[1]Изобретение относится к области медицины, а именно к способам хирургического лечения, и может быть использовано в оперативном лечении пациентов с паховыми грыжами.
[2]Современным вариантом операции по поводу паховой грыжи считают ненатяжную пластику пахового канала с имплантацией сетчатого эндопротеза по Лихтенштейну [Егиев В.Н., Лядов К.В., Воскресенский П.К. Атлас оперативной хирургии грыж. М., Медпрактика - М., 2003: 228; Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки. - М.: "Триада X" 2003: 144].
[3]До настоящего времени в хирургии паховых грыж (особенно в отечественной) применяли способы пластики как задней стенки пахового канала, так и передней [Жебровский В.В. Хирургия грыж живота, М. МИА, 2005: 6, 70-75, 353-358]. Например, при выполнении пластики по Постемпскому производят фиксацию к пупартовой связке позади семенного канатика апоневроза наружной косой мышцы живота и внутренней косой мышцы, таким образом, выполняют укрепление задней стенки пахового канала. Недостатком способа по Постемпскому является то, что при этом методе возникает натяжение сшиваемых тканей, что может приводить к формированию неполноценного рубца и в конечном итоге к рецидиву.
[4]При выполнении пластики по Жирару-Спасокукоцкому производят фиксацию к пупартовой связке впереди семенного канатика апоневроза наружной косой мышцы живота и внутренней косой мышцы, таким образом, выполняют укрепление передней стенки пахового канала.
[5]Недостатком способа по Жирару-Спасокукоцкому является то, что производится пластика передней стенки пахового канала, тогда имеет место несостоятельность задней стенки пахового канала или дефект в области внутреннего пахового кольца. Кроме того, при этом методе возникает натяжение сшиваемых тканей, что может приводить к формированию неполноценного рубца и в конечном итоге к рецидиву.
[6]Недостатком способа Лихтенштейна является то, что укрепляется только лишь задняя стенка пахового канала. В том случае, когда передняя стенка пахового канала представлена только лишь слабым, разволокненным апоневрозом наружной косой мышцы живота и сама пупартова связка дряблая, атрофичная и разволокненная, рецидив практически неизбежен. Недостатком способа Лихтенштейна является то, что после этого вида пластики развивается мужское бесплодие [Протасов А.В. и соавт. Морфологическая характеристика половых органов самцов после аллотрансплантации при моделировании операции герниопластики в эксперименте. Герниология 2009; 1(21): 30-31]. Дело в том, что сетка на значительной площади контактирует с семенным канатиком. Это и приводит к формированию грубой соединительной ткани в зоне ductus deferens и бесплодию. После имплантации сетки в паховый канал формируются парапротезные гранулемы, канатик срастается с сеткой, просвет ductus deferens сужается на 75%, причем максимально - в зоне края сетки и чаще всего при удалении musculus cremaster [Junge K. et al., 2008]. Способ Лихтенштейна с применением полипропиленовой сетки в настоящее время не может быть рекомендован к применению у мужчин молодого возраста [Выбор метода пластики пахового канала у мужчин молодого возраста. Паршиков В.В. и др. Проблемы амбулаторной хирургии. Москва, 2010: 93-96].
[7]За прототип предлагаемого изобретения выбран известный способ атензионной пластики при паховой грыже по Лихтенштейну, включающий пластику задней стенки пахового канала с помощью полипропиленовой сетки, имеющей разрез и отверстие для семенного канатика, путем подшивания медиального края сетки позади семенного канатика к наружному листку влагалища прямой мышцы живота, внутренней косой мышце живота [Егиев В.Н., Лядов К.В., Воскресенский П.К. Атлас оперативной хирургии грыж. М., Медпрактика - М., 2003: 228.].
[8]Известный способ заключается в следующем.
[9]При паховой грыже производят рассечение кожи и подкожной жировой клетчатки, затем апоневроза наружной косой мышцы живота, проводят выделение грыжевого мешка, его удаление или погружение в брюшную полость. Подготавливают сетчатый эндопротез. Для этого на прямоугольной полипропиленовой сетке по середине выполняют разрез и делают отверстие для семенного канатика. Далее выполняют пластику задней стенки пахового канала путем подшивания медиального края сетчатого эндопротеза позади семенного канатика к наружному листку влагалища прямой мышцы живота, внутренней косой мышце живота. Затем семенной канатик располагают впереди сетки, над ним ушивают ранее рассеченный апоневроз наружной косой мышцы живота.
[10]Однако известный способ имеет недостатки.
[11]Недостатком способа Лихтенштейна является то, что укрепляется только лишь задняя стенка пахового канала. В том случае, когда передняя стенка пахового канала представлена только лишь слабым, разволокненным апоневрозом наружной косой мышцы живота и сама пупартова связка дряблая, атрофичная и разволокненная, рецидив практически неизбежен. В схеме реконструкции пахового канала неизбежен контакт семенного канатика с сеткой на всем протяжении, что ведет к утолщению соединительно тканной пластины, потере эластичности, сужению и облитерации просвета семявыносящего протока и нарушению кровообращения яичка в зоне контакта, что является причиной нарушения сперматогенеза и азооспермии со стороны оперативного вмешательства, как показано в эксперименте Протасова А.В. (2009) [Протасов А.В. и соавт. Морфологическая характеристика половых органов самцов после аллотрансплантации при моделировании операции герниопластики в эксперименте. Герниология 2009; 1(21): 30-31].
[12]Способ пластики пахового канала полипропиленовой сеткой по Лихтенштейну взят в качестве прототипа с указанными недостатками.
[13]При разработке нового способа были поставлены следующие задачи.
[14]1. В ходе пластики произвести укрепление как задней стенки пахового канала, так и передней стенки.
[15]2. Предотвратить контакт семенного канатика с сеткой.
[16]3. Улучшить качество жизни пациентов после перенесенного пахового грыжесечения.
[17]Для решения поставленных задач нами предложен и успешно внедрен в практику способ атензионной пластики при паховой грыже.
[18]Цель изобретения - профилактика рецидивов грыжи и нарушений сперматогенеза при лечении паховых грыж у лиц мужского пола молодого возраста.
[19]Цель достигают тем, что при паховой грыже производят рассечение кожи и подкожной клетчатки параллельно паховой связке и выше ее на 2 см, затем выполняют рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота, выделяют грыжевой мешок, его удаляют или погружают в брюшную полость, далее выполняют пластику (фиг.1), отличающуюся тем, что дополнительным разрезом 1 рассекают апоневроз 2 наружной косой мышцы живота медиальнее и выше его края 3 на 4-5 см (фиг.2), апоневроз 2 наружной косой мышцы живота смещают к паховой связке в направлении, показанном стрелкой 5 (фиг.3), далее верхний край 3 апоневроза 2 наружной косой мышцы фиксируют швами А к паховой связке 6 вместе с нижними краями наружной косой 10 и внутренней косой 11 мышц живота (фиг.1), на апоневроз наружной косой мышцы живота 2 укладывают семенной канатик 6, над семенным канатиком швами В сшивают нижний край 4 апоневроза наружной косой мышцы живота с апоневрозом наружной косой мышцы живота 2, а образовавшийся дефект 8 (фиг.3) в апоневрозе наружной косой мышцы живота закрывают полипропиленовой сеткой 9, размер которой превышает размер дефекта апоневроза на 2 см во всех направлениях (фиг.4), при этом верхний край сетки фиксируют швами C к апоневрозу 2 наружной косой мышцы живота на всем протяжении, а нижний край сетки фиксируют швами D к апоневрозу 2 наружной косой мышцы живота на всем протяжении (фиг.1, 4).
[20]Таким образом, изменяют ход семенного канатика, предотвращают его контакт с сеткой и укрепляют как заднюю, так и переднюю стенки пахового канала.
[21]Предлагаемое изобретение отвечает критериям «новизна» и «изобретательским уровень», так как проведенные патентно-информационные исследования не выявили источников патентной и научно-медицинской информации, которые бы порочили новизну предлагаемого изобретения, а также технических решений с существенными признаками предлагаемого способа.
[22]Способ не увеличивает количество послеоперационных осложнений и является профилактикой рецидивов паховой грыжи.
[23]Для оценки эффективности предложенного способа нами были взяты следующие показатели:
[24]1. Общее состояние больных.
[25]2. Степень выраженности болевого синдрома.
[26]3. Клинические анализы крови.
[27]4. Количество и характер экссудата по дренажам раны.
[28]5. Данные УЗИ брюшной полости и ран.
[29]6. Показатели спермограммы.
[30]7. Данные инфракрасной термографии.
[31]Способ применен на базе ФГУ "1586 ОВКГ МВО" Минобороны РФ г.Нижнего Новгорода у 36 пациентов. Проведен сравнительный анализ результатов лечения двух групп больных. В основную группу (n=10) мы включили пациентов, оперированных с применением предлагаемого способа. Контрольную группу (n=26) составили пациенты, которым было выполнено грыжесечение по способу Лихтенштейна. Все пациенты получали комплексную терапию согласно стандартам оказания медицинской помощи. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, основной и сопутствующей патологии, показателям клинических анализов, размерам грыжевого дефекта. Результаты анализировали на компьютере Emachines средствами Origin Pro 8 (тест Mann-Whitney) в среде Windows 7. Летальности не отмечено. У пациентов основной и контрольной групп течение послеоперационного периода не имело достоверных отличий. В основной группе осложнений не было, в контрольной группе отмечено 1 осложнение (гематома), p=0,57. В основной группе рецидивов не было, в контрольной группе наблюдали 1 рецидив, p=0,57.
[32]При анализе данных термографии выявлено, что достоверных различий показателей анизотермии (разница температур в зоне операции и в точке сравнения, расположенной контрлатерально) нет. При анализе результатов спермограммы выявлено, что у пациентов основной группы выше количество сперматозоидов и их подвижность, показатели качества жизни по шкале MOS SF-36 хорошие.
[33]На фиг.1 - схема пластики по способу авторов, паховый канал показан после завершения пластики в сагиттальной плоскости.
[35]1 - дополнительный разрез
[36]2 - апоневроз наружной косой мышцы живота
[37]3 - верхний край апоневроза наружной косой мышцы живота
[38]4 - нижний край апоневроза наружной косой мышцы живота
[39]5 - направление перемещения апоневроза наружной косой мышцы живота
[42]8 - образовавшийся дефект апоневроза наружной косой мышцы живота
[44]10 - наружная косая мышца живота
[45]11 - внутренняя косая мышца живота
[46]12 - подкожная жировая клетчатка
[48]A - фиксация швами верхнего края 3 апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке 7 позади семенного канатика 6
[49]B - фиксация швами нижнего края апоневроза наружной косой мышцы живота к апоневрозу наружной косой мышцы живота впереди семенного канатика
[50]C - фиксация швами верхнего края сетки к апоневрозу наружной косой мышцы живота
[51]D - фиксация швами нижнего края сетки к апоневрозу наружной косой мышцы живота
[52]На фиг.2 - схема пластики по способу авторов, паховый канал показан во фронтальной плоскости после выполнения грыжесечения, произведен дополнительный разрез.
[54]1 - дополнительный разрез
[55]2 - апоневроз наружной косой мышцы живота
[56]3 - верхний край апоневроза наружной косой мышцы живота
[57]4 - нижний край апоневроза наружной косой мышцы живота
[58]5 - направление перемещения апоневроза наружной косой мышцы живота
[61]На фиг.3 - схема пластики по способу авторов, паховый канал показан во фронтальной плоскости после выполнения грыжесечения, выполнения дополнительного разреза и смещения верхнего края апоневроза к паховой связке.
[63]2 - апоневроз наружной косой мышцы живота
[64]3 - верхний край апоневроза наружной косой мышцы живота
[65]4 - нижний край апоневроза наружной косой мышцы живота
[66]5 - направление перемещения апоневроза наружной косой мышцы живота
[69]8 - образовавшийся дефект апоневроза наружной косой мышцы живота
[70]На фиг.4 - схема пластики по способу авторов, паховый канал показан во фронтальной плоскости после завершения пластики и закрытия образовавшегося дефекта апоневроза сеткой.
[72]2 - апоневроз наружной косой мышцы живота
[73]4 - нижний край апоневроза наружной косой мышцы живота
[77]B - фиксация швами нижнего края апоневроза наружной косой мышцы живота к апоневрозу наружной косой мышцы живота впереди семенного канатика
[78]C - фиксация швами верхнего края сетки к апоневрозу наружной косой мышцы живота
[79]D - фиксация швами нижнего края сетки к апоневрозу наружной косой мышцы живота
[80]Способ осуществляют следующим образом.
[81]Производят рассечение кожи и подкожной клетчатки параллельно паховой связке и выше ее на 2 см, затем выполняют рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота, выделяют грыжевой мешок, его удаляют или погружают в брюшную полость, далее выполняют пластику (фиг.1), отличающуюся тем, что дополнительным разрезом 1 рассекают апоневроз 2 наружной косой мышцы живота медиальнее и выше его края 3 на 4-5 см (фиг.2), апоневроз 2 наружной косой мышцы живота смещают к паховой связке в направлении, показанном стрелкой 5 (фиг.3), далее верхний край 3 апоневроза 2 наружной косой мышцы фиксируют швами A к паховой связке 6 вместе с нижними краями наружной косой 10 и внутренней косой 11 мышц живота (фиг.1), на апоневроз наружной косой мышцы живота 2 укладывают семенной канатик 6, над семенным канатиком швами B сшивают нижний край 4 апоневроза наружной косой мышцы живота с апоневрозом наружной косой мышцы живота 2, а образовавшийся дефект 8 (фиг.3) в апоневрозе наружной косой мышцы живота закрывают полипропиленовой сеткой 9, размер которой превышает размер дефекта апоневроза на 2 см во всех направлениях (фиг.4), при этом верхний край сетки фиксируют швами C к апоневрозу 2 наружной косой мышцы живота на всем протяжении, а нижний край сетки фиксируют швами D к апоневрозу 2 наружной косой мышцы живота на всем протяжении (фиг.1, 4).
[82]Пример 1. Больной С., 28 л., история болезни №343, поступил в ФГУ "1586 ОВКГ МВО" Минобороны РФ г.Нижнего Новгорода 26.01.2010 с паховой грыжей. Произвели грыжесечение с пластикой сеткой по предлагаемой авторами методике. Вначале произвели рассечение кожи и подкожной жировой клетчатки, затем апоневроза наружной косой мышцы живота, выполнили выделение грыжевого мешка, его удаление.
[83]Далее выполнили пластику (фиг.1), дополнительным разрезом 1 рассекли апоневроз 2 наружной косой мышцы живота медиальнее и выше его края 3 на 4-5 см (фиг.2), апоневроз 2 наружной косой мышцы живота сместили к паховой связке в направлении, показанном стрелкой 5 (фиг.3), далее верхний край 3 апоневроза 2 наружной косой мышцы фиксировали швами A к паховой связке 6 вместе с нижними краями наружной косой 10 и внутренней косой 11 мышц живота (фиг.1), на апоневроз наружной косой мышцы живота 2 уложили семенной канатик 6, над семенным канатиком швами B сшили нижний край 4 апоневроза наружной косой мышцы живота с апоневрозом наружной косой мышцы живота 2, а образовавшийся дефект 8 (фиг.3) в апоневрозе наружной косой мышцы живота закрыли полипропиленовой сеткой 9, размер которой превышал размер дефекта апоневроза на 2 см во всех направлениях (фиг.4), при этом верхний край сетки фиксировали швами C к апоневрозу 2 наружной косой мышцы живота на всем протяжении, а нижний край сетки фиксировали швами D к апоневрозу 2 наружной косой мышцы живота на всем протяжении (фиг.1, 4).
[84]Послеоперационный период гладкий. Выписан на амбулаторное лечение на 6 день. Осмотрен через год. Признаков рецидива нет.
[85]Пример 2. Больной С., 31 л., история болезни №452, поступил в ФГУ "1586 ОВКГ МВО" Минобороны РФ г.Нижнего Новгорода 08.02.2010 с паховой грыжей. Произвели грыжесечение с пластикой сеткой по предлагаемой авторами методике. Вначале произвели рассечение кожи и подкожной жировой клетчатки, затем апоневроза наружной косой мышцы живота, выполнили выделение грыжевого мешка, его удаление.
[86]Далее выполнили пластику (фиг.1), дополнительным разрезом 1 рассекли апоневроз 2 наружной косой мышцы живота медиальное и выше его края 3 на 4-5 см (фиг.2), апоневроз 2 наружной косой мышцы живота сместили к паховой связке в направлении, показанном стрелкой 5 (фиг.3), далее верхний край 3 апоневроза 2 наружной косой мышцы фиксировали швами A к паховой связке 6 вместе с нижними краями наружной косой 10 и внутренней косой 11 мышц живота (фиг.1), на апоневроз наружной косой мышцы живота 2 уложили семенной канатик 6, над семенным канатиком швами В сшили нижний край 4 апоневроза наружной косой мышцы живота с апоневрозом наружной косой мышцы живота 2, а образовавшийся дефект 8 (фиг.3) в апоневрозе наружной косой мышцы живота закрыли полипропиленовой сеткой 9, размер которой превышал размер дефекта апоневроза на 2 см во всех направлениях (фиг.4), при этом верхний край сетки фиксировали швами C к апоневрозу 2 наружной косой мышцы живота на всем протяжении, а нижний край сетки фиксировали швами D к апоневрозу 2 наружной косой мышцы живота на всем протяжении (фиг.1, 4).
[87]Послеоперационный период гладкий. Выписан на амбулаторное лечение на 5 день. Осмотрен через год. Жалоб нет. Рецидив отсутствует.
[88]Все наши пациенты были выписаны домой в удовлетворительном состоянии.
