СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии, и может быть использовано для лечения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Для этого обрабатывают воспалительный очаг 0,05-0,1% водным раствором полигексаметиленгуанидина гидрохлорида. Способ обеспечивает эффективное лечение за счет использования нового антисептического средства при отсутствии нежелательных резорбтивных и местных реакций. 7 табл., 1 ил.

Способ лечения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, включающий обработку воспалительного очага водным раствором антисептика, отличающийся тем, что в качестве водного раствора антисептика используют 0,05-0,1%-ный раствор полигексаметиленгуанидина гидрохлорида.

Изобретение относится к области медицины, а именно к стоматологии, и может быть использовано для лечения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области (ЧЛО).

Лечение воспалительных заболеваний ЧЛО заключается в хирургической санации гнойного очага, обработке его антисептическими растворами, комплексной медикаментозной терапии с применением антибактериальных средств (антибиотики, сульфаниламиды и др.), многие из которых не обладают достаточно широким спектром действия (Кравченко В.В., Лещенко И.Г. Диагностика и лечения гнойной стоматологической инфекции // Самара: ГП Перспектива. 2003. - 248 стр.; Ушаков Р.В., Царев В.Н. Комплексный подход к антимикробной терапии в лечении одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области // Российский стоматологический журнал. 2003. - №6. - С.40-44). Лечение данных заболеваний не всегда эффективно в связи со снижением чувствительности микрофлоры к антимикробным препаратам, аллергизацией, нарушениями иммунитета и наличием у населения хронических заболеваний, отягощающих течение воспалительного процесса.

Кроме того, связь органов ЧЛО с ЛОР-органами, глазницей, черепом может привести к развитию медиастинита, флегмоны шеи и орбиты, тромбоза пещеристого синуса и др., а в случае их неадекватной терапии - к тяжелым гнойно-септическим осложнениям с летальным исходом.

В практике хирургической стоматологии для промывания гнойно-воспалительных очагов после хирургической обработки применяют антисептические препараты различных групп, а также растворы антибиотиков как в чистом виде, так и в виде комплексных препаратов (смотри таблицу 1).

Данные препараты должны отвечать определенным критериям: обладать высокой антибактериальной активностью, не должны вызывать раздражение и повреждение тканей, резорбтивное действие в виде аллергических, токсических и др. реакций, не препятствовать росту грануляций и формированию эпителия.

Наиболее близким по совокупности признаков и антибактериальной активности к предлагаемому способу применения является способ антисептической обработки гнойно-воспалительных очагов челюстно-лицевой области 0,05% водным раствором хлоргексидина биглюконата (Минкин Л.И., Евглевская Ю.И. Применение хлоргексидин-содержащих препаратов для лечения заболеваний пародонта (литературный обзор) // Парондотология. 1997. - №4 - С.29-33).

Хлоргексидина биглюконат имеет следующую структурную формулу:

Хлоргексидина биглюконат является антисептическим и дезинфицирующим средством. Код АТХ D 08 АС 02.

Хлоргексидина биглюконат (синонимы гибитан, гексикон, гибиспарт, пливасепт, фервекс) разработан в конце 40-х г (впервые появился в продаже в Великобритании в 1953 г.) и относится к катионоактивным бисбигуанидам. Препарат является одним из самых хорошо изученных и широко применяемых в стоматологической практике антисептиков. Проявляет бактерицидную активность в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных аэробных и анаэробных бактерий, трепонем, гонококков, трихомонад. Наряду с этим хлоргексидина биглюконат обладает слабой фунгицидной активностью и не действует на кислостойкие формы бактерий.

Хлоргексидина биглюконат имеет недостатки: повышение токсичности при увеличении концентрации, быстрое снижение антибактериальной активности, а также неприятный вкус и способность окрашивать зубы и язык, что ограничивает его применение в стоматологической практике (Ушаков Р.В., Царев В.Н. Проблема выбора антисептиков в стоматологии // Стоматология для всех. 1998. - С.50-51).

Задачей изобретения является повышение эффективности лечения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области через усиление антибактериальной эффективности антисептической обработки воспалительного очага при отсутствии нежелательных резорбтивных и местных реакций.

Для решения поставленной задачи в способе лечения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, включающем обработку тканей воспалительного очага водным раствором антисептика, в качестве водного раствора антисептика используют 0,05-0,1% раствор полигексаметиленгуанидина гидрохлорида (БИОПАГА).

Сущность изобретения поясняется следующим образом. Полимерные дезинфицирующие препараты семейства полигексаметиленгуанидинов (ПГМГ) способны одновременно воздействовать на грибковую и бактериальную, аэробную и анаэробную микрофлору. Полимерная природа препаратов позволяет образовывать на поверхности биоцидную пленку, сохраняющую антимикробное действие до 1,5 лет (по сравнению с несколькими часами при использовании обычных дезинфектантов). ПГМГ экологически безопасны, не летучи, без запаха, не агрессивны по отношению к различным материалам, устойчивы к высоким температурам (до +200°С), не содержат окислителей хлора, ртути, альдегидов и фенолов. В силу своих характеристик данные препараты нашли применение в быту, пищевой промышленности, для дезинфекции помещений и изделий медицинского назначения перед их утилизацией и т.п.

Одним из представителей ПГМГ является полигексаметиленгуанидина гидрохлорид, выпускаемый Институтом эколого-технологических проблем (ИЭТП) в виде 20% водного раствора согласно ТУ 9392-009-41547288-2000 под торговой маркой БИОПАГ. По данным экспериментальных исследований препарат обладает низкой токсичностью и относится к III классу умеренно опасных веществ при введении в желудок и к IV классу малоопасных веществ при нанесении на кожу, не вызывает аллергических реакций, не раздражает слизистые оболочки, не накапливается в организме. Обладает широким спектром биоцидной активности: антимикробной, вируцилидной, фунгицидной. Эффективно воздействует на грамположительную и грамотрицательную микрофлору. Как и другие представители полигексаметилегуанидинов, БИОПАГ благодаря полимерной природе обладает пролонгированным дезинфицирующим эффектом.

Полигексаметиленгуанидина гидрохлорида (БИОПАГ) имеет следующую структурную формулу:

n=30-50

В клинической практике БИОПАГ в качестве антисептика до настоящего времени не применялся, неизвестна его антибактериальная эффективность при воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области.

В случае применения раствора ПГМГ гидрохлорида менее 0,05% не будет наблюдаться достаточного антисептического действия. Если же раствор будет превышать более 0,1%, то это приведет к неоправданно высокому расходу антисептика.

Для оценки преимущества БИОПАГА по сравнению с хлоргексидина биглюконатом нами проведены рандомизированные контролируемые испытания клинического применения данных препаратов в качестве антисептиков для лечения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.

Исследования проводили в 2 этапа.

В связи с тем что БИОПАГ в качестве антисептика применялся в клинической практике впервые, существовала предварительная необходимость определить оптимальную для этих целей концентрацию препарата (1 этап). Для этой цели культивировали и идентифицировали микрофлору из содержимого гнойно-воспалительных очагов 42 пациентов с различными воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области (смотри таблицу 2), произвольно встречающимися в условиях неспециализированной стоматологической клиники. Забор материала и его транспортировку в микробиологическую лабораторию производили по установленным стандартам до начала проведения антибактериальной терапии выявленного заболевания.

В микробиологической лаборатории проводили десятикратное разведение проб и их посев на жидкие и плотные питательные среды для культивирования строго анаэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов: питательную среду для контроля стерильности, Schaedler anaerobe agar (Oxoid, England) с 5% крови, среду Висмут Блер, Hektoen enteric agar, среду Хэнеля (Haenel agar), маннитол-солевой агар, а также среды Чапека и Сабуро. Культивирование микроорганизмов производили в термостате и микроанаэростате с газовой смесью из 95% азота и 5% углекислого газа. После подсчета колоний выросших микроорганизмов производили их изоляцию на скошенный агар для дальнейших исследований. Выделенные культуры идентифицировали по соответствующим методикам с использованием систем API-20 E, API-20 Staph, API-20 А, а также автоматизированной системы для идентификации микроорганизмов Vitek (BioMerieux, Франция).

Выявленные клинические штаммы микроорганизмов протестировали различными концентрациями БИОПАГА и хлоргексидина биглюконата для определения минимально подавляющих концентраций (МПК) с использованием метода серийных разведении в жидких средах (питательная среда для контроля стерильности и трипказо-соевый бульон (TSB) (BioMerieux, Франция), жидкая среда Чапека). Для объективности результатов исследований повторяли 2-4 раза.

В результате исследований клинического материала выделили 17 родов бактерий, один вид дрожжеподобного гриба и один вид плесневого гриба. Среди них следующие микроорганизмы: Peptococcus spp. (Peptococcus niger; Peptococcus asaccharolyticus); Peptostreptococcus spp. (Peptostreptococcus anaerobius); Streptococcus spp. (Streptococcus pyogenes; Streptococcus intermedius); Staphilococcus spp (Staphilococcus aureus; Staphilococcus warneri; Staphilococcus hominis; Staphilococcus haemoliticus; Staphilococcus cohnii; Staphilococcus epidermidis; Staphilococcus capitis;); Enterococcus spp. (Enterococcus gallunarum; Enterococcus faecium); Propionbacterium achnes; Fusobacterium necrophorum; Eubacterium spp. (Eubacterium lentum; Eubacterium saburreum); Actinomyces israelii; Bacteroides spp. (Bacteroides distasonis; Bacteroides fragilis; Bacteroides oralis; Bacteroides melaninogenicus); Eikenella corrodens; Veillonella parvula; Klebssiella oxytoca; Edvardsiella tarda; Escherichia coli; Proteus morganii; Aspergillus niger; Candida albicans. Всего в 45 заборах обнаружили 138 культур микроорганизмов в виде монокультуры или чаще в виде различных ассоциаций микроорганизмов. В 10 заборах (22,2%) культура была представлена 1 видом, в 8 (17,8%) - 2 видами, в 13 - 3 видами (28,9%), в 9 - 4 видами (20,0%), в 5 - 5 видами (11,1%) и в 1 случае (2,2%) культура была представлена 6 различными видами микроорганизмов. Чаще всего высевались анаэробные микроорганизмы: в 60% случаев различные штаммы Peptococcus; в 56% случаев - Bacteroides; в 38% случаев различные штаммы Peptostreptococcus; в 24% - разновидности Streptococcus. Veillonella parvula встречалась в 22% случаях, остальные - реже.

Сравнительный анализ полученных значений МПК БИОПАГА и хлоргексидина биглюконата, проведенный с помощью классического метода робастной оценки Хьюбера, показал, что БИОПАГ проявлял антибактериальную активность при меньших концентрациях, чем хлоргексидина биглюконат (р<0,001) (смотри таблицу 3).

Фунгицидная активность БИОПАГА также была выше по сравнению с хлоргексидина биглюконатом. Так, на Aspergillus niger и Candida albicans эффективно воздействии соответственно 0,005% (0,05 мг/мл) и 0, 002% (0,02 мг/мл) растворы БИОПАГА и лишь 0,02% (0,2 мг/мл) и 0,01% (0,1 мг/мл) растворы хлоргексидина биглюконата.

Пример 1. Больная X, 38 лет, обратилась в поликлинику челюстно-лицевого госпиталя с жалобами на периодические болевые ощущения в области верхней челюсти слева, заложенность носового дыхания и слизисто-гнойные выделения из носа. В анамнезе неоднократное лечение отоларингологом без ощутимого результата. На обзорной рентгенограмме придаточных пазух носа наблюдалось негомогенное средней интенсивности затемнение левого верхнечелюстного синуса, в верхнем отделе - тень повышенной плотности неправильной формы. Каналы 24 зуба запломбированы некачественно, имелись очаги разрежения кости в области верхушек.

На основании клинических и рентгенологических данных установили диагноз: левосторонний хронический одонтогенный верхнечелюстной синусит, возможно аспергиллез. Хронический периодонтит 24 и 26 зубов.

28.09.04 после соответствующей подготовки в челюстно-лицевом стационаре провели радикальную гайморотомию. При этом удалили полипозноизмененную слизистую оболочку верхнечелюстного синуса, крупные полипы, пломбировочный материал и два конгломерата грязно-зеленого цвета. Операционный материал отправили на патогистологическое и микробиологическое исследование. Патогистологическое заключение: гипертрофический гайморит с обострением. По данным микробиологического исследования в содержимом синуса выявлен Aspergillus niger в большом количестве. Тестирование колонии различными концентрациями БИОПАГА и хлоргексидина выявило фунгицидный эффект при воздействии 0,005% (0,05 мг/мл) и 0,02% (0,2 мг/мл) растворами данных препаратов соответственно.

Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка выписана из стационара через 7 дней после операции под амбулаторное наблюдение. Исходя из результатов микробиологического исследования в поликлинике верхнечелюстной синус промывали раствором БИОПАГА, другое лечение не проводили. После проведенного хирургического и антисептического лечения имевшиеся ранее жалобы отсутствовали, прекратились выделения из носа, восстановилось в полном объеме носовое дыхание, что свидетельствовало о выздоровлении пациентки. Срок динамического наблюдения составил больше 1 года.

Выбор оптимальной для клинического использования концентрации БИОПАГА осуществили на основании подсчета количества значений МПК, оказавших бактерицидный эффект на большинство выявленных у пациентов штаммов микроорганизмов (смотри таблицы 4; 5). Обнаружили, что БИОПАГ в концентрации 0.500 мг/мл (0.05% раствор) оказывал бактерицидный эффект в 82% случаев, т.е. на большинство микроорганизмов, а 0.1% раствор БИОПАГА воздействовал на микрофлору практически со 100% эффективностью.

Следовательно, БИОПАГ в концентрации 0,500-0,100 мг/мл (0.05-0,1% раствор) обладает более выраженными антибактериальными и фунгицидными биглюконата и может применяться в клинической практике в указанных концентрациях в качестве антисептика для лечения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.

Клиническая эффективность и безопасность 0,05% раствора БИОПАГА была изучена при лечении 14 пациентов с хроническим одонтогенным (перфоративным) верхнечелюстным синуситом (2 этап) посредством промывания верхнечелюстного синуса. Контрольную группу составили 6 пациентов с хроническим одонтогенным (перфоративным) верхнечелюстным синуситом, лечение которых провели с помощью 0,05% раствора хлоргексидина биглюконата (смотри таблицу 6). Анатомо-топографические особенности перфоративного гайморита позволили применить у всех пациентов унифицированную методику забора материала для микробиологических исследований. Для изучения антибактериального эффекта антисептиков в динамике забор материала у пациентов осуществляли четыре раза. 1 забор проводили до начала обработки верхнечелюстного синуса антисептиком с целью установления исходного уровня обсемененности, остальные 3 забора - через 60 мин, 3 дня и 7 дней после начала терапии. Забор и транспортировку материала в микробиологическую лабораторию осуществляли согласно стандартам с использованием "двойного слепого метода", согласно которому микробиолог и пациент не знали название применяемого антисептика.

Посев материала провели на специальные питательные среды с целью определения общего микробного числа микроорганизмов, а также количественного уровня потенциально патогенных микроорганизмов в общей культуре. Принадлежность культур к потенциально патогенным микроорганизмам определяли по активности ДНКазы и РНКазы в виде зон просветления вокруг колоний от 2 мм и более (Jeffries CD., Holtman D.F., Guse D. / Rapid method for determining the activiti of microorganisms on nucleic acids /. J.Bacteriology, 1957, v.73, №4, p.50-591).

После применения 0.05% раствора БИОПАГА уменьшение количества КОЕ/мл по сравнению с исходным уровнем выявили в материале 2 забора у 57.14% пациентов; 3 забора у 64.29% пациентов и в 46.15% случаев в материале 4 забора. В контрольной группе результаты соответственно составили: 83.33%; 100.00% и 75.00% (смотри таблицу 7). Статистически достоверное различие (р<0.02) между антисептиками обнаружено лишь при сравнении результатов 3 забора.

При анализе воздействия антисептиков на потенциально патогенную микрофлору синуса обнаружили противоположную тенденцию. Так, под действием 0.05% БИОПАГА уменьшение доли патогенной микрофлоры в общей культуре по сравнению с исходным уровнем произошло в материале 2 забора у 50.00% пациентов; в материале 3 забора у 35.71% пациентов и в 53.85% случаев в материале 4 забора. После применения хлоргексидина биглюконата результаты соответственно составили: 33.33%; 20.00% и 25.00% (Таб.7). По мере увеличения сроков лечения тенденция: "хлоргексидин сильнее воздействует на общий состав микрофлоры, БИОПАГ - на ее патогенную составляющую" получила статистическое подтверждение (р<0.01). Так, под влиянием 0.05% раствора БИОПАГА в общей культуре 4 забора у 46.15% пациентов произошло уменьшение доли патогенной микрофлоры по сравнению с показателями 3 забора. В контрольной группе положительный эффект не наблюдали (смотри таблицу 7; чертеж).

Вне зависимости от применявшегося антисептика все пациенты отмечали уменьшение или исчезновение выделений из верхнечелюстного синуса и улучшение носового дыхания, уменьшение или исчезновение болевых ощущений в области верхнечелюстного синуса. БИОПАГ не обладал отрицательными вкусовыми качествами, тогда как применение хлоргексидина биглюконата у всех пациентов сопровождалось неприятным привкусом.

Применение БИОПАГА не приводило к ухудшению общего состояния пациентов, не вызывало раздражения слизистой оболочки полости рта и зева и аллергических реакций, что свидетельствовало об отсутствии у данного препарат побочных и токсических эффектов.