СПОСОБ ДОСТУПА К ПОЗВОНОЧНОЙ И ПОДКЛЮЧИЧНОЙ АРТЕРИЯМ

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой и нейрохирургии, и может быть использовано при лечении больных с атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий, их патологической извитости и экстравазальной компрессии. Сущность изобретения заключается в разрезе кожи шеи, отведении внутренней яремной вены медиально, отведении предлестничной клетчатки вверх и кнаружи, перевязывании лимфатических протоков, отведении передней лестничной мышцы с диафрагмальным нервом латерально, перевязывании и пересечении позвоночной вены. При этом разрез кожи с подкожной мышцей шеи производят на 1-2 см выше и параллельно ключице от грудино-ключичного сочленения медиально и на 7-9 см в латеральном направлении. Грудинное и ключичное брюшки грудино-ключично-сосцевидной мышцы разводят в стороны с установкой ранорасширителя между ними. Внутреннюю яремную вену отводят медиально, предлестничную клетчатку отводят вверх и кнаружи. Перевязывают и пересекают грудной лимфатический проток слева и добавочные лимфатические протоки справа. Лопаточно-подъязычную мышцу отводят вверх и кнаружи, переднюю лестничную мышцу с диафрагмальным нервом отводят латерально, позвоночную вену перевязывают и пересекают. Использование данного изобретения позволит адекватно мобилизовать как позвоночную, так и подключичную артерии с возможностью выполнения реконструктивных вмешательств на них.

Способ доступа к позвоночной и подключичной артериям, включающий разрез кожи шеи, отведение внутренней яремной вены медиально, отведение предлестничной клетчатки вверх и кнаружи, перевязывание лимфатических протоков, отведение передней лестничной мышцы с диафрагмальным нервом латерально, перевязывание и пересечение позвоночной вены, отличающийся тем, что разрез кожи с подкожной мышцей шеи производят на 1-2 см выше и параллельно ключице от грудино-ключичного сочленения медиально и на 7-9 см в латеральном направлении, грудинное и ключичное брюшки грудино-ключично-сосцевидной мышцы разводят в стороны с установкой ранорасширителя между ними, внутреннюю яремную вену отводят медиально, предлестничную клетчатку отводят вверх и кнаружи, перевязывают и пересекают грудной лимфатический проток слева и добавочные лимфатические протоки справа, лопаточно-подъязычную мышцу отводят вверх и кнаружи, переднюю лестничную мышцу с диафрагмальным нервом отводят латерально, позвоночную вену перевязывают и пересекают.

Изобретение относится к медицине, в частности к нейрохирургии, и может найти применение при лечении больных с атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий, их патологической извитости и экстравазальной компрессии.

Первые хирургические вмешательства на позвоночной и подключичной артериях относятся к 1958 г. Операции заключались в шунтирующих вмешательствах при поражении подключичной артерии, эндартерэктомии из устья или обходного шунтирования окклюзированного I сегмента - при вовлечении в патологический процесс позвоночной артерии. Доступ к артериям осуществлялся путем торако- или стернотомии при поражении подключичной артерии и шейно-грудного разреза со стернотомией до уровня III ребра в случае вмешательств на позвоночной артерии [De Bakey M.E., Crawford E.S., Cooley D.A., Morris G.C. Surgical Considerations of Occlusive Disease of Innominate, Carotid, Subclavian and Vertebral Arteries. Annals of Surgery - 1959 - Vol.149(5) - P.690-710].

Недостатком указанных операций являлась травматичность доступа, обусловливавшая высокую частоту послеоперационных осложнений и летальности.

Позднее было предложено выполнять пластику артерии с использованием аутовенозной "заплатки" при извитости или стенозе I сегмента позвоночной артерии через надключичный доступ. Доступ заключался в том, что через разрез кожи, платизмы и глубокой фасции шеи осуществляется сразу над ключицей и параллельно ей, в проекции ее медиальной части. Грудинная и ключичная головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы пересекались. Предлестничная жировая клетчатка отводилась латерально. Диафрагмальный нерв выделялся и оборачивался клетчаткой для предупреждения его возможного повреждения во время латеральной тракции. Мобилизовалась внутренняя яремная вена, а передняя лестничная мышца пересекалась. Визуализировались I и II порции подключичной артерии, а также щито-шейный, реберно-шейный стволы и внутренняя грудная артерия. Для мобилизации позвоночной артерии перевязывалась и пересекалась позвоночная вена, проходящая кпереди от артерии [Imparato A.M., Pen-Tze Lin J. Vertebral Arterial Reconstruction: Internal Plication and Vein Patch Angioplasty. Annals of Surgery - 1967 - Vol.166(2) - P.213-221].

Недостатком доступа является высокая степень осложнений, обусловленных полным пересечением грудино-ключично-сосцевидной и передней лестничной мышц.

Известен доступ к проксимальному сегменту позвоночной артерии, заключающийся в пересечении ключичного брюшка грудино-ключично-сосцевидной мышцы и отведении грудинного брюшка медиально. Переднюю лестничную мышцы было предложено резецировать по частям: от уровня С4-позвонка до I ребра каудально с иссечением мышечных волокон, проходящих между стволов плечевого сплетения. Обращалось внимание на обязательную перевязку грудного лимфатического протока в случае его повреждения [Carney A.L. (1981) Vertebral Artery Surgery: Histological Development, Basic Concepts of Brain Hemodynamics, and Clinical Experience of 102 Cases. In: Advances in Neurology, Vol.30 - P.249-282. Raven Press, New York].

Недостаток этого доступа в том, что частичное пересечение грудино-ключично-сосцевидной мышцы может привести к снижению подвижности головы (наклоны, запрокидывание, поворот в сторону) в послеоперационном периоде; пересечение передней лестничной мышцы - к возможному повреждению диафрагмального нерва с развитием паралича диафрагмы и гиповентиляции легкого, а при одномоментном пересечении и грудино-ключично-сосцевидной мышцы - к ограничению подвижности в шейном отделе позвоночника.

Позднее доступ к I сегменту позвоночной артерии и общей сонной артерии, для наложения позвоночно-общесонного анастомоза, был усовершенствован. Было предложено не пересекать грудино-ключично-сосцевидную мышцу, а разводить оба ее брюшка в стороны с отведением внутренней яремной вены и вагуса латерально. Нижняя щитовидная артерия пересекалась при нахождении в зоне оперативного доступа. Симпатический ствол, располагающийся позади общей сонной артерии и представленный "цепочкой" ганглиев, является ориентиром позвоночной артерии. Выделение позвоночной артерии необходимо производить с особой деликатностью, дабы не повредить симпатического ствола, что может привести к формированию синдрома Горнера в послеоперационном периоде. Позвоночная артерия мобилизуется проксимально до устья - отхождения от подключичной артерии, и дистально - до места, где сухожилие длинной мышцы шеи "перекидывается" через нее, еще до вхождения позвоночной артерии в отверстие поперечного отростка С6-позвонка. В случае "перекрытия" поперечного отростка С-6 позвонка сухожилием длинной мышцы шеи его пересечение позволяет выполнить дополнительную мобилизацию I сегмента позвоночной артерии. При реконструкциях проксимального сегмента позвоночной артерии с имплантацией его во II сегмент подключичной артерии или ветви щито-шейного ствола авторы все же частично пересекают грудино-ключично-сосцевидную и полностью переднюю лестничную мышцы для лучшей визуализации подключичной артерии [Berguer R., Kieffer E. (1992) Repair of the Vertebral Artery. In: Surgery of the Arteries to the Head. - P.138-143. Springer-Verlag, New York].

Недостатком этого доступа является невозможность адекватной мобилизации II сегмента подключичной артерии и проведения манипуляций с ним, в связи с формированием "узкого" канала и "мешающей" располагающейся латерально внутренней яремной веной, и его травматичность при имплантации позвоночной артерии во II сегмент подключичной артерии или ветви щито-шейного ствола.

Наиболее близким к предлагаемому является доступ, названный передне-латеральным. Разрез кожи и подкожной мышцы шеи осуществляется по нижне-медиальному краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы на протяжении 6 см, при необходимости он продлевается латерально вдоль верхнего края ключицы, т.е. "Г"-образно. "Подход" осуществляется между грудино-ключично-сосцевидной мышцей латерально и внутренней яремной веной медиально. Предлестничная клетчатка отводится вверх и кнаружи. Пересекаются лопаточно-подъязычная мышца, нижняя щитовидная артерия, грудной лимфатический проток слева и добавочные лимфатические протоки справа для предотвращения лимфореи в послеоперационном периоде. Передняя лестничная мышца с диафрагмальным нервом отводятся латерально. Позвоночная вена перевязывается и пересекается. Осуществив вышеперечисленное, визуализируется I сегмент позвоночной артерии, ее устье, а также I и II сегменты подключичной артерии. Для мобилизации дистального отдела I сегмента позвоночной артерии, до ее вхождения в канал поперечного отростка С6-позвонка, необходимо рассечь апоневроз длинной мышцы шеи в продольном направлении. Однако, в ряде случаев (˜10%), позвоночная артерия входит в канал поперечных отростков выше С6-позвонка, при этом она располагается на передней ветви поперечного отростка С6-позвонка, а сверху прикрыта длинной мышцей шеи. В таких случаях при пересечении длинной мышцы шеи возможно повреждение позвоночной артерии во время выделения дистального отрезка ее I сегмента. Важно установить уровень вхождения позвоночной артерии в канал поперечных отростков при дооперационном обследовании. Особую осторожность следует соблюдать, чтобы не повредить симпатический ствол и звездчатый ганглий, интимно прилежащие к позвоночной артерии, что может привести к формированию стойкого синдрома Горнера в послеоперационном периоде [Bruneau M., Cornelius J.F., Bernard G. Anterolateral Approach to the VI Segment of the Vertebral Artery. Neurosurgery - 2006 - Vol. 58(4) [Suppl. 2] - P.215-219].

Однако этот доступ не позволяет адекватно мобилизовать II сегмент подключичной артерии и манипулировать с ним, в связи с формированием "узкого" канала и "мешающей" располагающейся латерально грудино-ключично-сосцевидной мышцей, например при выполнении таких операций, как реплантация позвоночной артерии в подключичную артерию или ее ветви, транспозиция подключичной артерии в общую сонную артерию. Кроме того, способ сравнительно травматичен.

Задачей предложенного изобретения является повышение универсальности способа доступа к позвоночной и подключичной артериям при его минимальной травматичности.

Поставленная задача решается способом, заключающимся в том, что разрез кожи с подкожной мышцей шеи производят на 1-2 см выше и параллельно ключице от грудино-ключичного сочленения медиально и на 7-9 см в латеральном направлении, грудинное и ключичное брюшки грудино-ключично-сосцевидной мышцы разводят в стороны с установкой ранорасширителя между ними, внутреннюю яремную вену отводят медиально, предлестничную клетчатку отводят вверх и кнаружи, перевязывают и пересекают грудной лимфатический проток слева и добавочные лимфатические протоки справа, лопаточно-подъязычную мышцу отводят вверх и кнаружи, переднюю лестничную мышцу с диафрагмальным нервом отводят латерально, и затем позвоночную вену перевязывают и пересекают.

Пример 1. Больная Б., 70 лет, при поступлении предъявляла жалобы на постоянное головокружение, шаткость походки, падения при ходьбе. Перенесла ишемический инсульт в вертебрально-базилярном бассейне за 9 месяцев до госпитализации. В неврологическом статусе: мелкоразмашистый горизонтальный нистагм при взгляде влево. Адиадохокинез в левой руке. Пошатывание при ходьбе. В позе Ромберга - покачивание, с тенденцией к падению влево при закрытых глазах. Пальценосовые пробы выполняет с интенцией и промахиванием левой рукой. При МРТ-головного мозга: в задне-нижних отделах левого полушария мозжечка участок глиозно-кистозной перестройки мозговой ткани 15×18 мм. На ангиограммах - выраженный стеноз (до 80%) устья левой позвоночной артерии, петлеобразование ее I сегмента. Принято решение об операции - резекции петли I сегмента левой позвоночной артерии с ее редрессацией, наложении позвоночно-подключичного анастомоза. Доступ к артерии осуществляли путем разреза кожи с подкожной мышцей шеи на 2 см выше и параллельно ключице от грудино-ключичного сочленения медиально и на 7 см в латеральном направлении. Грудинное и ключичное брюшки грудино-ключично-сосцевидной мышцы разводили в стороны с установкой ранорасширителя между ними. Внутреннюю яремную вену отводили медиально, предлестничную клетчатку отводили вверх и кнаружи. Для предотвращения лимфореи в послеоперационном периоде перевязывали грудной лимфатический проток. Лопаточно-подъязычную мышцу отводили вверх и кнаружи, переднюю лестничную мышцу с диафрагмальным нервом отводили латерально. Позвоночную вену перевязывали и пересекали. Визуализировали I сегмент позвоночной артерии, ее устье, а также I и II сегменты подключичной артерии. Были рассечены симпатические волокна, окутывавшие позвоночную артерию, "перетяжка" над ней ликвидировна - компрессия артерии устранена, однако сохранялся выраженный перегиб артерии, изменяющий гемодимнамику, что потребовало выполнения резекции петли артерии, наложения позвоночно-подключичного анастомоза.

В раннем послеоперационном периоде отмечено формирование незначительно выраженного левостороннего синдрома Горнера. При контрольном осмотре, через 8 месяцев после операции, выраженность головокружений уменьшилась, походка стала устойчивой, падения не повторялись, отмечен регресс синдрома Горнера слева. При дуплексном сканировании магистральных артерий головы: диаметр левой позвоночной артерии 0,43 см, ход ее прямолинейный, линейная скорость кровотока - 25 см/с.

Пример 2. Пациент Р., 58 лет, при поступлении предъявлял жалобы на приступы головокружений, шаткость походки. В неврологическом статусе: установочный нистагм при взгляде в стороны. В позе Ромберга - пошатывание без четкой латерализации. Пальценосовые пробы выполняет с интенцией обеими руками. Местно: пульсация на лучевых артериях D>S, градиент систолического артериального давления на руках D>S=50 мм рт.ст. При ангиографическом исследовании - окклюзия I сегмента левой подключичной артерии с постоянным синдромом подключично-позвоночного обкрадывания слева. Принято решение об операции - резекции левой подключичной артерии, наложении подключично-сонного анастомоза. Доступ к артерии осуществляли путем разреза кожи с подкожной мышцей шеи на 1,0 см выше и параллельно ключице от грудино-ключичного сочленения медиально и на 9 см латерально. Грудинное и ключичное брюшки грудино-ключично-сосцевидной мышцы разводили в стороны с установкой ранорасширителя между ними. Внутреннюю яремную вену отводили медиально, предлестничную клетчатку отводили вверх и кнаружи. Перевязывали грудной лимфатический проток. Лопаточно-подъязычную мышцу отводили вверх и кнаружи, переднюю лестничную мышцу с диафрагмальным нервом отводили латерально. Позвоночную вену перевязывали и пересекали. Визуализировали I сегмент позвоночной артерии, ее устье, а также I и II сегменты подключичной артерии. Установлено, что пульсация II сегмента подключичной артерии резко ослаблена. В сложившейся ситуации решено выполнить транспозицию подключичной в общую сонную артерию, с проведением подключичной артерии под внутренней яремной веной.

Послеоперационный период протекал гладко, градиент артериального давления на руках уменьшился до 10 мм рт.ст. (D>S). При повторной госпитализации, через 14 месяцев после операции, отмечен регресс проявлений вертебрально-базилярной недостаточности. При дуплексном сканировании: поключично-общесонное соустье слева проходимо, кровоток по левой позвоночной артерии антеградного характера.

Заявляемый способ доступа был использован у 74 больных в ФГУ "3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А.Вишневского Минобороны России".

Из них: 11-ти была выполнена транспозиция подключичной в общую сонную артерию по поводу синдрома подключично-позвоночного обкрадывания, обусловленного критическим стенозом или окклюзией I сегмента подключичной артерии; 1-му выполнено сонно-подключичное протезирование в связи с окклюзией подключичной артерии во II сегменте; 40 пациентам выполнена резекция I сегмента позвоночной артерии с ее редрессацией и/или эндартерэктомия из устья позвоночной артерии с позвоночно-подключичным анастомозированием по поводу гемодинамически значимого петлеобразования I сегмента позвоночной артерии и/или стенозирования устья позвоночной артерии; 3-м больным осуществлена реплантация резецированной позвоночной артерии в: общую сонную артерию - в 2-х случаях, щито-шейный ствол - в 1; 18-ти пациентам выполнена периартериальная десимпатизация с устранением экстравазальной компрессии I сегмента позвоночной артерии, обусловленной ганглием и/или ветвями симпатического ствола, интимно прилежащих к позвоночной артерии; и в 1-м случае резецировано добавочное шейное С7-ребро, вызывавшее экстравазальную компрессию позвоночной и подключичной артерий в I сегменте. В ближайшем послеоперационном периоде не было зарегистрировано ни одного случая паралича диафрагмы, обусловленного повреждением диафрагмального нерва. Отдаленные результаты (от 2 до 44 мес.наблюдений) подтверждают отсутствие нарушений движений в шейном отделе позвоночника.

Таким образом, предложенный способ доступа к подключичной и позвоночной артериям универсален, так как позволяет адекватно мобилизовать как позвоночную, так и подключичную артерии с возможностью выполнения реконструктивных вмешательств на них и является малотравматичным.