[1]Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и ортопедии, и может использоваться для лечения больных с глубокой перипротезной инфекцией тазобедренного сустава при неопороспособной вертлужной впадине.
[2]Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава является одним из самых эффективных методов лечения различных патологических состояний тазобедренного сустава, направленное, прежде всего, на улучшение качества жизни больного. Количество таких операций растет с каждым годом. Одним из самых грозных и неприятных осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава является глубокая перипротезная инфекция, частота которой составляет от 1 до 3% [ParviziJ, AdeliB, ZmistowskiB, RestrepoC,GreenwaldAS. Management of Periprosthetic Joint Infection: The Current Knowledge // J Bone Joint Surg Am. - 2012 - №94 - pp. e104(1-9)].
[3]Возбудители перипротезной инфекции, как правило, формируют биопленки, связанные с поверхностью импланта. В составе биопленок микробы становятся устойчивыми к действию антибиотиков и иммунных механизмов пациента [Винклер Т., Трампуш А., Ренц Н., Перка К., Божкова С.А. Классификация и алгоритм диагностики и лечения перипротезной инфекции тазобедренного сустава // Травматология и ортопедия России - 2016 - 1 - с. 33-45].
[4]Как только биопленка сформировалась, единственной возможностью вылечить инфекцию является удаление всех компонентов эндопротеза с радикальной санацией инфицированного очага. Для выполнения данных оперативных вмешательств требуется специальное оборудование, высокая квалификация ортопеда и длительное нахождение пациента в специализированном хирургическом стационаре, что значительно увеличивает затраты на его лечение.
[5]Недооценивание риска катастрофических последствий инфекционного процесса больными и докторами, приводит к выполнению паллиативных операций по «иссечению свища», дебридмента в поздние сроки, не приводящих к санации очага, а к его прогрессированию, возрастающей антибиотикорезистентности микроорганизма, ухудшению состояния пациента и инвалидизации.
[6]Одни авторы предлагают выполнять ревизионное эндопротезирование в один этап: удалять эндопротез, санировать инфицированный очаг и сразу устанавливать ревизионный имплант. Данная методика требует ряда особых условий, таких как: отсутствие метициллинрезистентных стафилококков, хорошее состояние мягких тканей и отсутствие свищей. Даже при соблюдении этих условий, применение одноэтапного ревизионного эндопротезирования в условиях глубокой перипротезной инфекции тазобедренного сустава остается открытым [Мурылев В.Ю., Холодаев М.Ю., Рукин Я.А., Лычагин А.В., Карпов В.В., Римашевский Д.В., Елизаров П.М. Применение спейсеров для лечения глубокой перипротезной инфекции тазобедренного и коленного суставов // Вестник травматологии и ортопедии - 2013 - 3 - c. 18-24].
[7]«Золотым стандартом» лечения глубокой перипротезной инфекции остается двухэтапное ревизионное эндопротезирование. Первый этап: удаление эндопротеза с санацией перипротезной зоны и установкой спейсера, второй этап при условии купирования инфекции, от 3 месяцев до 1 года - ревизионное эндопротезирование. Задача спейсера на период его функционирования - поддержание концентрации антибиотика в области тазобедренного сустава, заполнение объема после удаления эндопротеза, соответственно профилактика избыточного образования рубцов и формирования гематом. Функционально выгоднее устанавливать артикулирующие спейсеры, при которых сохраняется опороспособность нижней конечности и возможно осуществление движений в тазобедренном суставе. Однако, при разрушениях вертлужной впадины, когда имеется дефицит тела подвздошной кости (дефекты вертлужной впадины по классификации Paprosky IIC, IIIA и IIIB), вертлужная часть спейсера будет вывихиваться и мигрировать проксимально, в результате чего конечность становится неопороспособной.
[8]Существует несколько вариантов артикулирующих спейсеров для лечения глубокой перипротезной инфекции тазобедренного сустава.
[9]Известны предварительно изготовленные однополюсные спейсеры тазобедренного сустава компании Tecres Шталия)[http://www.tecres.it]. Такой спейсер выполнен из костного цемента с антибиотиком, армирован металлическим стержнем, устанавливается в канал бедренной кости и вправляется в вертлужную впадину. Внутриканальная часть спейсера может иметь разную длину, а головка спейсера разный диаметр, что позволяет подобрать его под индивидуальную анатомию пациента.
[10]Известен спейсер тазобедренного сустава [Патент на полезную модель №123662, опубликовано 10.01.2013]. Данный спейсер выполнен из костного цемента с антибиотиком и содержит три элемента. Первый элемент выполнен в виде шара, второй - в виде «седловидной» ножки бедренного компонента, третий элемент, расположенный между первыми двумя, имеет форму полусферической шайбы.
[11]Основным недостатком этих спейсеров является то, что они не будут удерживаться в неопороспособной вертлужной впадине и мигрировать проксимально, что будет приводить к укорочению нижней конечности и плохому функциональному результату.
[12]Известен вертлужный компонент спейсера тазобедренного сустава [Патент на полезную модель №145498, опубликовано 20.09.2014]. Компонент представляет собой полусферическую чашку из костного цемента с добавлением в него антимикробных химиопрепаратов, выполненную с возможностью обеспечения вращения головки эндопротеза в ее внутренней полости. На внешней поверхности чашки выполнены равноудаленные друг от друга кольцевые выступы, расположенные под углом к горизонтальной оси чашки. На внешней поверхности чашки у торца имеется козырек с плавно сужающейся от центральной части к его бокам шириной.
[13]Однако выступы и козырек данного компонента предотвращают медиальную миграцию, но не проксимальную и при значительных дефицитах вертлужной впадины он также будет мигрировать.
[14]Известен способ эндопротезирования вертлужной впадины, включающий удаление инородных тел, рубцовых и некротизированных тканей из вертлужной впадины при ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава, формирование ложа для чашки эндопротеза, введение в полость вертлужной впадины винтов и цемента для исправления костных дефектов[Патент на изобретение №2290121, опубликовано 10.07.2006].
[15]Однако данный способ не может применяться для создания спейсера, поскольку с помощью костного цемента фиксируется вертлужный компонент эндопротеза и его будет сложно удалить во время второго этапа ревизионного эндопротезирования. Кроме того, при данном способе не используется костный цемент с антибиотиком, что также не подходит для использования в качестве спейсера.
[16]Проблемой, решаемой изобретением, является способ изготовления спейсера тазобедренного сустава при неопороспособной вертлужной впадине.
[17]Технический результат состоит в обеспечении стабильной фиксации эффективного артикулирующего спейсера с антибиотиком в неопороспособной вертлужной впадине с возможностью последующего легкого его удаления.
[18]Поставленная проблема решается способом изготовления спейсера тазобедренного сустава при неопороспособной вертлужной впадине, заключающимся в том, что удаляют компоненты эндопротеза тазобедренного сустава с иссечением нежизнеспособных тканей и свищей, санируют ложе эндопротеза, после чего проксимальную часть простерилизованного бедренного компонента эндопротеза с головкой обрабатывают костным цементом с антибиотиком на протяжении 2-3 см, устанавливают в канал бедренной кости с углом антеверсии 10-15 градусов и расстоянием от центра головки до малого вертела, равным аналогичному на противоположной стороне, при этом в зоне дефекта тела подвздошной кости с помощью сверла диаметром 3-3,5 мм формируют два отверстия с прохождением второго кортикального слоя подвздошной кости, определяют их глубину, вводят спонгиозные винты с резьбой диаметром 6-6,5 мм таким образом, чтобы они выступали над поверхностью кости на 20-25 мм, в вертлужную впадину укладывают вязкую массу костного цемента с антибиотиком так, чтобы он полностью заполнил вертлужную впадину со всеми дефектами и выступающие части винтов, в цементную массу вправляют бедренную часть спейсера не более, чем на глубину головки, после полимеризации цемента выполняют дренирование и ушивание раны.
[19]Способ реализуют следующим образом. С иссечением старого послеоперационного рубца осуществляют доступ к эндопротезу тазобедренного сустава. Нежизнеспособные ткани и свищи иссекают. Производят вывих эндопротеза. Выполняют удаление компонентов эндопротеза вместе с костным цементом и инородными телами. Осуществляют тщательную санацию ложа эндопротеза и окружающих тканей с промыванием струей физиологического раствора и антисептиками. В зоне дефекта тела подвздошной кости с помощью сверла диаметром 3-3,5 мм формируют два - три отверстия с прохождением второго кортикального слоя подвздошной кости. С помощью измерителя определяют глубину полученного отверстия. Длину вводимого винта определяют как длину просверленного отверстия плюс 20-25 мм. Далее в отверстия в пределах их глубины вводят спонгиозные винты с резьбой диаметром 6-6,5 мм, таким образом, чтобы 20-25 мм от длины винта выступали над поверхностью кости, а диаметр винта был на 2,5-3 мм больше, чем диаметр отверстия, что обеспечивает прочную фиксацию в кости.
[20]Для изготовления бедренной части спейсера применяют простерилизованный бедренный компонент эндопротеза с головкой (моноблочный или модульный). Костным цементом с антибиотиком обрабатывают проксимальную часть компонента на протяжении 2-3 см и устанавливают в канал бедренной кости с углом антеверсии 10-15 градусов и расстоянием от центра головки до малого вертела, равным аналогичному на противоположной стороне.
[21]В вертлужную впадину укладывают вязкую массу костного цемента (80-120 г) так, чтобы он полностью заполнил вертлужную впадину со всеми дефектами и выступающие части винтов. Импакция цемента в кость не осуществляется. В цементную массу вправляют бедренную часть спейсера, не более, чем на глубину головки.
[22]После полимеризации цемента выполняют дренирование и ушивание раны. Вид спейсера представлен на фиг. 1, где 1 - бедренный компонент, 2 -костный цемент, 3 - спонгиозные винты.
[23]С использованием предложенной методики сохраняется возможность движений головки бедренной части спейсера в вертлужной впадине. Винты, прочно фиксированные в кости, армируют цементную массу и не позволяют ей мигрировать. Отсутствие импакции цемента в кость в вертлужной части и наличие цемента только в проксимальном отделе бедренной части позволяют легко расколоть и удалить спейсер во время второго этапа ревизионной операции.
[25]Пациентка Г. 57 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в области правого тазобедренного сустава, нарушение опороспособности правой нижней конечности, периодически повышение температуры тела.
[26]Из анамнеза: в 2003 году по поводу диспластического коксартроза выполнено тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава. В 2012 году по поводу расшатывания эндопротеза выполнено ревизионное эндопротезирование. Спустя год после операции стали появляться эпизоды повышения температуры тела и боли в правом тазобедренном суставе.
[27]При осмотре: боли при движениях в правом тазобедренном суставе, смешанная контрактура, гиперемия послеоперационного рубца.
[28]На догоспитальном этапе выполнена пункция правого тазобедренного сустава, получен Enterococcus faecium.
[29]На представленных рентгенограммах - нестабильность комопонентов эндопротеза правого тазобедренного сустава.
[30]Учитывая клинико-лабораторные данные установлен диагноз: глубокая перипротезная инфекция правого тазобедренного сустава. Принято решение о двухэтапном ревизионном эндопротезировании правого тазобедренного сустава. Первый этап: удаление компонентов эндопротеза с санацией послеоперационной раны и установкой артикулирующего спейсера.
[31]В марте 2016 года выполнена операция. После иссечения рубца осуществлен доступ к правому тазобедренному суставу. Выделилось около 50 мл мутной серозно-геморрагической жидкости. Взят посев. Выполнено удаление вертлужного и бедренного компонентов эндопротеза. Патологические грануляции и нежизнеспособные ткани удалены, выполнена санация ложа эндопротеза и окружающих тканей промыванием струей физиологического раствора и йодопирроном.
[32]Выявлен дефект тела подвздошной кости с сохранением около 60% поддерживающей кости вертлужной впадины, что соответствует дефициту вертлужной впадины Paprosky IIIA.
[33]В тело подвздошной кости в зону дефекта введено 2 спонгиозных винта, так, чтобы они выступали над костью на длину 2 см. Простерилизованный бедренный компонент эндопротеза тазобедренного сустава обработан костным цементом с антибиотиком в проксимальной части на протяжении 3 см, после чего введен в канал бедренной кости с соблюдением необходимого угла антеверсии и высоты посадки.
[34]80 г костного цемента с антибиотиком уложено в вертлужную впадину и дефект до краев, полностью покрывая выступающие винты. В цементную массу вправлена головка бедренной части спейсера. После полимеризации цемента получен артикулирующий спейсер со стабильной фиксацией его частей. Установлен дренаж, рана ушита наглухо.
[35]Спустя 6 месяцев выполнен второй этап ревизионного эндопротезирования. Вертлужная и бедренные части спейсера удалены без технических трудностей. Имплантирован ревизионный эндопротез.
[36]Способ изготовления спейсера тазобедренного сустава при неопороспособной вертлужной впадине позволяет обеспечить стабильную фиксацию эффективного артикулирующего спейсера с антибиотиком в неопороспособной вертлужной впадине с возможностью последующего легкого его удаления.
