[1]Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, и может быть использовано для дифференцированной диагностики степени плацентарной недостаточности.
[2]Возникновение нарушений в течение перинатального периода зачастую обусловлено развитием плацентарной недостаточности, которая представляет собой одну из важнейших проблем акушерства и перинатологии. Частота развития данной патологии неизменно растет и в настоящее время достигает 60-70% (Беспалова О.Н., Тарасенко О.А., Иващенко Т.Э. и др. // Матер. 7-го Рос. форума «Мать и дитя». - М., 2005. - С.30). Плацентарная недостаточность обусловливает 68,8% мертворождений, 45,6% перинатальной смертности и 40% заболеваемости новорожденных, являясь основной причиной перинатальной патологии (Zhang L. // J. Soc. Gynec. Investig. - 2005. - Vol.12, N 1. - Р.2-13). Эта акушерская патология повышает также частоту соматических и инфекционных заболеваний новорожденных, служит причиной нарушений физического и умственного развития ребенка (Внутриутробное развитие человека / под ред. А.П.Милованова, С.В.Савельева. - М., 2006. - 384 с., Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г. Патология последа. - СПб.: Грааль, 2002. - 448 с., Основы перинатологии / под ред. Н.П.Шабалова, Ю.В.Цвелева. - М.: МЕДпресс-информ, 2004. - 576 с.).
[3]В настоящее время, несмотря на многочисленные исследования и достигнутые успехи, сохраняются определенные трудности в точной и объективной диагностике плацентарной недостаточности, отсутствуют четкие критерии оценки различных ее форм. Это приводит к возможности гипердиагностики декомпенсированной и гиподиагностики компенсированной формы плацентарной недостаточности (Иванова Л.А., Ильин А.Б., Абашин В.Г. // Журн. акуш. и женск. бол. - 2010. - N 2. - С.34-37), что диктует необходимость продолжения поиска альтернативных подходов и разработки новых информативных способов диагностики плацентарной недостаточности с целью оптимизации ее терапии и профилактики.
[4]Среди известных в научно-медицинской и патентной литературе методов оценки плацентарной недостаточности можно отметить ультразвуковую антенатальную диагностику, в частности плацентометрию. Однако информативность этого теста составляет в среднем 55% поскольку толщина плаценты варьирует в очень широких пределах даже в нормальных условиях и может быть неверно интерпретирована при постановке диагноза врачом-акушером. Ультразвуковая оценка состояния плаценты и околоплодных вод позволяет выявить лишь косвенные маркеры плацентарной недостаточности (Eichalal U., Ezra Y., Levi Y. et al. // Placenta. - 2000. - Vol.21, N 2-3. - P.268-272). К таким маркерам в ряде источников относят преждевременное созревание плаценты и маловодие (Сидорова И. С., Макаров И.О. Клинико-диагностические аспекты фетоплацентарной недостаточности. - М.: МИА, 2005. - 296 с.). В то же время преждевременное старение плаценты, наблюдающееся в 64% случаев при задержке роста плода, не расценивается многими специалистами в качестве объективного индикатора плацентарной недостаточности, а изменение количества околоплодных вод наблюдается также при пороках развития плода, внутриутробном инфицировании, перенашивании беременности (Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Баев О.Р. // Матер. 5-го Рос.форума «Мать и дитя». - М., 2003 - С.222-224).
[5]Степень зрелости плаценты, хотя и связана с состоянием плода, однако не является функциональной и самостоятельной мерой оценки его состояния. Этот показатель может быть использован только в числе других способов комплексного обследования, в противном случае увеличивается вариабельность и неопределенность конечного результата диагностики плацентарной недостаточности (Володин Н.Н. // Педиатрия. - 2006. - N 1. - С.5-8). Среди методов, используемых для диагностики плацентарной недостаточности, широко используется доплерометрическое исследование кровотока в системе мать-плацента-плод. Точность этого метода при выраженных патологических изменениях кровотока достигает 80%, при менее значимых отклонениях - до 50% (Borowoski D., Szaflik K., Korarzewski M. et al. // Ginek. Pol. - 2000. - Vol.81, N 8. - P.828-832). В ряде случаев у женщин с показателями, свидетельствующими о нормальном кровотоке, после родов, по данным патолого-анатомического исследования плаценты, была установлена хроническая плацентарная недостаточность (Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г. Патология последа. - СПб.: Грааль, 2002. - 448 с.).
[6]Известен способ ранней диагностики вторичной плацентарной недостаточности (патент РФ №2193864, 2000) путем одновременного доплерометрического измерения на сроке 34-35 недель беременности индекса резистентности в маточных артериях и артерии пуповины с последующим вычислением их отношения и при его величине 0,7-0,95 относительных единиц диагностируют отсутствие вторичной плацентарной недостаточности, а при соотношении индекса резистентности маточной артерии к индексу резистентности артерии пуповины больше или равном 1 - диагностируют гемодинамические нарушения, характеризующие проявление вторичной плацентарной недостаточности.
[7]Недостатком этого способа является:
[8]1) ограничение диагностики только гемодинамическим типом плацентарной недостаточности без учета метаболических изменений в ткани плаценты,
[9]2) постановка диагноза возможна лишь в III триместре беременности,
[10]3) для постановки диагноза необходимо дополнительное исключение первичной плацентарной недостаточности,
[11]4) отсутствует возможность оценки разных стадий плацентарной недостаточности.
[12]Известен способ ранней диагностики плацентарной недостаточности (патент РФ №2257850, 2003), отличающийся тем, что проводят доплерометрию спиральных артерий у женщин в 20-24 недели гестации, определяют отношение индекса резистентности в спиральных артериях периферической к центральной части плаценты и при его значениях менее 1,0 диагностируют плацентарную недостаточность. К недостаткам этого способа, также как и предыдущего, можно отнести невозможность диагностики разных стадий и типов плацентарной недостаточности, что затрудняет проведение необходимой адекватной терапии.
[13]Аналогичные недостатки характерны и для способа диагностики фетоплацентарной недостаточности по патенту РФ №2402271 (2009), где в качестве диагностического теста предложен плодово-материнский гемодинамический индекс, который вычисляют в процессе ультразвукового доплеровского исследования минутной объемной скорости кровотока в вене пуповины в сроки 20-28 недель и 28-32 недели беременности. Кроме того, при вычислении плодово-материнского гемодинамического индекса в вене пуповины не учитывается нарушение маточно-плацентарного кровотока, являющегося первичным в развитии плацентарной недостаточности относительно повреждения плодовой гемодинамики (Савельева Г.М., Федорова М.В., Клименко П.А., Сичинава Л.Г. Плацентарная недостаточность. - М.: Медицина, 1991. - 276 с., Иванова О.Ю. Особенности состояния гемодинамики фетоплацентарного комплекса в группах с различной степенью перинатального риска // Автореф. дисс… канд. мед. наук. - Москва, 2002. - 27 с.).
[14]В патенте РФ №2180113 (2000) предложен способ ранней диагностики формирующейся плацентарной недостаточности путем биохимического анализа крови с определением концентрации малонового диальдегида, общей антиокислительной активности плазмы и последующей оценкой антиокислительной защиты организма, рассчитанной по коэффициенту депрессии антиоксидантного потенциала крови, включающему дополнительное определение активности каталазы и концентрации гидроперекисей липидов.
[15]Недостатком данного способа является его неспецифичность, поскольку изменения используемых показателей свободнорадикальных процессов и антиоксидантной системы: малонового диальдегида, гидроперекисей липидов, активности каталазы и антиокислительной активности плазмы имеют место при многих патологических состояниях, в том числе при таких осложнениях беременности, как гестоз различной степени тяжести, задержка роста плода, угроза преждевременного прерывания гестации (Полянчикова О.Л., Бурдули Г.М., Кузнецова В.А. и др. // Акуш. и гинекол. - М., 2009. - N 2. - С.34-36, Ермошенко Б.Г., Сторожук А.П., Быков И.М. и др. // Рос. вест. акуш. - гинекол. - 2005. - N 3. - С.9-12, Biri A., Bozkurt N., Turp A. Gynecol. Obstet. Invest. - 2007. - Vol.64, N 4. - P.187-192, Wiktor H., Kankofer М. // Ginekol. Pol. - 2001. - Vol.72, N 12. - P.1228-1232).
[16]Прототипом заявляемого изобретения выбран способ диагностики плацентарной недостаточности (патент РФ №2187805, 2000).
[17]Сущность способа прототипа состоит в том, что производят забор ткани плацентарного ложа матки, подготавливают из нее гистологические препараты, определяют наличие многоядерных клеток, активность цитотрофобласта и степень гестационной перестройки в маточно-плацентарной артерии, производят соскоб эндо- и миометрия и определяют состояние плацентарного барьера и миометрального сегмента маточной плацентарной артерии и при утолщении плацентарного барьера диагностируют компенсаторную фазу плацентарной недостаточности, при наличии многоядерных гигантских клеток в миометральном сегменте маточной плацентарной артерии диагностируют субкомпенсированную фазу плацентарной недостаточности, при отсутствии в маточной плацентарной артерии в миометриальном и эндометриальном сегменте и неравномерном созревании ворсинчатого дерева диагностируют декомпенсированную фазу плацентарной недостаточности.
[18]Данный способ, как и предыдущие, имеет ряд недостатков:
[19]1. Диагноз ставится только после кесарева сечения.
[20]2. Обследуемой пациентке в течение беременности не может быть проведена необходимая терапия.
[21]3. Диагноз не подтвержден обязательным стандартным патолого-анатомическим анализом последа после рождения ребенка, что ограничивает информативность способа.
[22]4. Отсутствуют данные о точности способа.
[23]Указанные недостатки предлагается устранить в заявляемом способе.
[24]Задачей изобретения является разработка нетрудоемкого специфического способа, позволяющего в 16-20 недель беременности осуществлять дифференцированную диагностику степени плацентарной недостаточности.
[25]Поставленная задача решается следующим образом: в 0, 01 мл околоплодных вод, взятых абдоминальным доступом в 16-20 недель беременности, определяют ДНК-связывающую активность транскрипционного фактора NF-kB и при его значении от 2,9 до 3,7 ед/мг белка диагностируют компенсированную плацентарную недостаточность, а при значении 2,8 ед/мг белка и ниже диагностируют декомпенсированную плацентарную недостаточность.
[26]Технический результат, полученный в ходе использования изобретения, состоит в повышении точности диагностики разной степени (компенсированной и декомпенсированной) плацентарной недостаточности, что позволяет своевременно назначать соответствующую адекватную патогенетическую терапию.
[27]Новизна заявляемого способа заключается в том, что впервые предлагается диагностировать плацентарную недостаточность в более раннем периоде беременности, определяя в околоплодных водах (однократно) ДНК-связывающую активность транскрипционного фактора NF-kB.
[28]Молекулярно-биохимические изменения в плаценте являются главным пусковым механизмом функциональных нарушений в фетоплацентарной системе. К числу активных молекулярных биорегуляторов относится идентифицированный относительно недавно (в 1986 г.) ядерный транскрипционный фактор NF-kB, контролирующий экспрессию генов, ответственных за клеточный цикл, пролиферацию, дифференцировку клеток и апоптоз, т.е. процессов, в значительной мере характерных для быстроразвивающейся плаценты, которая, подобно опухолевым клеткам, за короткий срок проходит все стадии развития (Федорова М.В., Калашникова Е.П. Плацента и ее роль при беременности. - М., 1986. - 253 с., Погорелова Т.Н., Орлов В.И., Друккер Н.А., Крукиер И.И. Молекулярные аспекты плацентарной недостаточности. - Ростов-на-Дону, 1997. - 176 с.). Кроме того, этот транскрипционный фактор регулирует выделение субстанций, которые ухудшают кровоток, в частности эндотелина-1 (Bierhaus A., Chevion S., Shevion M. et al. // Diabetes - 1997 - Vol.46. - P.1481-1490). Поскольку вышеперечисленные воздействия NF-kB на процессы, чрезвычайно важные для функционирования плаценты, изменение его продукции и активности является одним из патогенетических механизмов развития плацентарной недостаточности.
[29]Нами установлены диагностические параметры плацентарной недостаточности по определению в околоплодных водах ДНК-связывающей активности транскрипционного фактора NF-kB, при значении которой от 2,9 до 3,7 ед/мг белка диагностируют компенсированную плацентарную недостаточность, а при значении 2,8 ед/мг белка и ниже диагностируют декомпенсированную плацентарную недостаточность.
[30]Подробное описание способа и примеры его клинического использования.
[31]Способ осуществляют следующим образом. В асептических условиях трансабдоминальным доступом в 16-20 недель производят взятие околоплодных вод у беременных групп риска для диагностики хромосомной патологии. Одновременно в 0,01 мл околоплодных вод определяют ДНК-связывающую активность транскрипционного фактора NF-kB иммуноферментным методом (прибор «Immunolite», США), используя наборы фирмы Cayman Chemical (США) по стандартной методике в соответствии с инструкцией фирмы-разработчика (регистрационное удостоверение №2006/2186), при значении которой от 2,9 до 3,7 ед/мг белка диагностируют компенсированную плацентарную недостаточность, а при значении 2,8 ед/мг белка и ниже диагностируют декомпенсированную плацентарную недостаточность.
[32]Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами.
[33]Пример 1. Беременная А-ва, 28 лет. Первобеременная. Пациентка состояла на диспансерном учете в женской консультации с 10 недель беременности. Диагноз: анемия средней степени, из экстрагенитальной патологии отмечен хронический тонзиллит. В 16 недель беременности женщина обратилась в консультативную поликлинику РНИИАП в связи с подозрением на хромосомную патологию плода (07.05.2010 г.). Амбулаторная карта №913. 11.05.2010 г. в асептических условиях трансабдоминальным доступом произведено взятие околоплодных вод для проведения диагностики хромосомной патологии и определения ДНК-связывающей активности транскрипционного фактора NF-kB. Активность этого фактора составила 3,7 ед/мг белка. Поставлен диагноз: компенсированная плацентарная недостаточность. Гистологическое исследование последа после своевременных спонтанных родов (16.11.2010 г.) выявило участки фиброза, явления гиперваскуляризации ворсин, склероза стромы, что подтвердило диагноз, поставленный по заявленному способу (компенсированная плацентарная недостаточность).
[34]Пример 2. Беременная П-ва, 26 лет. Первобеременная. Из экстрагенитальной патологии и гинекологических заболеваний отмечен хронический ринит, эндоцервицит. На учете в женской консультации состояла с 9 недель. В 18 недель пациентка обратилась в консультативную поликлинику РНИИАП в связи с подозрением на хромосомную патологию плода (2.07.2010 г.). Амбулаторная карта №939. 05.07.10 г. в асептических условиях трансабдоминальным доступом произведено взятие околоплодных вод для проведения диагностики хромосомной патологии и определения ДНК-связывающей активности транскрипционного фактора NF-kB. Активность этого фактора составила 2,9 ед/мг белка. Поставлен диагноз: компенсированная плацентарная недостаточность. Гистологическое исследование последа после своевременных спонтанных родов (2.12.2010 г.) выявило участки фиброза, умеренную дольчатость, явления гиперваскуляризации ворсин, склероза и фибринойдного набухания стромы, что подтвердило диагноз, поставленный по заявленному способу (компенсированная плацентарная недостаточность).
[35]Пример 3. Беременная П-ва, 25 лет. Состояла на диспансерном учете в женской консультации с 9 недель. Настоящая беременность первая. Экстрагенитальную патологию и гинекологические заболевания отрицает. Диагноз при беременности: анемия легкой степени. В 20 недель обратилась в консультативную поликлинику РНИИАП в связи с подозрением на хромосомную патологию плода (14.05.2010 г.). Амбулаторная карта №919. 17.05.2010 г. в асептических условиях трансабдоминальным доступом произведено взятие околоплодных вод для проведения диагностики хромосомной патологии и определения ДНК-связывающей активности транскрипционного фактора NF-kB. Величина этого показателя составила 3,8 ед/мг белка, что свидетельствовало об отсутствии плацентарной недостаточности. После спонтанных своевременных родов (21.09.2010 г.) проведен гистологический анализ последа, выявивший отсутствие видимых изменений материнской и плодовой поверхности, васкуляризация ворсин имеет равномерный характер, обнаружены лишь небольшие участки отложения фибриновых масс, что свидетельствует об отсутствии плацентарной недостаточности.
[36]Таким образом, диагноз, поставленный по заявляемому способу, подтвердился.
[37]Пример 4. Беременная И-ва, 35 лет. Настоящая беременность первая. Из экстрагенитальной и гинекологических заболеваний отмечен хронический пиелонефрит, аднексит. На учете в женской консультации состояла с 9 недель. В 15 недель была установлена анемия тяжелой степени, миопия средней степени обоих глаз. В 19 недель пациентка обратилась в консультативную поликлинику РНИИАП в связи с подозрением на хромосомную патологию плода (9.07.2010 г.). Амбулаторная карта №944. 12.07.2010 г. в асептических условиях трансабдоминальным доступом произведено взятие околоплодных вод для проведения диагностики хромосомной патологии и определения ДНК-связывающей активности транскрипционного фактора NF-kB. Величина этого показателя составила 2,8. Поставлен диагноз: декомпенсированная плацентарная недостаточность. Гистологическое исследование последа (26.11.2010 г.) выявило значительные участки кальциноза, инфаркты (до 30-35% объема), сужение межворсинчатого пространства, внутрисосудистые тромбы, что позволило верифицировать декомпенсированную плацентарную недостаточность.
[38]Пример 5. Беременная Д-ко, 33 года. Настоящая беременность вторая. Из экстрагенитальной и гинекологических заболеваний отмечен хронический пиелонефрит, аднексит. На учете в женской консультации состояла с 10 недель. Экстрагенитальная патология: первичный гипотиреоз, гиперацидный гастрит. Гинекологические заболевания: кольпит. В 20 недель пациентка обратилась в консультативную поликлинику РНИИАП в связи с подозрением на хромосомную патологию плода (8.10.2009 г.). Амбулаторная карта №789. 12.10.2009 г. в асептических условиях трансабдоминальным доступом произведено взятие околоплодных вод для проведения диагностики хромосомной патологии и определения ДНК-связывающей активности транскрипционного фактора NF-kB. Величина этого показателя составила 2,5. Поставлен диагноз: декомпенсированная плацентарная недостаточность. Гистологическое исследование последа (12.02.2010 г.) выявило выраженную дольчатость, нарушение созревания ворсинчатого хориона, межворсинчатый тромбоз, множественные инфаркты, значительные участки кальциноза, что позволило верифицировать декомпенсированную плацентарную недостаточность.
[39]Таким образом, диагноз, поставленный по заявляемому способу, подтвердился.
[40]По заявляемому способу обследовано 82 женщины, у которых в сроки 16-20 недель беременности в околоплодных водах определена ДНК-связывающая активность транскрипционного фактора NF-kB. Из обследованных пациенток у 23 изученный показатель был 3,8 ед/мг белка и выше (1-я группа), у 34 - ниже 3,8 ед/мг белка и выше 2,8 ед/мг белка (2-я группа) и у 27 - 2,8 ед/мг белка и ниже (3-я группа). У всех женщин первой группы не было обнаружено плацентарной недостаточности. У всех женщин 3-й группы была выявлена декомпенсированная плацентарная недостаточность. У 26 женщин 2-й группы была установлена компенсированная плацентарная недостаточность, и лишь у одной диагноз плацентарной недостаточности не подтвердился. Указанные данные приведены в таблице.
[41]| Показатели | Количество обследованных |
| Всего женщин | 82 |
| Истинно положительный результат | 58 (32+26) |
| Ложно-положительный результат | 1 |
| Истинно отрицательный результат | 23 |
| Ложно-отрицательный результат | 0 |
[42]Из приведенных данных следует, что точность и специфичность способа 99%.
[43]Вышеизложенное подтверждает диагностическую ценность заявляемого способа.
[44]Таким образом, заявляемый способ более эффективен по сравнению с известными и обладает рядом преимуществ:
[45]1. Высокая точность - 99%, специфичность - 99%.
[46]2. Выявление плацентарной недостаточности в более ранние сроки беременности, начиная с 16 недель.
[47]3. Высокая степень информативности и достоверности результатов (p<0,01).
[48]4. Однократность проведения исследования.
[49]5. Клиническое применение способа позволит дифференцированно и своевременно проводить патогенетическую терапию плацентарной недостаточности.
