проекции лонного бугорка параллельно паховой складке линейный разрез кожи, подкожной клетчатки и апоневроза наружной косой мышцы живота длиной 3,5 см. В рану введен ретрактор и тракцией вверх поднята передняя стенка пахового канала, чем обеспечено операционное пространство. Тупо мобилизован семенной канатик 2,5 см в диаметре до лонного бугорка. Грыжевой мешок расположен вне элементов семенного канатика. Грыжевой мешок вправлен в брюшную полость. Выкроен трансплантат из полипропиленовой сетки размером 10×5 см, соответственно размерам пахового промежутка. Тракцией за турникет семенной канатик поднят, под него уложен подготовленный трансплантат. Отдельными узловыми швами полипропиленовой нитью «0» трансплантат фиксирован к лонному бугорку, краю влагалища прямой мышцы живота, внутренней косой и поперечной мышцам и к медиальной половине пупартовой связки. В уложенном трансплантате выкроено отверстие над внутреннем паховым кольцом диаметром 1,3 см, соответственно диаметру семенного канатика. Отдельными узловыми швами восстановлена целостность трансплантата. Завершена его фиксация к латеральной половине пупартовой связки отдельными узловыми швами.
[60]Контроль гемостаза. Швы на апоневроз, подкожную клетчатку, кожу. Асептическая повязка.
[61]Послеоперационный период протекал гладко, через 12 часов больной стал ходить. Обезболивание проводилось однократно - на ночь в/м кеторол 2.0 мл. Через трое суток выполнено контрольное ультразвуковое исследование - скоплений в зоне операции нет, симптом кашлевого толчка отрицательный. Больной отпущен домой на амбулаторное долечивание. Рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 9-е сутки.
[63]Больной П., 62 года, госпитализирован в клинику с жалобами на сильные боли в области грыжевого выпячивания в правой паховой области в течение 10-ти часов. Грыженосительство в течение 2-х лет, вправлял самостоятельно. В течение 10 часов не вправляется в живот, сильные боли в области грыжевого выпячивания.
[64]Объективно: в правой паховой области определяется округлое образование 10×18 см, опускающееся в мошонку, резко болезненное при пальпации, невправимое в брюшную полость. Перкуторно - тимпанит, изменений кожи нет.
[65]Диагноз: ущемленная паховая грыжа справа.
[66]После проведения необходимых обследований операция - видеоассистированная герниопластика из минидоступа.
[67]Положение пациента на спине лежа горизонтально. Эндотрахеальный наркоз. Над пупком введен лапаропорт 10 мм, наложен пневмоперитонеум. Ревизия. В левой паховой области во внутреннее паховое кольцо внедрена петля тонкой кишки, приводящая петля расширена до 7-6 см, отводящая - спавшаяся. Путем мануального воздействия на грыжевое выпячивание со стороны брюшной стенки, на фоне введения очередной дозы миорелаксантов, петля тонкой кишки не вправилась.
[68]В левой паховой области на 1,5 см выше проекции лонного бугорка параллельно паховой складке линейный разрез кожи, подкожной клетчатки и апоневроза наружной косой мышцы живота длиной 3,5 см. Рассечено наружное паховое кольцо, содержимое вправилось в брюшную полость. Выполнили лапароскопическую ревизию: грыжевые воды светлые, около 150 мл. Ущемленный участок 25-28 см, признан жизнеспособным. Санация брюшной полости, взятие грыжевых вод на посев. Десуфляция пневмоперитонеума, удаление лапаропорта.
[69]В рану введен ретрактор и тракцией вверх поднята передняя стенка пахового канала, чем обеспечено операционное пространство. Тупо мобилизован семенной канатик 2,5 см в диаметре до лонного бугорка. Грыжевой мешок расположен среди элементов семенного канатика. Грыжевой мешок вскрыт, прошит у шейки, рассечен вдоль передней стенки до дна. Выкроен трансплантат из полипропиленовой сетки размером 10×5 см, соответственно размерам пахового промежутка. Тракцией за турникет семенной канатик поднят, под него уложен подготовленный трансплантат. Отдельными узловыми швами полипропиленовой нитью «0» трансплантат фиксирован к лонному бугорку, краю влагалища прямой мышцы живота, внутренней косой и поперечной мышцам и к медиальной половине пупартовой связки. В уложенном трансплантате выкроено отверстие над внутреннем паховым кольцом диаметром 1,5 см, соответственно диаметру семенного канатика. Отдельными узловыми швами восстановлена целостность трансплантата. Завершена его фиксация к латеральной половине пупартовой связки отдельными узловыми швами.
[70]Контроль гемостаза. Швы на апоневроз, подкожную клетчатку, кожу. Асептическая повязка.
[71]Послеоперационный период протекал гладко, через сутки больной стал ходить. Обезболивание проводилось по необходимости, ненаркотическими анальгетиками - в/м кеторол 2.0 мл. Через трое суток выполнено контрольное ультразвуковое исследование - скоплений в зоне операции нет, симптом кашлевого толчка отрицательный. Больной отпущен домой на амбулаторное долечивание. Рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 9-е сутки.
[72]Данный способ обеспечивает минимальный объем операционной травмы, максимальную доступность к элементам пахового промежутка. Возможность безопасного рассечения ущемляющего кольца как на уровне внутреннего, так и наружного пахового кольца. Формируемый доступ располагается ближе к медиальной части пахового канала, что обеспечивает лучший обзор анатомических структур в медиальной части пахового канала, без затруднения работы в области внутреннего пахового кольца.
[73]Повышается эффективность оперативного вмешательства и, как следствие, более быстрая адаптация больного и восстановление его трудоспособности, сокращаются сроки пребывания в стационаре до трех суток.
